A A A

BÓL W PRAWYM PODŻEBRZU

Prawe podżebrze jest bogato wyposażone w narządy i twory, w obrębie których może powstawać ból; tu należą: wątroba, drogi żółciowe i pęche­rzyk żółciowy; odźwiernik; dwunastnica; głowa trzustki; prawa nerka; układ żyły wrotnej; zagięcie wątrobowe okrężnicy oraz prze­strzeń podrzeponowa. Poza tym ból może promieniować do tej okolicy z wy­rostka robaczkowego, z przydatków, z macicy, klatki piersiowej i jej trzew oraz z kręgosłupa. Z tych powodów ból w okolicy prawego podżebrza sta­nowi często kłopotliwy problem diagnostyczny nie tylko ze względu na liczbę odrębnych jednostek chorobowych, które mogą być jego przyczyną, lecz także w związku ze stale istniejącym niebezpieczeństwem, iż w tym samym czasie zmiany chorobowe mogą dotyczyć więcej niż jednego z wymienionych narządów. Cholecystitis acuta cum cholelithiase (ostre zapalenie pęcherzyka żółcio­wego z kamicą żółciową). Cechy. Nagle pojawia się ostry gwałtowny ból ciągły, który może zmieniać się odnośnie nasilenia w ciągu napadu i który bywa początkowo rozlany lub lokalizuje się w śródbrzuszu. Powszechnie spo­tyka się ostrą kolkę z promieniowaniem bólu do prawej okolicy łopatkowej i barku. Ściśle umiejscowiony ból w prawym podżebrzu pojawia się wtedy, gdy odczyn zapalny rozszerzył się, zajmując okoliczną otrzewną. Zwykle w wywiadzie uprzednio napady kolki żółciowej; mdłości i wymioty, dreszcze, przyspieszenie tętna, podwyższenie ciepłoty ciała (do 37,8°—39,5°C), wyczerpanie, leukocytoza (od 14 000 do 25 000, z przesu­nięciem we wzorze w lewo); objawy podrażnienia otrzewnej (tkliwość i na­pięcie powłok); niewielka żółtaczka; niekiedy pęcherzyk żółciowy wyczuwal­ny przy palpacji; objaw Murphy'ego (wzmożenie bólu przy głębokim oddy­chaniu, jeśli zmieniony zapalnie pęcherzyk żółciowy uderza o badającą rękę); objaw Boasa (przeczulica od tyłu wzdłuż linii przykręgosłupowej u 8 do 10% chorych i od przodu ponad pępkiem); tkliwość przy opukiwaniu; badanie radiologiczne. Cholecystitis chronica cum seu sine cholelithiase (przewlekłe zapalenie pę­cherzyka żółciowego z kamicą żółciową lub bez). Cechy. Ból o zmiennym nasileniu. Pacjent może miewać typowe napady kolki żółciowej, charaktery­zujące się nagłym początkiem przeszywającego bólu w prawej okolicy pod-żebrowej, promieniującego przez tułów ku tyłowi poniżej prawej łopatki i ku dołowi wzdłuż prawego ramienia. Czasem chory odczuwa bóle w śródbrzuszu lub nawet w okolicy dolnej części klatki piersiowej. Ból o charakterze kolki żółciowej jest zwykle tak silny, że chory wije się z bólu. Takie napady trwają zwykle 3 do 12 godzin i ustępują samoistnie. W nieobecności napadów kolki żółciowej okresowo mogą pojawiać się objawy zapalenia pęcherzyka żółcio­wego. Do tych objawów należą powtarzające się napady bólu w prawym gór­nym kwadrancie brzucha, niestrawności i mdłości. Czasem ból nie umiejsca­wia się w ściśle określonej okolicy, względnie występują jakieś inne dolegli­wości brzuszne, skojarzone ze wzdęciem, odbijaniem się i nieznoszeniem po­karmów z tłuszczem. Niekiedy w wywiadzie przebyte napady; w przypadkach kolki okres zwiastunów (ucisk w nadbrzuszu z ulgą po odbijaniu się lub po wymiotach); napady niestrawności; w przypadku kolki czasem żółtaczka (zwykle przejściowa i niewielka, chyba że przewód żółciowy wspólny jest zamknięty); tkliwość pęcherzyka żółciowego; niewielkie dreszcze; gorączka (37,8°—39,5°C) i różnie ciężka zapaść w przypadkach kolki; badanie radio­logiczne z uwidocznieniem pęcherzyka żółciowego (technika Grahama). Cholecystitis acuta sine cholelithiase (ostre zapalenie pęcherzyka żółcio­wego bez kamicy żółciowej). Cechy. W nieobecności kamienia ból występuje nie tak nagle; występują tu dolegliwości stopniowo ulegające przekształceniu w ból, który stopniowo staje się coraz bardziej wyraźny, gdy pojawia się tkli­wość, a pęcherzyk żółciowy powiększa się. Wreszcie obraz staje się niemoż­liwy do odróżnienia od ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z kamicą żółciową (p. wyżej). Colitis mucosa (nieżyt śluzowaty okrężnicy; Colitis adaptativa; colon irrita­bile). Cechy. W prawym górnym kwadrancie może sadowić się ból ciągły lub okresowy. Pleuritis diaphagmatica (zapalenie opłucnej przeponowej). Cechy. Ból umiejscawia się nisko w okolicy przepony, może pozorować ból w ostrych chorobach w zakresie jamy brzusznej i nasila się przy ucisku na okolicę przy­czepu przepony do dziesiątego żebra. Ból często wzmaga się przy kaszlu lub przy głębokim oddychaniu. Niekiedy występuje również ból promieniujący do szyi i barku. Bólowi towarzyszy przeczulica skóry, ale pacjent dobrze znosi głęboki ucisk na okolicę pęcherzyka żółciowego lub wyrostka robacz­kowego. Tor oddechowy piersiowy; oddech płytki; czasem napady duszności łub dławicy; rzadko duże przesięki; znaczne objawy podmiotowe przy błahych przedmiotowych; należy wykluczyć ewentualne zmiany choro­bowe w zakresie jamy brzusznej. Abscessus subphrenicus (ropień podprzeponowy). Cechy. W chorobie tej może występować silny ból i tkliwość okolicy prawego podżebrza. Carcinoma hepatis (primarium seu metastaticum; rak wątroby pierwotny lub przerzutowy). Cechy. Ból lub uczucie dolegliwości w prawej okolicy pod-żebrowej niekiedy się spotyka, ale olbrzymiemu powiększeniu wątroby może on w ogóle nie towarzyszyć. Abscessus hepatis (ropień wątroby; tropikalny lub w ropnicy). Cechy. Wczesny ból w tej chorobie jest zwykle ciągły, nie wpływają na niego ani posiłki, ani ruchy ciała; ból ten rozprzestrzenia się na prawe podżebrze i nad­brzusze. Później — zwykle w wyniku podrażnienia otrzewnej ściennej i zros­tów — ból nasila się bardziej. Ból wykazuje skłonność do sadowienia się w ostro odgraniczonej przestrzeni w prawym górnym kwadrancie brzucha i w nadbrzuszu, często wzmagając się przy głębokim oddychaniu i zmianie ułożenia ciała. Niekiedy w razie podrażnienia przepony najostrzejsze dolegli­wości mogą lokalizować się w okolicy prawo-bocznej, w okolicy prawej dolnej części klatki piersiowej lub prawego barku. W wywiadzie — czerwonka amebowa (wrzód tropikalny) lub obecność ciężkich ogólnych objawów posocznicy (ropień w przebiegu ropnicy); wątroba powiększona, tkliwa; niewielka żółtaczka; gorączka, dresz­cze, poty, ieukocytoza; zidentyfikowanie Entamoeba histolytica w stolcach; test wiązania dopełniacza (amebowy); posiewy krwi; aspiracja (ropa). Appendicitis acuta (ostre zapalenie wyrostka robaczkowego). Cechy. Ból może rozprzestrzeniać się lub umiejscawiać głównie w prawym podżebrzu w przypadkach ułożenia wyrostka robaczkowego za kątnicą bądź w przypad­kach z przemieszczeniem wyrostka robaczkowego. Carcinoma vesicae felleae (rak pęcherzyka żółciowego). Cechy. Występo­wanie dolegliwości w zakresie prawego podżebrza oraz niekiedy napady ostrych bólów kurczowych obok powierzchownej tkliwości. W okresie między napadami stwierdza się ból przy ucisku. Występowanie u osób pod koniec średniego wieku; zwykle postępująca żółtaczka; pęcherzyk żółciowy wyczuwa się przy palpacji; wy­niszczenie; powiększenie wątroby. Cirrhosis hepatis hypertrophica Hanoti (marskość przerostowa wątroby typu Hanota). Cechy. Bóle w okolicy wątroby pojawiają się napadowo; ból może być gwałtowny i kojarzyć się z mdłościami i wymiotami. W innych przypad­kach spotyka się niewielkie, rwące bóle. Występowanie u młodych osób dorosłych, zwykle u kobiet; przewlekłość, postępujące osłabienie i złe samopoczucie; postępująca żół­taczka, wzmagająca się z każdym napadem bólu; wątroba i śledziona znacznie powiększone, o twardych brzegach; w moczu żółć; nie ma stolców gliniastych; nie ma wodobrzusza. Gumma hepatis (kilak wątroby). Cechy. Zwykłym objawem jest ból w pra­wym podżebrzu lub w nadbrzuszu. W wywiadzie — kiła; wątroba duża i tkliwa, powoduje gładkie wypuklenie w nadbrzuszu; niekiedy wyczuwa się przy palpacji śle­dzionę; dodatnie odczyny serologiczne. Mniej częste przyczyny. Ulcus duodeni; obstipatio (ze wzdęciem lub zakli­nowaniem w okolicy zagięcia wątrobowego okrężnicy); perihepatitis; nephro­lithiasis (zwykle ból w bocznej części jamy brzusznej); cirrhosis hepatis peri-portalis; carcinoma hepatis cholangiocellulare; carcinoma flexurae hapaticae coli; pneumonia; embolia arteriae pulmonalis (z wciągnięciem w sprawę opłucnej); pleuritis; angina pectoris; carcinoma ventriculi; carcinoma capitis pancreatis; hepatitis acuta (virosa seu toxica); appendicitis chronica; pyelitis; ren mobile (przełom Dietla); tuberculosis renis; tumor renis; herpes zoster; neuralgia intercostalis; naderwanie ścięgna (u grających w krykieta); tabes dorśalis; enteroptosis; echinococcus hepatis; atrophia hepatis acuta flava; perivasculitis nodosa; distoma hepaticum; tumor medullae spinalis; dyskinesis biliaris; hydrops vesicae felleae; empyema vesicae felleae; cholesterosis vesi­cae felleae; polypus vesicae felleae; colitis ulcerosa; dysenteria; amoebiasis; syndroma Budd-Chiari; pericarditis acuta; pericarditis chronica constrictiva; abscessus subphrenicus; paranephritis abscedens; cirrhosis hepatis biliaris secundaria; spondylitis; pylephlebitis; hemochromatosis; syndroma Curtis--Fitzhughi (rzeżączka u kobiet z bólem w górnym prawym kwadrancie brzu­cha); fistula nephrocolica dextra; icterus idiopathicus (syndroma Dubin-John-soni); syndroma arteriae mesentericae superioris (promieniowanie bólu do prawego górnego kwadranta brzucha); syndroma carcinoides; ruptura disci intervertebralis; carcinoma metastaticum vertebrarum; osteoarthritis spinalis; interpositio colonis hepatodiaphragmatica.