A A A

BÓLE DŁAWICOWE W PRZEBIEGU CHOROBY WIEŃCOWEJ

Ból dławicowy spowodowany jest przejściowym niedotlenieniem serca po­wstałym w wyniku dysproporcji pomiędzy zapotrzebowaniem tlenowym mięśnia sercowego a ilością tlenu dostarczaną przez krążenie wieńcowe. Mięsień serco­wy już w warunkach spoczynkowych wykorzystuje prawie cały tlen dostarczany mu przez krew tętniczą. Krew odpływająca z serca przez żyły wieńcowe zawie­ra tylko ok. 4 vol°/o tlenu, podczas gdy zawartość tlenu we krwi odpływającej z nie pracującego mięśnia szkieletowego sięga 12 vol°/o. Pokrycie zwiększonego zapotrzebowania tlenowego serca podczas wysiłku możliwe jest tylko poprzez odpowiednie zwiększenie przepływu wieńcowego. Możliwości pokrycia zwiększo­nego zapotrzebowania przez lepsze wykorzystanie dostarczanego tlenu są w od­niesieniu do serca bardzo niewielkie. Zdolność zwiększenia przepływu wieńcowego odpowiednio do wzrastającego podczas wysiłku zapotrzebowania tlenowego serca decyduje o wielkości tzw. re­zerwy wieńcowej. Zdolność ta zależy w dużej mierze od stanu tętnic wieńcowych. Choroby powodujące ich zwężenie lub zupełną niedrożność zmniej­szają rezerwę wieńcową. Najczęstszą chorobą prowadzącą do zwężenia i nie­drożności tętnic wieńcowych jest miażdżyca. Choroba ta stanowi podłoże anato­miczne niewydolności wieńcowej u ogromnej większości chorych, zgłaszających się do lekarza z powodu bólów dławicowych. Inne choroby tętnic wieńcowych odgrywają znacznie mniejszą rolę jako przyczyny bólów dławicowych. Poza stanem naczyń wieńcowych na wielkość rezerwy wieńcowej wpływają i inne czynniki. Przerost mięśnia sercowego zmniejsza rezerwę wieńcową, zmie­nia bowiem na niekorzyść stosunek pomiędzy masą mięśnia sercowego i ilością zaopatrujących go naczyń włosowatych — rozrost sieci naczyń włosowatych nie nadąża u tych chorych za przyrostem masy mięśnia. Znaczna niedokrwistość także zmniejsza rezerwę wieńcową, krew uboga w hemoglobinę posiada bowiem mniejszą zdolność wiązania tlenu, zaopatrzenie serca w tlen jest więc przy danej wielkości przepływu wieńcowego gorsze niż u chorego z prawidłowym składem krwi. Niezależnie od tego znaczna niedokrwistość obarcza serce już w spoczynku wzmożoną pracą, konieczną dla utrzymania zwiększonego rzutu minutowego (por. str. 354). Wzrost ciśnienia we wnętrzu lewej komory, spadek ciśnienia w tętnicy głównej, zwężenie ujść tętnic wieńcowych — oto przykłady innych czynników zmniejszających rezerwę wieńcową. W przypadkach, gdy ograniczenie rezerwy wieńcowej nie jest bardzo znaczne, ukrwienie mięśnia sercowego może okazać się wystarczające zarówno w spo­czynku, jak i podczas zwykłej, codziennej aktywności fizycznej. Niedostateczne ukrwienie serca ujawnia się klinicznie u takich chorych tylko w razie znacznego zwiększenia pracy serca — np. podczas długotrwałego napadu częstoskurczu lub podczas bardzo dużych wysiłków fizycznych. Wydatne ograniczenie rezerwy wieńcowej pociąga za sobą niedokrwienie serca już podczas zwykłej aktywności fizycznej. Pojawia się wówczas kliniczny sygnał niedokrwienia — wysiłkowy ból dławicowy. Bezpośrednią przyczyną drażnienia receptorów bólowych w niedokrwionym sercu jest prawdopodobnie nagromadzenie produktów przemiany materii, które przy wydolnym krążeniu wieńcowym zostają szybko usuwane. Podrażnienia bólowe przewodzone są przez włókna sympatyczne do zwojów współczulnych przykręgowych od Thi do Ths. Stamtąd przez gałązki łączące na wysokości od Thi do Th4 pobudzenie dociera do korzonków tylnych rdzenia kręgowego. Dalsza droga bodźców bólowych prowadzi przez szlak rdzeniowo-wzgórzowy do wzgórza i stamtąd do kory mózgowej, gdzie prawdopodobnie kształtowane są doznania bólowe w ostatecznej formie. Sporna pozostaje do dziś rola, jaką w powstawaniu przejściowego niedokrwie­nia serca i związanego z tym bólu dławicowego odgrywa czynny skurcz naczyń wieńcowych. Klinika dostarcza niewielu dowodów na korzyść hipotezy przyjmu­jącej przejściowy skurcz anatomicznie nie zmienionych naczyń wieńcowych za jedną z przyczyn bólu dławicowego. Rola, jaką w powstawaniu bólu dławi­cowego gra skurcz tętnic wieńcowych chorobowo zmienionych, jest także dotąd niezupełnie jasna. Za możliwym udziałem tego mechanizmu wydają się prze­mawiać napady bólów dławicowych wyzwalane na drodze odruchowej, bez związku z wysiłkiem fizycznym. Pod względem klinicznym ból dławicowy opisany został w spo­sób niezmiernie sugestywny już w drugiej połowie XVIII wieku przez Heber-dena, "lekarza angielskiego, który sam cierpiał na chorobę wieńcową. Przyto­czymy w przekładzie jego oryginalny opis, podany w dziele „Commentarii de Morborum Historia et Curatione": „Nad wyraz przykry ból w piersiach chwyta pacjenta dotkniętego tym cierpieniem, gdy ten idzie, zwłaszcza jeśli idzie pod górę, niedługo po jedzeniu. Wydaje się, że ból ten doprowadzi do śmierci, jeśli będzie nasilał się lub trwał dalej. Jednakże w chwili, gdy chory przystaje, dolegliwości znikają. Ból umiejscawia się niekiedy w górnej części mostka, nie­kiedy w części środkowej lub dolnej i często rozchodzi się bardziej ku stronie lewej niż ku prawej. Często też ból promieniuje od piersi do połowy lewego ramienia". Wśród cech rozpoznawczych bólu dławicowego na pierwszy plan wysuwa się jego związek z wysiłkiem fizycznym. Ból występuje podczas wysiłku, zmusza chorego do jego zaprzestania i w spoczynku szybko mija. Czas trwania takiego bólu wynosi zazwyczaj kilka minut, rzadko przekracza kilka­naście minut. Na ogół biorąc istnieje zależność pomiędzy stopniem wysiłku i wy­stąpieniem bólu, zależność ta podlega jednak wahaniom zależnym od szeregu czynników dodatkowych. Tolerancja wysiłku u pacjenta z bólami dławicowymi pogarsza się zwykle w okresie trawienia. Chory, który na czczo może przejść dość daleką drogę bez napadu bólowego — zmuszony jest kilkakrotnie przystawać na tej drodze z powodu bólu, jeśli wyruszy z domu bezpośrednio po posiłku. Jeszcze wyraźniej pogarsza się często tolerancja wysiłku pod wpływem pośpiechu. Trzeba podkreślić, że idzie tu raczej o stan pewnego niepokoju psychicznego (obawa spóźnienia się) niż o znaczne przyśpieszenie tempa mar­szu. Pośpiech związany z obawą spóźnienia się rano do pracy stanowi jedną z typowych sytuacji, w których występują pierwsze bóle dławicowe. Tolerancja wysiłku zależy od pogody. Pogarsza się podczas pogody wietrznej lub bardzo mroźnej, poprawia się w dni pogodne, bezwietrzne. Wyraźny związek bólu dławicowego z wysiłkiem fizycznym najwyraźniej ry­suje się zwykle w początkowym okresie choroby. W miarę postępu choroby związek ten może ulec pewnemu zatarciu na skutek dołączenia się bólów spo­czynkowych, często nocnych (o znaczeniu diagnostycznym tych bólów będzie jeszcze mowa niżej). W większości przypadków możliwe jest jednak wykaza­nie w wywiadzie związku bólów z wysiłkiem fizycznym. W przypadkach z nie­typową lokalizacją bólu związek z wysiłkiem może stanowić jedyną wskazówkę kierującą rozpoznanie na właściwą drogę. Lokalizacja i promieniowanie bólu: w przypadkach typo­wych ból dławicowy umiejscawia się w środkowej części klatki piersiowej, za mostkiem, często także nieco w lewo od mostka. Lokalizacja bólu w lewej poło­wie klatki piersiowej jest zjawiskiem rzadszym. Lokalizacja ta sprawia, że w opowiadaniu chorego ból dławicowy stosunkowo rzadko występuje jako „ból serca" — chorzy ci skarżą się raczej na uczucie bolesnego ucisku w klatce pier­siowej, za mostkiem, w gardle, w przełyku, na uczucie „zatykania" podczas wysiłku (przy pobieżnym zebraniu wywiadu skargi takie nierzadko bywają myl­nie ocenione jako duszność wysiłkowa). Inni skarżą się na uczucie „palenia w przełyku" wiążąc tę dolegliwość z niestrawnością i niekiedy sugerując tę inter­pretację lekarzowi. Chory rozpoczynający opowiadanie od skarg na „bóle w sercu" budzi raczej podejrzenie bólów nerwicowych niż bólów z powodu za­burzeń ukrwienia serca. Ból często promieniuje do lewego barku i do lewej ręki. Rzadsze, lecz diagnostycznie cenniejsze jest promieniowanie do prawego barku oraz do żuchwy — promieniowanie takie na ogół nie występuje w bó­lach nerwicowych, podczas gdy promieniowanie do lewej ręki zdarza się w ner­wicy niemal równie często jak w chorobie wieńcowej. Stosunkowo rzadziej pro­mieniuje ból dławicowy do okolicy nadbrzusza i pleców. Niektóre przypadki mają lokalizację bólów zupełnie nietypową. Jeden z na­szych chorych skarżył się przez parę lat wyłącznie na bóle w lewym stawie łokciowym. Inny chory miał bóle wyłącznie w okolicy międzyłopatkowej. U obu tych chorych przy nietypowej lokalizacji zaznaczony był bardzo wyraźnie typo­wy związek bólu z wysiłkiem fizycznym, opisany wyżej. Stwierdzenie cech elektrokardiograficznych przebytego zawału potwierdziło u obu tych chorych rozpoznanie choroby wieńcowej. Ból związany z przejściowym niedokrwieniem serca zwykle szybko ustę­puje pod wpływem nitrogliceryny. Stwierdzenie dodatniego wpływu nitrogliceryny ma pewną wartość rozpoznawczą, nie należy go jednak przeceniać. Spotykaliśmy chorych z niewątpliwą nerwicą serca, używających systematycznie nitrogliceryny i twierdzących, że lek ten przynosi im wyraźną ulgę (przy wnikliwej analizie okazuje się co prawda, że ulga ta nie występuje natychmiast po przyjęciu leku i że ból zwykle nie ustępuje zupełnie, rticzej tylko łagodnieje). Nieskuteczność nitrogliceryny u chorego z bólami dławicowymi, który dotychczas reagował dobrze na ten lek, bywa zwiastunem postępu choroby i powinna nasuwać podejrzenie zawału zagrażającego lub dokonanego. Nato­miast stała nieskuteczność nitrogliceryny od początku choroby budzi podejrzenie co do słuszności rozpoznania i powinna zachęcić do dokładniejszych badań zmierzających do wykrycia prawdziwej przyczyny powtarzających się bólów. Obok bólów wysiłkowych spotykamy się w dławicy piersiowej z bólami spoczynkowymi. U niektórych chorych bóle spoczynkowe występują niemal od początku choroby obok bólów wysiłkowych. Częściej bóle te dołączają się do bólów wysiłkowych dopiero po pewnym czasie, w miarę postępu choroby. Wszystkie czynniki pogarszające tolerancję wysiłku u chorych z zaburzeniami ukrwienia serca mogą niekiedy prowadzić do bólu i bez współudziału wysiłku fizycznego. Dość częstą przyczyną bólu dławicowego bywa emocja. Szczególnym rodzajem bólów dławicowych są bóle nocne. U niektórych cho­rych ból występuje bezpośrednio po położeniu się do łóżka i mija po przyjęciu pozycji siedzącej (tzw. anginę de decubitus). Innych chorych ból budzi ze snu, zmuszając ich do zażycia nitrogliceryny. Bóle nocne są zazwyczaj dłuższe, prze­ciągają się do pół godziny i dłużej. Są one często zwiastunem zaawansowanych zmian anatomicznych w tętnicach wieńcowych, nierzadko zwiastunem zagraża­jącego zawału. We wczesnych okresach choroby wieńcowej wynik badania przed­miotowego bywa często negatywny. U części chorych badanie przedmio­towe wykrywa odchylenia od normy związane bądź z istniejącymi zaburzeniami ukrwienia serca, bądź ze współistniejącą miażdżycą innych tętnic. Do stosun­kowo częstych objawów należą: mierne powiększenie lewej komory, podmuch skurczowy na koniuszku, zaburzenia miarowości, objawy miażdżycy tętnicy głównej —■ jej rozszerzenie, wydłużenie, szmer skurczowy w II prawym między­żebrzu, obecność zwapnień w ścianie tętnicy głównej, zwiększona rozpiętość ciśnienia tętniczego. U niektórych chorych bólom dławicowym towarzyszą obja­wy sugerujące zarostową miażdżycę tętnic zaopatrujących kończyny dolne, a mianowicie chromanie przestankowe, gorsze ucieplenie skóry stóp, brak tętna w tętnicy grzbietowej stopy, zmniejszenie oscylacji na podudziach. U innych zwracają uwagę raczej objawy wskazujące na miażdżycę tętnic mózgowych — bóle głowy, zaburzenia pamięci, zmiana sylwetki psychicznej, dyskretne ślady neurologiczne przebytych zakrzepów mózgowych. Wydolność krążenia jest zwykle zachowana — gdy po latach trwania choroby wieńcowej rozległe zbliznowacenie mięśnia sercowego doprowadzi wreszcie do niewydolności krążenia, bóle dławicowe zazwyczaj słabną lub nawet znikają zupełnie. Chorzy ci przedstawiają już odmienny problem rozpoznawczy. Stwierdzenie nadciśnienia tętniczego zwiększa prawdopodobieństwo choroby wieńcowej. Pacjenci z nadciśnieniem zarówno samoistnym, jak objawowym narażeni są bardziej na chorobę wieńcową niż ich rówieśnicy z ciśnieniem pra­widłowym. Zależność ta występuje szczególnie wyraźnie u kobiet przed okre­sem przekwitania. U kobiet w tym wieku, mających prawidłowe ciśnienie tęt­nicze, choroba wieńcowa jest zjawiskiem rzadkim. Nadciśnienie tętnicze zwięk­sza zapadalność na chorobę wieńcową, zacierając w dużej mierze różnicę zależ­ną od płci. Spośród badań dodatkowych w diagnostyce bólu dławicowego na pierwszy plan wysuwa sic badanie elektrokardiograficzne. Pewnym do­wodem choroby wieńcowej jest stwierdzenie w elektrokardiogramie cech prze­bytego zawału serca. Za typowy dla choroby wieńcowej uważa się także obraz rozlanego niedotlenienia warstwy podwsierdziowej lewej komory (ryc. 1). Zmiany elektrokardiogramu polegają na wyraźnym obniżeniu odcinka ST, ewentualnie z towarzyszeniem zmian załamka T, który staje się ujemny lub ujemno-dodatni. Zmiany te są zwykle najwyraźniejsze w odprowadzeniach od V4 do V„. Uszkodzenie serca spowodowane chorobą wieńcową może powodować także inne zniekształcenia elektrokardiogramu, takie jak blok odnogi pęczka Hisa, zaburzenia miarowości, nietypowe zniekształcenia załamka T. Stwierdzenie tych zmian u pacjenta z wywiadem sugerującym chorobę wieńcową może w po­szczególnych przypadkach pomóc w ustaleniu rozpoznania. Bez oparcia o dane wywiadu zmian) tego typu nie mają rozstrzygającego znaczenia rozpoznaw­czego. Stwierdzenie cech elektrokardiograficznych przeciążenia lewej komory zwiększa prawdopodobieństwo, iż przyczyną bólów może być niewydolność wieńcowa. W przypadkach, gdy obrazowi przeciążenia nie towarzyszy nadciś­nienie tętnicze, należy rozważyć możliwość wady aortalnej lub kiłowego zapa­lenia tętnicy głównej jako przyczyny niewydolności wieńcowej. Dyskretne zmiany elektrokardiogramu, wyrażające się spłaszczeniem załamka T lub niewielkim obniżeniem ST w jednym lub kilku odprowadzeniach mają niewielką wartość rozpoznawczą. U pacjentów z nietypowym wywiadem zmia­ny takie ani nie przechylają szali rozpoznania w kierunku choroby wieńcowej, Ryc. 1. Rozlane niedokrwienie warstwy podwsierdziowej lewej komory (zdjęcie wykonane podczas bólu dławicowego). Wybitne obniżenie ST w odprowadzeniach: II, III oraz Vi — Vg. Zmiany zespołu QRS w Vo i V3 sugerują ponadto bliznę po zawale przedniej ściany. ani temu rozpoznaniu nie przeczą. U znacznej liczby chorych z wczesną cho­robą wieńcową elektrokardiogram spoczynkowy jest prawidłowy lub wvkazuje tylko nieznaczne odchylenia od normy. U części tych chorych udaje się wykazać typowe zmiany elektrokardiograficzne związane z niedotlenieniem serca, wyko­nując elektrokardiogram bezpośrednio po wysiłku fizycznym. Wyraźnie dodatni wynik próby wysiłkowej przemawia za chorobą wieńcową i może mieć rozstrzy­gające znaczenie rozpoznawcze w przypadkach wątpliwych. Za wynik wyraźnie dodatni uważamy obniżenie ST przekraczające 0,1 mV, ewentualnie z towa­rzyszącym mu odwróceniem załamka T. Zmiany powysiłkowe najwyraźniej występują zwykle w odprowadzeniach V4 — V6 oraz w odprowadzeniach I i II (ryc. 2). Powstały obraz odpowiada opisanemu poprzednio obrazowi rozla­nego niedotlenienia warstwy podwsierdziowej lewej komory. Powysiłkowe zmiany elektrokardiograficzne w chorobie wieńcowej są krótkotrwałe, znikają zwykle po upływie kilku lub kilkunastu minut. Podobne zmiany elektrokardio­graficzne uchwycić można wykonując badanie podczas napadu bólu dławico­wego. Wykazanie ich może zadecydować w przypadkach wątpliwych o rozpo­znaniu choroby wieńcowej, jest to jednak praktycznie trudne z uwagi na krótko-trwałość napadu dławicy. Brak zmian elektrokardiograficznych podczas próby wysiłkowej nie ma znaczenia rozpoznawczego, nie pozwala bowiem wyłączyć z pewnością choroby wieńcowej. Niewielkie powysiłkowe zmiany elektrokardiogramu, polegające na spłaszcze­niu załamka T w niektórych odprowadzeniach lub na obniżeniu odcinka ST nie przekraczającym 0,1 mV, występują niekiedy u osób z nerwicą serca, a na­wet u osób zupełnie zdrowych, i w związku z tym nie mają większego znacze­nia rozpoznawczego. Przecenianie znaczenia niewielkich odchyleń od normy w elektrokardiogramie spoczynkowym lub wysiłkowym, przy równoczesnym niewykorzystaniu danych wywiadu, stanowi jedno z najczęstszych źródeł błęd­nej oceny u pacjentów z bólami w klatce piersiowej. Wykonanie próby wysiłkowej wskazane jest tylko u tych chorych, u których dane wywiadu nie są wystarczająco jasne, a elektrokardiogram spoczynkowy jest prawidłowy lub wykazuje tylko nieznaczne odchylenia od normy. Wyko­nywanie próby wysiłkowej u chorych z wyraźnie patologicznym elektrokardio-gramem spoczynkowym jest zbyteczne, a niekiedy może nawet okazać się nie­bezpieczne. Zbędne wydaje się również stosowanie próby wysiłkowej w przy­padkach, gdy charakterystyczny wywiad wystarcza dla rozpoznania choroby wieńcowej. W literaturze internistycznej spotyka się określenie dławica „rzekoma", względnie czynnościowa. Zespół ten uważano za wyraz przejściowych zaburzeń ukrwienia serca, powstałych w następstwie aktywnego skurczu anatomicznie nie zmienionych tętnic wieńcowych. Utrzymanie tego pojęcia nie wydaje się nam słuszne. Jeżeli bóle odczuwane przez pacjenta mają charakter typowych bólów dławicowych, wskazuje to ze znacznym prawdopodobieństwem na istnie­nie zmian anatomicznych, zwężających światło naczyń wieńcowych. Negatyw­ny wynik badania przedmiotowego i prawidłowy elektrokardiogram nie sta­nowią u takich chorych pewnego dowodu na czynnościowy charakter zmian, o czym można się zwykle przekonać obserwując dalsze losy pacjenta. Już na początku bieżącego stulenia klinicysta francuski Vaquez wyraził pogląd, że istnieje tylko jedna dławica piersiowa — prawdziwa. Nie spotkaliśmy dotąd przypadku, który przeczyłby słuszności tego poglądu. Niewątpliwie część chorych, u których dawniejsi autorzy rozpoznawali „czyn­nościową" dławicę piersiową — to chorzy z nerwicą serca. Odróżnienie ich od chorych cierpiących na prawdziwe bóle dławicowe jest zwykle możliwe w oparciu o inny charakter bólów oraz obecność towarzyszących im dolegliwości nerwicowych. Użycie w stosunku do takich chorych terminu „dławica piersio­wa" uważamy za niesłuszne zarówno ze względów rzeczowych, jak i ze wzglę­dów psychologicznych — termin ten bowiem budzi lęk u chorego, pogłębiając zwykle jego dolegliwości nerwicowe, o czym mieliśmy możność wielokrotnie przekonać się osobiście. Sporna jest także sprawa odróżnienia dławicy piersiowej od tzw. aortalgii — bólu zamostkowego, występującego w chorobach tętnicy głównej. Wprowadze­nie tego rozróżnienia nie wydaje się nam uzasadnione, dlatego też nie będzie­my posługiwać się tym terminem. W praktyce klinicznej zmiany miażdżycowe w tętnicy głównej współistnieją zazwyczaj z analogicznymi zmianami w tętni­cach wieńcowych. Ani charakter bólu, ani wyniki badania przedmiotowego nie dostarczają wyraźnych kryteriów, na których można by oprzeć odróżnienie tzw. aortalgii od zwykłych bólów dławicowych. O kile tętnicy głównej jako przyczynie bólów dławicowych będzie mowa niżej.