A A A

BÓLE POWSTAJĄCE W ŚCIANIE KLATKI PIERSIOWEJ

Ból mięśniowy w okolicy sercowej. Kardiolog widuje często chorych, których podstawową skargą są tępe długotrwałe bóle w lewej połowie klatki piersiowej. Pod względem umiejscowienia, charakteru i czasu trwania bóle te bardzo przypominają przewlekłe, tępe bóle nerwicowe opisane w po­przednim rozdziale. Obejmują one często całą lewą okolice sutkową z promie­niowaniem do lewej ręki, czasem także do okolicy lewej łopatki. Trwają godzi­nami, a czasem przez cały dzień, nasilają się pod wpływem zmęczenia fizycz­nego lub pod wpływem ogólnego znużenia, stąd często dokuczają choremu bar­dziej w drugiej połowie dnia, pod wieczór. W spoczynku nieco łagodnieją, zwykle nie ustępują jednak zupełnie. Nieraz nasilają się również pod wpływem wzmożonego napięcia emocjonalnego. Często nasilają się pod wpływem pew­nych ruchów lub w pewnych pozycjach tułowia lub lewej ręki. Do charakte­rystycznych cech należy nasilanie się bólu przy obciążeniu lewej ręki. Kobiety dotknięte takimi bólami skarżą się często, że utrudniają one czynienie zakupów, nie pozwalają bowiem nieść żadnej paczki w lewej ręce. W ciągu nocy ból nasila się pod wpływem ułożenia na lewym boku, łagodnieje w pozycji na wznak. Nasilenie bólu jest zmienne, lecz na ogół niezbyt duże. U większości pacjentów ból opisanego typu nie uniemożliwia (choć niewątpliwie utrudnia) wykonywania zwykłych codziennych czynności. Brak jakichkolwiek innych dole­gliwości podmiotowych, brak napadów nerwicowych, brak zmian nerwicowych sylwetki psychicznej pacjenta nie pozwala rozpoznać u tych chorych nerwicy serca. Sprawa dotyczy często osób po 50 roku życia, nierzadko osób ze zmia­nami organicznymi w układzie krążenia, pochodzenia najczęściej miażdżyco­wego. Podobny typ bólów pojawia się niekiedy u ozdrowieńców po przebytym zawale serca. Chorzy ci, znający dobrze z osobistego doświadczenia bóle dławi­cowe, podkreślają nierzadko całkowicie odmienny charakter obecnego bólu — jest to ból o wiele mniej dokuczliwy, tępy, długotrwały, raczej powierzchowny, nie ustępujący pod wpływem nitrogliceryny. Podczas badania przedmiotowego zwraca często uwagę żywa bolesność ucis­kowa mięśni klatki piersiowej w całej okolicy sercowej. Bolesność ta występuje często już podczas zwykłego opukiwania stłumienia sercowego. Patogeneza opisanego bólu nie jest dotąd jasna. Siedliskiem bólu wydaje się ściana klatki piersiowej. Badania bioptyczne mięśni z okolicy bolesnej, spora­dycznie wykonywane u takich chorych przez różnych badaczy, dają wyniki rozmaite. W niektórych przypadkach brak zmian patologicznych, w innych stwierdzano nacieki zapalne w obrębie mięśni i tkanki łącznej. Pojawianie się opisanego zespołu bólowego u ozdrowieńców po przebytym zawale nasuwa pewne analogie z lepiej poznanym zespołem ramię — ręka. W obu tych zespo­łach dochodzi, jak się wydaje, do zaburzeń troficznych w aparacie ruchowym zaopatrywanym w nerwy troficzne i czuciowe z tego odcinka rdzenia kręgo­wego, do którego zdążają dośrodkowe neurony czuciowe przewodzące bodźce z serca. W zespole „ramię — ręka" zmiany troficzne dotyczą okolicy stawu bar­kowego. W zespole bólowym, o którym mowa wyżej — dotyczą raczej mięśni klatki piersiowej. Możliwe, iż zmiany troficzne są w jakiś sposób związane z promieniowaniem patologicznego pobudzenia w obrębie rdzenia kręgowego z neuronów dośrodkowych na neurony odśrodkowe. Słuszność tej hipotezy ocze­kuje dotychczas potwierdzenia doświadczalnego. Nasilenie bólu w okolicy sercowej wykazuje często zależność od stanu psy­chicznego pacjenta. Znużenie, stan napięcia psychicznego, niepokój — zwykle powodują nasilenie bólu. Spoczynek i odprężenie psychiczne łagodzą nasilenie dolegliwości. Podajemy niżej przypadek, gdzie bóle omawianego typu wystąpiły obok typo­wych bólów dławicowych w przebiegu choroby wieńcowej. 49-letnia kobieta została przyjęta do kliniki z powodu napadu bólu za mostkiem. Ból wystąpił, gdy szła ulicą podczas wietrznej pogody, zmusił chorą do zatrzymania się, w spo­czynku złagodniał. Towarzyszyło mu uczucie lęku przed śmiercią, zblednięcie oraz obfity pot na twarzy. Był to drugi tego rodzaju napad w życiu. Pierwszy przed dwoma miesią­cami, również podczas wysiłku fizycznego. Niezależnie od tego od 3 lat skarży się na prawie stałe, tępe bóle obejmujące całą lewą okolicę sutkową i promieniujące do łopatki oraz do barku lewego. Ból ten nie związany jest z chodzeniem, nasila się natomiast wy­raźnie przy ruchach czynnych i biernych lewej kończyny górnej. Nasila się także przy ułożeniu na lewym boku, uniemożliwiając chorej spanie w tej pozycji. Nasilenie bólu jest stosunkowo niewielkie. Trwa on całymi godzinami, nieraz przez parę dni, okresowo słabnąc i nasilając się. Nitrogliceryna nie przynosi żadnej ulgi. Przedmiotowo zwraca uwagę żywa bolesność uciskowa mięśni klatki piersiowej po stro­nic lewej. Bolesność ta jest najwyraźniej sza w okolicy sercowej, nieco mniejsza, lecz wy­raźna w okolicy podłopatkowej i międzyłopatkowej. Chrząstki żeber są niebolesne na ucisk. Ruchy w stawie barkowym lewym są niebolesne, powodują jednak nasilenie bólów w oko­licy przedsercowej i międzyłopatkowej lewej. Lewa komora serca nieznacznie powiększona, tętnica główna poszerzona i wydłużona. Czynność serca miarowa 76/min., tony czyste bez szmerów. Ciśnienie tętnicze 155/100 mm Hg. Pozostałe narządy wewnętrzne bez zmian. Ciepłota ciała prawidłowa. O. B. — 7/14 mm. Skład morfologiczny krwi bez odchyleń od normy. Ekg wykazuje cechy uszkodzenia mięśnia sercowego z możli­wością blizny po zawale tylnej ściany. Obraz ekg nie wykazuje zmian w ciągu 10-dniowej obserwacji. Leżenie w łóżku, leki przeciwbólowe ani leki rozszerzające naczynia wieńcowe nie przynoszą żadnej ulgi. Chora zalękniona, przekonana o niebezpiecznej chorobie serca, pomimo pozwolenia niechętnie wstaje z łóżka. Podanie ACTH w ilości 75 mg dziennie powoduje znaczną poprawę subiektywną już w drugim dniu podawania leku. Opisany zespół bólowy różni się wyraźnie od bólu dławicowego zarówno pod względem objawowym, jak i pod względem znaczenia prognostycznego. W prze­ciwieństwie do bólów dławicowych nie obciąża on wyraźniej rokowania i jak się wydaje, nie zwiastuje postępu zasadniczej choroby. Jak już wspomniano, podobny zespół bólowy zdarza się nieraz u osób bez uchwytnych zmian choro­bowych w sercu. Nitrogliceryna nie usuwa dolegliwości bólowych. Ulgę przy­noszą zwykłe leki przeciwbólowe — -pabialgina, przetwory salicylu, kodeina. W razie bardzo znacznego nasilenia dolegliwości można uzyskać poprawę podając niewielkie dawki hormonów sterydowych. Zespół Tietze'a polega na bolesnym obrzmieniu chrząstek łączących żebra z mostkiem. Choroba dotyczy jednego lub kilku połączeń mostkowo--żebrowych. Niekiedy zajęty jest także staw obojczykowo-mostkowy. Obrzmie­nie dotyczy zarówno samej chrząstki, jak i przylegających do niej tkanek mięk­kich i jest żywo bolesne na ucisk. Skóra nie bywa zmieniona. Zespół ten może dawać nawracające bóle w okolicy mostka, promieniujące do barku, nasuwa­jące podejrzenie bólów dławicowych. Brak typowej zależności tych bólów od wysiłku fizycznego. Patogeneza zmian jest niejasna. Zespół scalenus anticus. Na ryc. 38 przedstawiono stosunki ana­tomiczne pomiędzy splotem barkowym, tętnicą i żyłą podobojczykową, I że­brem i mięśniem pochyłym przednim (scalenus anticus). Niekiedy przykurcz tego mięśnia może powodować ucisk na splot barkowy i sąsiadujące z nim pnie naczyniowe. Ucisk na splot barkowy może powodować bóle promieniujące wzdłuż kończyny górnej, zaburzenia czucia i parestezje, rzadziej zaniki mięś­niowe w kończynie górnej. Ucisk tętnicy podobojczykowej odpowiedzialny jest za towarzyszące nieraz tym zaburzeniom upośledzenie ukrwienia kończyny, bledniecie palców i lekką sinicę palców, słabe wypełnienia a niekiedy zupełne zniknięcie tętna w tętnicy promieniowej. W razie współistniejącego ucisku na żyłę podobojczykową dołącza się skłonność do obrzęku kończyny górnej. Po­dobny zespół uciskowy może zależeć od obecności dodatkowego żebra szyjnego lub jego pozostałości chrząstkowej. Przy lokalizacji lewostronnej dolegliwości bólowe nasuwają niekiedy podejrzenie dławicy piersiowej. Brak typowej zależ­ności bólów od wysiłku fizycznego. Występuje natomiast zależność od pozycji ciała. Cofnięcie ramienia do tyłu i ku dołowi lub uniesienie go nad głowę (hiperabdukcja) powoduje wystąpienie bólu lub (oraz) znikanie tętna w tętnicy promieniowej. Obecność dodatkowego żebra szyjnego można wykazać bada­niem rtg. Leczenie operacyjne usuwa dolegliwości. Chory 52-letni, wyższy urzędnik państwowy, cierpiał od roku na bóle zamostkowe o charakterze tępego ucisku. Ból umiejscowiony był w górnej części mostka, promieniował do lewej strony szyi, lewego barku oraz wzdłuż przyśrodkowej strony lewego ramienia. Bóle występowały podczas wysiłku fizycznego oraz podczas ruchów tułowia i ruchów w le­wym stawie barkowym. Nitrogliceryna nie przynosiła ulgi. Badaniem przedmiotowym nie stwierdzono u chorego istotnych odchyleń od normy w zakresie układu krążenia, płuc ani narządów jamy brzusznej. Ciśnienie tętnicze było prawidłowe. Ekg spoczynkowy bez od­chyleń od normy. Ekg powysiłkowy nasuwał podejrzenie niedotlenienia serca. Chory trak­towany był początkowo jako cierpiący na dławicę piersiową. Wyniki leczenia były nie­wielkie. Zaostrzenie bólu w okolicy lewego barku i lewej kończyny górnej spowodowało konsul­tację neurochirurga, który potwierdził możliwość zespołu scalenus anticus i zaproponował leczenie operacyjne. Zabieg wykonano w klinice neurochirurgicznej A. M. w Warszawie w roku 1954. Spowodował on zupełne ustąpienie wszystkich dolegliwości bólowych. Uzy­skana poprawa utrzymała się do chwili obecnej. Zmiany w kręgosłupie szyjnym powodujące ucisk korzonków tylnych mogą powodować niekiedy bóle w górnej części klatki piersiowej, pro­mieniujące do kończyny górnej, pozornie naśladujące bóle dławicowe. Przy­czyną ucisku może być spondylarthrosis cervicalis lub wypadnięcie jądra gala­retowatego w obrębie kręgosłupa szyjnego. W obu przypadkach brak typowej zależności bólów od wysiłku fizycznego, występuje natomiast zależność od pew­nych pozycji ciała: ból nasila się przy zgięciu kręgosłupa oraz podczas kichania i kaszlu. Mogą mu towarzyszyć zaburzenia czucia skórnego. Rozpoznanie po­twierdza rtg kręgosłupa. Ocena stwierdzonych zmian radiologicznych w kręgo­słupie wymaga podejścia krytycznego. Zmiany zwyradniające są dość częste, zwłaszcza u osób starszych. Wykrycie ich nie jest równoznaczne z ustaleniem związku przyczynowego pomiędzy tymi zmianami i bólami, które odczuwa chory.