Reklama
KGrybnik.pl medycyna estetyczna
A A A

BÓLE W NERWICY SERCA

W pracy przeciętnej poradni kardiologicznej na jednego chorego z bólami dławicowymi przypada kilku chorych, których sprowadzają do lekarza bóle pochodzenia nerwicowego. Wielu spośród tych chorych nie ma żadnych zmian organicznych w układzie krążenia — u innych dolegliwości nerwicowe na­warstwiają się na istniejącą chorobę serca. Ból nerwicowy występuje w dwóch odmiennych postaciach. Może to być ból przeszywający, krótki, bardzo intensywny, umiejscowiony wyraźnie w oko­licy koniuszka serca. Czas trwania takiego bólu nie przekracza kilkunastu sekund. Występuje on zazwyczaj bez żadnej uchwytnej dla chorego przyczyny, rzadziej w związku z emocją. Często ból tego typu uniemożliwia wykonanie głębszego wdechu, zmuszając chorego do chwilowego zatrzymania oddechu. Równie częsty jest ból tępy, długotrwały, niezbyt intensywny obejmujący całą okolicę przedsercową, często promieniujący do lewej ręki. Ból taki trwa szereg godzin, czasem nawet kilka dni. Nasila się pod wpływem znużenia, zmęczenia pracą fizyczną lub umysłową, łagodnieje podczas odpoczynku. U wielu chorych spotykamy się z obu rodzajami bólu nerwicowego występu­jącymi na przemian. Bóle stanowią zazwyczaj tylko jeden z elementów w obra­zie klinicznym nerwicy serca. Obok bólu współistnieją nerwicowe zaburzenia oddechu, uczucie osłabienia, powtarzające się napady nerwicowe. Dokładne zebranie wywiadu i wnikliwa jego ocena jest postępowaniem nie­zbędnym i w ogromnej większości przypadków wystarczającym dla prawidło­wego rozpoznania bólów nerwicowych. W wywiadzie w żadnym razie nie można zadowolić się informacją chorego, że ma on „bóle w okolicy sercowej, często nasilające się pod wpływem wysiłku". Konieczne jest dokładne wyjaśnie­nie, na czym polega związek bólu z wysiłkiem. Ból dławicowy występuje pod­czas wysiłku fizycznego, zmusza chorego do jego zaprzestania i w spoczynku szybko mija. Ból nerwicowy występuje raczej w jakiś czas po zmęczeniu, i to zarówno pracą fizyczną, jak i nużącą pracą umysłową, i utrzymuje się nieraz wiele godzin już w zupełnym spoczynku fizycznym. Podobne bóle pojawiają się również bez żadnego związku z wysiłkiem fizycznym. Ból dławicowy jest krótkotrwały — czas trwania bólu rzadko przekracza kilkanaście minut, praktycznie nigdy nie trwa kilka godzin, jeżeli wyłączyć za­wał serca, gdzie intensywność bólu, towarzyszące mu objawy ogólne oraz obraz elektrokardiograficzny ułatwiają rozpoznanie. Ból nerwicowy bywa uporczywy i długotrwały — utrzymuje się przez kilka godzin, czasem przez kilka kolej­nych dni z niewielkimi wahaniami nasilenia. Inne jest także umiejscowienie bólu. Ból dławicowy lokalizuje się najczęściej za mostkiem. Bóle nerwicowe prawie zawsze odczuwane są przez chorych wy­raźnie w lewej okolicy sutkowej. Bóle te promieniują dość często do lewej ręki, natomiast nie promieniują na ogół (w odróżnieniu od bólu dławicowego) do prawego barku ani do żuchwy. Pewne znaczenie rozpoznawcze może mieć wiek, w którym wystąpiły pierw- sze dolegliwości bólowe, oraz czas trwania tych dolegliwości. Bóle w okolicy sercowej, które rozpoczęły się w 20 roku życia i trwają przez dwadzieścia kilka lat — to prawdopodobnie bóle nerwicowe. Choroba wieńcowa wyjątkowo rzadko zaczyna się w tak młodym wieku i zazwyczaj nie trwa tak długo. Poza charakterem samych bólów w rozpoznaniu ich nerwicowego pochodze­nia dopomaga obecność innych typowo nerwicowych dolegliwości. Większość chorych z nerwicą serca skarży się poza bólami w okolicy sercowej również na nerwicowe zaburzenia oddechu (patrz str. 102), na uczucie ogólnego znużenia, na typowo przebiegające napady nerwicowe. Okresowo nawracające, napadowe nasilanie się dolegliwości stanowi bardzo charakterystyczną cechę nerwicy serca. Napady takie występują często bez żadnej uchwytnej dla chorego przyczyny, czasem wiążą sic z przeżytą emocją o zabarwieniu negatywnym, przy czym napad nerwicowy występuje nierzadko w kilka godzin po doznanym zdenerwo­waniu lub przykrości. W powstawaniu i w okresowym nasilaniu się dolegliwości nerwicowych większą rolę odgrywają zresztą długotrwałe, trudne do rozwiąza­nia konflikty emocjonalne niż jednorazowe wstrząsy psychiczne, nawet bardzo silne. Jeżeli w obrazie klinicznym napadu dominuje ból w okolicy sercowej, może on nasuwać czasem niedoświadczonemu lekarzowi podejrzenie zawału serca. Podobieństwo to jest jednak dość powierzchowne. Ból w napadzie ner­wicowym lokalizuje się wyraźnie w lewej okolicy sutkowej, nie zamostkowo. Nasilenie jego jest bez porównania mniejsze niż w zawale serca — rzut oka na pacjenta orientuje, że jest on raczej niespokojny i zalękniony, niż istotnie cierpiący z powodu wielkiego bólu. Dokładne zbadanie, uspokajająca rozmowa z lekarzem, proste leki uspokajające i przeciwbólowe wystarczają zazwyczaj dla złagodzenia dolegliwości bólowych, bez potrzeby uciekania się do środków narkotycznych. Ból prawie nigdy nie stanowi wyłącznej skargi chorego w napa­dzie nerwicowym. Towarzyszą mu często przykre zaburzenia rytmu oddecho­wego (przyspieszenie oddechu, konieczność głębokiego „wzdychania" co parę minut, czasem przeciwnie, uczucie niemożności wykonania dostatecznie głębo­kiego wdechu). Bardzo często towarzyszy bólowi również uczucie drętwienia względnie „zamierania" całego ciała, lewej jego połowy albo tylko lewej ręki. Objaw ten zwykle bardzo niepokojący chorego ma w istocie rzeczy znaczenie raczej uspokajające, sugeruje bowiem ze znacznym prawdopodobieństwem nerwicowe tło dolegliwości. Chorzy w napadzie nerwicowym skarżą się także często na uczucie kołatania serca (nie zawsze połączone z uchwytnym przyspie­szeniem jego czynności), czasem na drżenie całego ciała lub dreszcze. Zachowa­nie chorego podczas napadu cechuje niepokój, połączony z pewną teatralnością gestów i wypowiedzi. Zachowanie to różni się wyraźnie od zachowania pacjenta z bólem zawałowym. Niekiedy sama częstość napadów sugeruje ich nerwicowe pochodzenie. Widywaliśmy chorych, wzywających Pogotowie Ratunkowe kilka­naście razy w ciągu roku z powodu powtarzających się od lat napadów nerwi­cowych. Wartość diagnostyczną posiada również obserwacja chorego podczas zbiera­nia wywiadu i badania. Sposób zachowania się chorego, sposób, w jaki opo- wiada on o swoich dolegliwościach, zabarwienie emocjonalne jego opowiadania pozwala doświadczonemu lekarzowi odróżnić pacjenta z nerwicą serca od cho­rych, których sprowadziły organiczne choroby serca. W wielu przypadkach wnikliwie zebrany wywiad umożliwia ocenę sytuacji życiowej chorego i jego ewentualnych konfliktów nerwicorodnych, co posiada ważne znaczenie zarówno dla rozpoznania, jak i dla dalszego postępowania leczniczego. Znajomość środowiska, z którego pochodzi chory, nie jest obojętna dla oceny danych wywiadu u chorego z nerwicą serca. Wydaje się, iż krąg powszechnych wyobrażeń o objawach choroby serca wywiera pewien wpływ na kształtowanie się dolegliwości nerwicowych u poszczególnych chorych. Możliwość takiego wpływu sugeruje porównanie historycznych już dziś opisów nerwicy u naszych prababek z symptomatologią współczesnej nerwicy serca. Obserwując niektóre przypadki nerwicy u lekarzy względnie u osób z ich bliskiego otoczenia odnosi się nieraz wrażenie, iż dobra znajomość symptomatologii bólu dławicowego u tych osób może czasem zmieniać u nich charakter bólów nerwicowych. Lęk przed znaną chorobą serca przybiera jej maskę objawową. Przytaczamy poniżej typowy wywiad u chorego z nerwicą serca. 32-letni urzędnik zgłosił się z powodu bólów w okolicy sercowej trwających od kilku miesięcy. Bóle te odczuwa w lewej okolicy sutkowej. Są one dwojakiego rodzaju — tępe, wielogodzinne, oraz krótkie, przeszywające, parominutowe. Bóle krótkie przeszywające nasi­lają się wybitnie podczas wdechu, tak iż zmuszają pacjenta do zatrzymania oddechu na kilkanaście sekund. Bóle tępe obejmują całą okolicę sutkową lewą, promieniują do lewej ręki. Nie mają wyraźnego związku z wysiłkiem fizycznym, nasilają się natomiast wyraźnie w okresach znużenia pracą umysłową (łagodnieją podczas urlopu wypoczynkowego). Nie­zależnie od bólu miewa krótkotrwałe napady duszności, występujące bez związku z wysił­kiem, nieoczekiwanie dla chorego. Chwyta wtedy powietrze „jak ryba wyjęta z wody". Czuje się ogólnie osłabiony i znużony, często miewa podczas pracy ściskające bóle głowy, utrudniające pracę umysłową. Wynik badania przedmiotowego negatywny. Wyniki wszyst­kich badań dodatkowych wraz z rentgenogramem klatki piersiowej i elektrokardiogram — prawidłowe. Początek dolegliwości wiąże się z objęciem odpowiedzialnego kierowniczego stanowiska przy braku dostatecznego doświadczenia zawodowego (bezpośrednio po zakończeniu stu­diów). Sytuacja ta zmusiła go do wielogodzinnej pracy w godzinach nadliczbowych, często nocami. W przypadkach, gdzie dane wywiadu nie wystarczają dla rozpoznania nerwi­cowego charakteru bólów, pewne ustalenie tego rozpoznania może nasuwać spore trudności. Wynik badania przedmiotowego rzadko ma w takich przypadkach znaczenie rozstrzygające, negatywny wynik badania przedmiotowego nie wyłącza bowiem choroby wieńcowej i przeciwnie — stwier­dzenie odchyleń od normy w układzie krążenia nie wyłącza z pewnością nerwicy serca. Wartość diagnostyczna elektrokardiogramu jest w tych przypadkach również ograniczona. W obu sprawach chorobowych pacjent może mieć w spoczynku elektrokardiogram prawidłowy. Wyraźnie dodatni wynik próby wysiłkowej przemawia za chorobą wieńcową, jako przyczyną bólów. Negatywny lub słabo dodatni wynik tej próby nie ma decydującego znaczenia rozpoznawczego (patrz str. 16). Stwierdzenie nieznacznych i nietypowych odchyleń od normy w elektrokardio-gramie spoczynkowym nie przemawia przeciw nerwicy serca — przeciwnie, spłaszczenie T w niektórych odprowadzeniach oraz niewielkie obniżenie ST jest u tych chorych zjawiskiem dość częstym (ryc. 37). Zmiany te są często nie­stałe — pojawiają się i ustępują z dnia na dzień. Czasem stwierdza się te zmiany tylko w pierwszym badaniu elektrokardiograficznym, zwłaszcza jeżeli chory obawia się nie znanego mu badania lub oczekuje z niepokojem na jego wynik. Dość częste są także zmiany końcowej części zespołu komorowego pod­czas trwania napadu nerwicowego, względnie niedługo po jego zakończeniu. W przypadkach z nietypowymi zmianami końcowej części zespołu komoro­wego pomaga czasem wykonanie próby ergotaminowej. Wstrzyk­nięcie 0,25 mg winianu ergotaminy na 45 minut przed badaniem usuwa często zmiany elektrokardiogramu spowodowane wzmożonym napięciem układu współ-czulnego — powoduje normalizację obniżonego nieznacznie odcinka ST i usu­wa spłaszczenie załamka T u wielu chorych z nerwicą serca. Zmiany elektro­kardiograficzne spowodowane zaburzeniami ukrwienia serca po wstrzyknięciu ergotaminy nie znikają, a przeciwnie, mogą się pogłębiać. U chorych z chorobą wieńcową wstrzyknięcie ergotaminy może wyzwolić ból dławicowy, dlatego też próba ta godna jest polecenia przede wszystkim u osób młodych, u których obraz kliniczny nie nasuwa podejrzenia choroby wieńcowej. Kędra zauważył, że czynnościowe zmiany ekg ustępują pod wpływem snu. Wykonując badanie rano, w ciągu kilkunastu minut po przebudzeniu się pacjenta, udaje się wyeli­minować te zmiany i uzyskać prawidłowy elektrokardiogram. Inną próbą, pomagającą w rozpoznaniu przypadków podejrzanych co do nerwicy serca, jest porównanie czasu bezdechu w warun­kach zwykłych i bezpośrednio po umyślnej hiperwen-t y 1 a c j i. Hiperwentylacja wydłuża czas bezdechu u osób zdrowych oraz u osób z organicznymi chorobami serca, często skraca natomiast czas bezdechu u chorych z nerwicą serca.