U znacznej liczby pacjentów z nadciśnieniem nie udaje się mimo wnikli­wego badania wykryć żadnej z omówionych wyżej przyczyn nadciśnienia objawowego. Jedynym uchwytnym odchyleniem od normy jest u tych cho­rych przynajmniej w początkowym okresie ich choroby — podwyższenie ciśnienia tętniczego. W późnym okresie choroby dołączają się zwykle wtórne powikłania mózgowe lub sercowe. Wywiad rodzinny często — choć nie zawsze — wykrywa obecność nadciśnienia u rodziców względnie rodzeństwa chorego. Przypadki tego typu przyjęto oznaczać mianem nadciśnienia samorodnego, względnie choroby nadciśnieniowej. Znajomość mechanizmów patogenetycz-nych tej choroby jest dotąd niepełna, mimo bardzo licznych prac badawczych podejmowanych w tej dziedzinie w ciągu ubiegłych lat. Wzrost ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą nadciśnieniową spowodo­wany jest wzrostem oporu obwodowego, przy prawidłowym rzucie minutowym serca. Zwyżka oporu obwodowego dotyczy wszystkich obszarów naczyniowych, nie jest jednak równomierna — najwyższy wzrost oporu stwierdzano w ner­kach, najmniejszy w mięśniach szkieletowych. Przyczyny powodujące wzrost oporu obwodowego w chorobie nadciśnieniowej są dotąd niejasne. Jako możliwe przyczyny wysuwano: — większe nasilenie bodźców naczynioskurczowych, wysyłanych przez układ współczulny, — zwiększoną wrażliwość ściany tętniczej na te bodźce, — obecność we krwi substancji presyjnych, działających bezpośrednio na ściany tętnic, — zwężenie światła tętnic, spowodowane nadmiernym zatrzymaniem sodu i wody w obrębie ich ściany. Opór obwodowy w kończynie pozostaje u pacjentów z nadciśnieniem pod­wyższony nawet po uzyskaniu maksymalnego rozszerzenia naczyń łącznym dzia­łaniem ciepła i pracy mięśniowej. Fakt ten sugeruje zwiększenie podstawowego napięcia ściany tętniczek, nie jest jednak jasne, co powoduje trwały wzrost tego napięcia w chorobie nadciśnieniowej. W rozdziale poświęconym nadciśnieniu w chorobach nerek wspomniano o możliwej roli substancji produkowanych przez niedokrwione nerki w powsta­niu nadciśnienia. Rola tych substancji w patogenezie choroby nadciśnieniowej pozostaje sporna — brak dotąd przekonywających dowodów na istnienie nie­dokrwienia nerek w początkowym okresie tej choroby. Wysuwano także przy­puszczenie, iż czynnikiem przyczyniającym się do wzrostu oporu obwodo­wego jest obrzmienie tętniczek spowodowane nadmiernym gromadzeniem w ich ścianie sodu i wody. Badacze radzieccy sądzą, iż czynnikiem uruchamiającym łańcuch zaburzeń neurohumorałnych, prowadzących do wzrostu ciśnienia są nerwicowe zaburzenia wyższej czynności nerwowej z wtórnym zakłóceniem czynności ośrodków podkorowych, regulujących wysokość ciśnienia tętniczego. Przemawia za tym fakt, iż początek choroby nadciśnieniowej u ludzi wiąże się często z obecnością przewlekłych konfliktów nerwicorodnych. U małp udaje się wywołać powtarzaniem sytuacji nerwicorodnych trwałe nadciśnienie do­świadczalne. Podział rzutu minutowego pomiędzy poszczególne obszary naczyniowe jest u chorych z nadciśnieniem podobny jak u człowieka zdrowego podczas silnej emocji lub podczas przygotowania do pracy mięśniowej. Podział ten cechuje zmniejszenie przepływu przez skórę, nerki i narządy jamy brzusznej i zwiększenie przepływu przez mięśnie szkieletowe. Obserwacja ta — dokonana przez Broda i współaut. posłużyła im za pod­stawę przypuszczenia, iż przyczyną choroby nadciśnieniowej może być utrwa­lenie patologicznie nasilonej reakcji hemodynamicznej, wyrażającej gotowość do wysiłku mięśniowego. Związek reakcji tego typu ze sferą przeżyć emocjo­nalnych staje się jaśniejszy, jeśli uświadomimy sobie, iż w świecie zwierzęcym negatywna emocja sygnalizuje zazwyczaj konieczność intensywnego wysiłku mięśni, koniecznego dla obrony lub ucieczki. Choroba nadciśnieniowa rozwija się częściej u potomstwa osób z wysokim ciśnieniem tętniczym niż u potomstwa rodzin nie obciążonych. Fakt ten suge­ruje współudział czynników genetycznych w powstaniu choroby nadciśnienio­wej. Rozpoznanie choroby nadciśnieniowej opiera się na stwierdzeniu nadciśnienia tętniczego i wyłączeniu wszystkich znanych przyczyn nadciśnienia objawowego. Niektóre z tych przyczyn można wyłączyć już na podstawie wyglądu pacjenta i danych badania przedmiotowego. Wyłączenie innych wymaga badań dodatkowych, niekiedy dość złożonych. Z praktycznego punktu widzenia najistotniejsze znaczenie ma wyłączenie usuwalnych przyczyn nadciśnienia: zwężenia tętnicy nerkowej, jednostronnych chorób nerek, chorób nadnerczy, koarktacji aorty. U każdego pacjenta zgłaszającego się przed 60. rokiem życia z powodu nad­ciśnienia tętniczego wskazane jest wykonanie przynajmniej następujących ba­dań, zmierzających do ustalenia etiologii nadciśnienia: porównanie tętna i wysokości ciśnienia na kończynach górnych i dolnych, badanie moczu, clearance kreatyniny endogennej, próba z regitiną, — urografia. W przypadkach, gdy obraz kliniczny budzi podejrzenie nadciśnienia objawo­wego, konieczne jest rozszerzenie tego schematu o odpowiednie badania uzu­pełniające. U chorych zgłaszających się już w okresie niewydolności nerek uzyskanie czytelnej urografii jest trudne z uwagi na słabe wydalanie środka cieniującego przez uszkodzone nerki. Zaawansowana mocznica utrudnia również ocenę wy­ników próby z regitiną, zwiększając odsetek wyników fałszywie dodatnich. Usta­lenie etiologii nadciśnienia u tych chorych okazuje się czasem niemożliwe. Pewien wpływ na stosowaną taktykę rozpoznawczą wywiera wiek pacjenta. Nadciśnienie rozpoczynające się w wieku dziecięcym i młodzieńczym jest pra­wie zawsze nadciśnieniem objawowym. U chorych tych, jak również u cho­rych, u których nadciśnienie stwierdzono po raz pierwszy przed 30. rokiem życia, poszukiwanie usuwalnych przyczyn nadciśnienia objawowego powinno być szczególnie wnikliwe, tym więcej że leczenie przyczynowe ma tu największe szanse powodzenia. Prawdopodobieństwo objawowego nadciśnienia jest duże bez względu na wiek pacjenta w tych przypadkach, gdzie w ciągu krótkiego czasu rozwija się wysoki wzrost ciśnienia rozkurczowego lub inne objawy sugerujące złośliwy przebieg nadciśnienia f por. sir. 261). U chorych takich wskazane jest wykorzystanie wszystkich dostępnych metod zmierzających do wykrycia przyczyny nadciśnie­nia. U osób w podeszłym wieku, z wieloletnim nadciśnieniem o łagodnym przebiegu, prawdopodobieństwo znalezienia usuwalnej przyczyny objawowego nadciśnienia jest mniejsze. Ponadto prawdopodobieństwo normalizacji ciśnie­nia tętniczego po usunięciu przyczyny wywołującej maleje wraz z postępującym wiekiem chorego i czasem trwania nadciśnienia. Przed skierowaniem chorych po 60 roku życia na bardziej skomplikowane badania dodatkowe dobrze jest nieraz zadać sobie pytanie, czy stan ogólny chorego pozwoli wyciągnąć prak­tyczne wnioski z uzyskanych informacji. Jeżeli nie — rozsądniej będzie może w poszczególnym przypadku odstąpić od zbyt schematycznego planu postępo­wania. W rozpoznaniu nadciśnienia obok oceny jego przyczyn istotne znaczenie ma także ocena stopnia zaawansowania choroby i rozmiarów szkód spowodowa­nych przez nią w narządach wewnętrznych. W literaturze internistycznej istnie­je szereg podziałów nadciśnienia na okresy kliniczne. Podziały te uwzględniają zwykle wysokość ciśnienia tętniczego (zwłaszcza rozkurczowego), jego stałość, nasilenie zmian w naczyniach siatkówki oraz stopień uszkodzenia serca, mózgu i nerek. Podajemy podział zaproponowany w roku 1961 przez Światową Organizację Zdrowia dla badań nad rozprzestrzenieniem nadciśnienia tętniczego w różnych krajach: I okres — nadciśnienie tętnicze bez uchwytnych zmian organicznych w ukła­dzie krążenia. okres — nadciśnienie tętnicze z objawami przerostu lewej komory, lecz bez innych objawów wtórnego uszkodzenia narządów wewnętrznych. okres — nadciśnienie tętnicze z objawami wskazującymi na wtórne uszko­dzenie narządów wewnętrznych. Osobną podgrupę wśród pacjentów okresu III stanowią chorzy z tzw. ze­społem nadciśnienia złośliwego. Do zagadnienia tego powrócimy na str. 261. Wśród metod pomocnych w ocenie stopnia zaawansowania nadciśnienia tętni­czego ważne miejsce zajmuje wziernikowanie dna oczu. Metoda ta pozwala ocenić zmiany w obrębie siatkówki i zaopatrujących ją naczyń. Przy ocenie nasilenia tych zmian powszechnie stosuje się po­dział, wprowadzony przez Keitha i Wagenera, który przytaczamy niżej. U nas w kraju zagadnienie klasyfikacji zmian na dnie oczu w przebiegu nadciśnienia tętniczego opracował dokładnie S. Altenberger. Podział zmian na dnie oczu w nadciśnieniu tętni­czym: Okres I: tętńiczki siatkówki wykazują miernego stopnia zwężenie. Zwęże­nie to może zależeć od ich skurczu oraz od postępującego zgrubienia i zeszkli-wienia błony wewnętrznej. Okres II: Zwężenie światła tętniczek wyraźniejsze. W miarę postępu­jącego zeszkliwienia ściany tętniczek, normalnie zupełnie przezroczyste, zaczy­nają odbijać światło. Przy daleko posuniętych zmianach przybierają wygląd cienkich srebrnych błyszczących drucików. Innym objawem wskazującym na postępujące zeszkliwienie ścian tętniczek jest ucisk wywierany przez nie na żyły w miejscu skrzyżowania. Okres III: Do powyższych zmian w naczyniach dołączają się zmiany w samej siatkówce. Pojawiają się wybroczyny oraz ogniska wysiękowe, białe, przypominające kłaczki waty. Okres IV: Do powyższych objawów dołącza się obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, wyrażający się zatarciem zagłębienia fizjologicznego, uniesieniem tarczy, zatarciem jej granic. Może towarzyszyć obrzęk całej siatkówki. Zmiany tego typu charakterystyczne są dla zespołu tzw. nadciśnienia złośliwego (patrz niżej). Zmiany w sercu. We wczesnych okresach nadciśnienia badanie serca nie wykrywa żadnych odchyleń od normy. W późniejszym okresie zjawia się przerost lewej komory, początkowo uchwytny tylko w obrazie radiologicznym i elektrokardiograficznym, później także w bezpośrednim badaniu chorego. Stopień przerostu lewej komory może dostarczyć orientacyjnych wskazówek co do czasu trwania nadciśnienia u badanego pacjenta. Wydatny przerost lewej komory zmniejsza rezerwę wieńcową. Wysokie nadciśnienie sprzyja ponadto postępowi miażdżycy tętnic wieńcowych. Współdziałanie tych dwu czynników sprawia, iż częstość bólów dławicowych i zawałów serca jest u chorych z nad­ciśnieniem większa niż u ich rówieśników z ciśnieniem prawidłowym. Późnym powikłaniem nadciśnienia jest niewydolność lewokomorowa, przeja­wiająca się dusznością wysiłkową, kaszlem, nocnymi napadami duszności. Uszkodzenie nerek. W długotrwałym nadciśnieniu dochodzi często do uszkodzenia nerek. Najczęstszym przejawem klinicznym tego powikłania jest białkomocz, zwykle nie przekraczający l°/oo. Znaczniejszy białkomocz suge­ruje raczej pierwotną chorobę nerek z nadciśnieniem objawowym. Współistnie­nie nadciśnienia tętniczego z dużym białkomoczem spotykamy w zatruciu ciążo-wym, w kłębkowym zapaleniu nerek, w zespole Kimmelstiel-Wilsona, w ^kro-biawicy nerek, w liszaju rumieniowatym. W chorobie nadciśnieniowej o łagodnym przebiegu nie dochodzi zwykle do jawnej niewydolności nerek z mocznicą. Stwierdzenie tego powikłania u cho­rego z nadciśnieniem tętniczym sugeruje pierwotną chorobę nerek z nadciś­nieniem objawowym. Wyjątek stanowi nadciśnienie o przebiegu złośliwym, gdzie niewydolność, nerek z mocznicą jest powikłaniem częstym, niezależnie od pierwotnej etiologii nadciśnienia. Ilościową ocenę stopnia uszkodzenia nerek w przebiegu nadciśnienia umoż­liwia oznaczenie wskaźnika oczyszczania krwi z endogennej kreatyniny (tzw. elearance kreatynin)- endogennej). Wskaźnik ten odzwierciedla wielkość przesą­czania kłębkowego z dokładnością wystarczającą dla celów praktycznych. Endogenna kreatynina przesączona w kłębkach nerkowych nie ulega wchłanianiu zwrotnemu w kanalikach, praktycznie nie jest także wydzielana przez kanaliki nerkowe. Ilość kreatyniny endogennej wydalona z moczem jest zatem równa ilości przesączonej w tym czasie w kłębkach. Ilość wydaloną z moczem możemy wyrazić jako iloczyn stężenia kreatyniny w moczu (U) przez diurezę minutową (V), czyli przez ilość moczu wyproduko­wanego na minutę. Ilość przesączoną w kłębkach możemy wyrazić jako iloczyn stężenia kreatyniny w przesączu kłębkowym (P) przez ilość przesączu kłębkowego powstającego w ciągu minuty (C). Możemy zatem napisać: CP = UV, skąd Ponieważ przesącz kłębkowy jest odbiałczonym osoczem krwi, stężenie kreatyniny w nim możemy przyjąć za równe jej stężeniu w osoczu. Znając U, V i P obliczamy bez trudu wielkość przesączania kłębkowego. Wielkość przesączania kłębkowego waha się u ludzi zdrowych od 80 do 140 ml/min. Ponieważ wielkość ta zależy od powierzchni ciała badanego, należy uzyskane wyniki przeliczyć na standartową powierzchnię ciała 1,73 m2. W tym celu uzyskany wynik mnożymy przez wartość ułamka 1,73 m* pow. ciała osoby badanej Powierzchnię ciała osoby badanej odczytujemy z odpowiednich tablic na podstawie wagi i wzrostu. W miarę postępującego uszkodzenia nerek przesączanie kłębkowe spada. Ryc. 127 ilustruje zależność pomiędzy wielkością przesączania kłębkowego i stę­żeniem mocznika we krwi. Widać z niej, że przesączanie kłębkowe musi obniżyć sie do ok. 30 ml/min., a więc poniżej llz wartości prawidłowej, aby spowodować wyraźny wzrost poziomu mocznika we krwi. Spadek przesączania kłębkowego o połowę, świadczący niewątpliwie o poważnym uszkodzeniu nerek, nie powo­duje jeszcze patologicznego wzrostu poziomu mocznika we krwi. Stosunkowo najwcześniej upośledzenie przesączania kłębkowego występuje u chorych, u których nadciśnienie objawowe spowodowane jest przewlekłym kłębkowym zapaleniem nerek. W pyelonephritis chronica upośledzenie przesą­czania zjawia się dopiero po dłuższym czasie trwania choroby. We wczesnych okresach choroby nadciśnieniowej przesączanie kłębkowe jest prawidłowe, a w niektórych przypadkach nawet nieco zwiększone. Później w miarę rozwoju zmian anatomicznych w nerkach przesączanie zwykle miernie obniża się. Szybki spadek przesączania kłębkowego cechuje nadciśnienie o przebiegu złośliwym. Obok clearance'u kreatyniny endogennej posługujemy się dla oceny wydol­ności nerek próbą zagęszczania moczu. U zdrowego człowieka po kilkunastu godzinach diety suchej (bez płynów i owoców) ciężar właściwy moczu wzrasta zwykle powyżej 1,020. W miarę postępującego uszkodzenia nerek zdolność za­gęszczania moczu maleje. Upośledzenie zdolności zagęszczania występuje wy­raźnie zwłaszcza u chorych z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Utrata zdolności zagęszczania moczu stanowi także jeden z charakterystycz­nych objawów zespołu Conna. U pacjentów z upośledzoną zdolnością zagęsz­czania moczu zwraca nieraz uwagę wielomocz i związane z tym zwiększone pragnienie. Objawy te bywają niekiedy pierwszym sygnałem zbliżającej się nie­wydolności nerek. Rozpoznanie jawnej niewydolności nerek u pacjenta z nadciśnieniem jest zadaniem łatwym. Podejrzenie w tym kierunku budzi osłabienie chorego, upor­czywe nudności, bladość powłok zależna od wtórnej niedokrwistości, zwykle towarzyszącej mocznicy, duszność spowodowana zaawansowaną kwasicą meta­boliczną. Rozpoznanie potwierdza wysoki poziom mocznika i kreatyniny we krwi oraz obniżenie zasobu zasad osocza. W ocenie tych przypadków trzeba brać pod uwagę możliwość dodatkowych powikłań, pogarszających wydolność nerek u pacjenta z ich przewlekłym uszkodzeniem. Czynnikami takimi bywają: zaostrzenie odmiedniczkowego zapalenia nerek, niewydolność krążenia, znaczne odwodnienie lub utrata krwi, niektóre zaburzenia w składzie elektrolitów osocza. Objawy mózgowe. Nadciśnienie tętnicze często wikła się zaburze­niami czynności mózgu, zależnymi od zmian anatomicznych w naczyniach mózgowych lub od dynamicznych zaburzeń krążenia mózgowego. Do najczęst­szych, stosunkowo łagodnych objawów należą bóle i zawroty głowy. Bóle te mają często charakter pulsujący, łagodnieją pod wpływem ucisku na tętnicę szyjną, skroniową lub potyliczną (zależnie od lokalizacji) oraz pod wpływem ergotaminy lub hyderginy. Towarzyszy im często ból i uczucie sztywności w za­kresie mięśni karku. Nasilenie bólu zwiększa się pod wpływem napięcia psychicz­nego. Zawroty głowy występują okresowo, o różnym nasileniu. U niektórych chorych pojawiają się w postaci gwałtownych napadów, połączonych z wymio­tami i często ze skokiem ciśnienia tętniczego. Napady takie częstsze są w okre­sie dużych wahań ciśnienia tętniczego. W późnym okresie nadciśnienia wraz z postępującym rozwojem zmian miaż­dżycowych w ścianach tętnic dołączać się mogą objawy ogniskowego uszko­dzenia mózgu w następstwie bądź krwotoków mózgowych, bądź zakrzepów. Rozpoznanie typowo przebiegającego udaru mózgowego nie nasuwa zazwyczaj trudności. Natomiast ocena epizodów lżejszych, nietypowych, zwłaszcza odle­głych w czasie, o których dowiadujemy się z opowiadania chorego, bywa często trudna. Podejrzenie w tym kierunku budzić powinny nie wyjaśnione zasłabnię­cia, zwłaszcza przebiegające choćby z krótkotrwałą utratą przytomności. W opo­wiadaniu chorego epizody takie bardzo często przedstawione są jako „atak sercowy". Podejrzenie nabiera cech pewności, jeżeli po napadzie pozostały za­burzenia mowy, trudność w sprawnym posługiwaniu się kończyną, zmiany sylwetki psychicznej chorego (w sprawie tej patrz także str. 297). U niektórych chorych z nadciśnieniem występuje ostry zespół objawów móz­gowych, określany jako encephalopathia hypertonica, a w starszych pracach jako „mocznica drgawkowa" — nazwa najzupełniej niesłuszna, gdyż omawiany zespół nie pozostaje w żadnym związku przyczynowym z retencją azotu. Charakterystyczną cechą tego zespołu jest napad drgawek o charakterze początkowo tonicznym, później klonicznym, przypominający napad padacz­kowy. Napad taki bywa często poprzedzony okresem zwiastunów, na które składają się: wzrost ciśnienia tętniczego, zwłaszcza rozkurczowego, senność, do­kuczliwy ból głowy, nudności i wymioty. Napady mogą powtarzać się parokrot­nie w odstępach kilku godzin. Obok napadów drgawkowych występuje niekiedy przejściowe zaniewidzenie przy zachowanej reakcji źrenic, zależne od ogniskowego niedokrwienia mózgu. Skłonność do napadów drgawkowych opisanego typu występuje w zatruciu ciążowym, w kłębkowym zapaleniu nerek oraz w przebiegu nadciśnienia złośli­wego o różnej etiologii (por. przypadek 2 opisany na str. 252). Nasilenie powikłań narządowych nadciśnienia łącznie z szybkością rozwoju tych powikłań oraz wysokością ciśnienia rozkurczowego stanowi podstawę dla wyodrębnienia chorych z tzw. nadciśnieniem złośliwym. Pod względem klinicznym zespół ten cechuje wysokie ciśnienie rozkurczowe, obec­ność ciężkich, szybko postępujących zmian na dnie oczu (IV okres wg po­działu Keitha i Wagenera) oraz szybko postępujące upośledzenie czynności nerek, prowadzące do mocznicy. W obrazie histopatologicznym charakterystycz­ną cechą nadciśnienia złośliwego są mnogie ogniska martwicy w ścianach małych tętnic, zwłaszcza w tętniczkach nerek (por. ryc. 126). Wyodrębnienie zespołu nadciśnienia złośliwego spośród innych przypadków nadciśnienia tętniczego znajduje usprawiedliwienie głównie w odrębnościach przebiegu klinicznego i w bardzo obciążającym rokowaniu. Pod względem etiologicznym jest to grupa niejednorodna — złośliwy przebieg może mieć nadciśnienie powstałe z różnych przyczyn. Stosunkowo często przebieg taki obserwuje się w nadciśnieniu spowodowanym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, guzem substancji chromochłonnej, zwężeniem tętnicy nerkowej. Zespół nadciśnienia złośliwego może rozwinąć się w ciągu krótkiego czasu u pacjenta dotychczas zupełnie zdrowego. Przebieg taki sugeruje z bardzo znacznym prawdopodobieństwem nadciśnienie objawowe i stanowi wskazanie do wnikliwych poszukiwań przyczyny nadciśnienia. Możliwość przejścia choroby nadciśnieniowej w fazę złośliwą bez uchwytnej przyczyny dodatkowej jest dotąd zagadnieniem spornym. Niektóre obserwacje z ostatnich lat sugerują, iż przy­czyną takiej gwałtownej zmiany w przebiegu łagodnego dotychczas nadciśnienia może być dołączenie się zmian miażdżycowych zwężających światło tętnicv nerkowej, względnie zakrzep tej tętnicy. Wczesne rozpoznanie przyczyny nadciśnienia złośliwego ma doniosłe znacze­nie praktyczne ze względu na to, że zastosowanie odpowiedniego leczenia daje nadzieję poprawy i przedłużenia życia chorego, podczas gdy przypadki nie leczone nieuchronnie kończą się zgonem w ciągu kilku względnie kilkunastu miesięcy. W miarę postępującego uszkodzenia nerek i mózgu możliwości uzy­skania popraw)' zmniejszają się bardzo znacznie. U chorych z zaawansowaną niewydolnością nerek szanse pomyślnego leczenia są niestety znikome.