A A A

CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO JAKO PRZYCZYNA BÓLÓW W OKOLICY SERCOWEJ

Niektóre schorzenia przewodu pokarmowego, zwłaszcza jego górnego odcinka, powodują bóle zamostkowe zbliżone do bólów dławico­wych. Należą tu stany kurczowe wpustu (cardiospasmus), uchyłki przełyku, przepuklina przeponowa. Ból zamostkowy nie wykazuje w tych stanach wyraź­nego związku z wysiłkiem fizycznym. Bóle związane z przepukliną przeponową nasilają się często w pozycji leżącej i ustępują po wstaniu. Bóle spowodowane stanami kurczowymi wpustu mogą występować pod wpływem emocji. Rozpo­znanie opiera się na dokładnym badaniu rentgenowskim. Kontrola rtg przełyku i żołądka wydaje się wskazana u wszystkich chorych z bólami rzekomodławi-cowymi, jeżeli nietypowy wywiad nasuwa wątpliwości co do słuszności pierwot­nego rozpoznania. Samo stwierdzenie nieprawidłowości radiologicznych nie jest zresztą równoznaczne ze stwierdzeniem, że są one przyczyną bólów u chorego — dopiero w zestawieniu z wnikliwą analizą charakteru bólów i warunków jego powstania stwierdzone zmiany nabierają znaczenia rozpoznawczego. U niektórych pacjentów ze schorzeniami przewodu pokarmowego zdarzają się napady bólu zamostkowego, klinicznie bardzo przypominającego dławicę piersiową. Zjawisko to spotykamy u niektórych chorych z kamicą żółciową. Usunięcie operacyjne pęcherzyka żółciowego może spowodować zupełne ustą­pienie bólów zamostkowych, a przynajmniej wydatnie zmniejszyć ich częstość. Patogeneza tych dolegliwości nie jest zupełnie jasna; być może, przyczyną ich są odruchowe zaburzenia w krążeniu wieńcowym, spowodowane drażnieniem receptorów bólowych w drogach żółciowych. Wytłumaczenie takie nasuwa się np. w przypadku spostrzeganym przez nas przed kilku laty. Chory 52-letni został przywieziony z powodu silnego bólu za mostkiem promieniującego do nadbrzusza. Ból rozpoczął się nagle w nocy. W ciągu ostatnich lat miewał bóle słabsze i krócej trwające, o podobnej lokalizacji, występujące bez związku z wysiłkiem, raczej po spożyciu pokarmów ciężej strawnych i wzdymających. Przedmiotowo: Układ krążenia bez zmian, wątroba miernie powiększona, bolesna, bolesno.ść uciskowa w rzucie pęcherzyka żółciowego. Leukocytoza 12 000 w mm'. Elektrokardiogram prawidłowy. Rozpoznano ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. W ciągu następnych dni wytworzył się ropniak pęche­rzyka żółciowego. Ze względu na pogarszanie się stanu chorego konieczne okazało się wkro­czenie chirurgiczne. Zabieg wykonano w dwu etapach. Po wykonaniu pierwszego etapu (cholecystostomii), w okresie znacznej poprawy stanu chorego postanowiono wykonać cholangiografię, wprowadzając środek cieniujący przez założony do pęcherzyka dren gumo­wy. W czasie wprowadzania kontrastu wystąpił gwałtowny ból zamostkowy, zupełnie po­dobny co do charakteru i lokalizacji do bólów występujących poprzednio samoistnie. Ból zmusił do przerwania zabiegu. W drugim etapie wykonanym po upływie trzech miesięcy usunięto pęcherzyk żółciowy. Chory powrócił do zdrowia. Nie miewał w ciągu następnych lat ani razu bólów dławicowych. Bóle zamostkowe mogą występować pod wpływem rozciągania lub skurczów żołądka względnie okrężnicy. Ból zamostkowy wywołany spożyciem obfitego posiłku, wzdęciem, szybkim jedzeniem połączonym z łykaniem dużej ilości po­wietrza znany jest pod nazwą tzw. zespołu Roemhelda. Zespół ten występuje najczęściej u ludzi otyłych, prowadzących siedzący tryb życia, mają­cych skłonność do zaparć i wzdęć. Patogeneza bólu jest do dziś przedmiotem sporu — nowsze badania doświadczalne sugerują jednak związek bólu z odru­chowymi zaburzeniami krążenia wieńcowego. W podobny sposób powstają prawdopodobnie odruchowe bóle dławicowe wywołane przepełnieniem pęcherza moczowego, występujące u niektórych chorych. Ograniczenie rezerwy wieńcowej, spowodowane zmianami miażdżycowymi naczyń wieńcowych jest warunkiem na pewno sprzyjającym — a być może niezbędnym — do wystąpienia odruchowych bólów dławicowych typu wyżej opisanego. Granica pomiędzy tymi zespołami a typową chorobą wieńcową jest płynna. U niektórych chorych obok napadów o charakterze odruchowym wy­stępują typowe bóle wysiłkowe. U innych bóle wysiłkowe dołączają się z bie­giem czasu wraz z postępem zmian miażdżycowych. Podajemy niżej przypadek choroby wieńcowej ze współistniejącą przepukliną przeponową, w którym uzyskano znaczne zmniejszenie częstości bólów dławi­cowych po operacyjnym usunięciu przepukliny. 39-letni inżynier zgłosił się w kwietniu 1961 r. z powodu napadu migotania przedsion­ków. W ciągu ostatniego półrocza miewa częste bóle zamostkowe dwojakiego charakteru: krótkotrwałe bóle wysiłkowe, występujące zwłaszcza podczas wietrznej pogody, oraz bóle nie związane z wysiłkiem, trwające ok. 30 minut. Nie zauważył związku bólów ze spoży­waniem posiłków ani z pozycją ciała. Napadów kołatania serca nigdy dotychczas nie miewał. Matka pacjenta cierpi na nadciśnienie tętnicze i chorobę wieńcową. Badaniem przedmiotowym nie stwierdzono żadnych odchyleń od normy poza migotaniem przedsion­ków z częstością komór ok. 112/min. Napad opanowano przy pomocy chinidyny. Elektrokardiogram powtórzony po umiarowieniu czynności serca nie wykazywał odchyleń od normy poza miernym odchyleniem osi elektrycznej QRS w lewo. Badanie radiologiczne wykazało prawidłową sylwetkę serca. Kontrola radiologiczna prze­wodu pokarmowego wykazała obecność niewielkiej przepukliny rozworu przełykowego przepony (tabi. VII). Pacjenta skierowano na zabieg operacyjny. Przebieg pooperacyjny powikłany był krótkotrwałym napadem migotania przedsionków. W ciągu półrocznej obserwacji po zabie­gu nie nawracały zaburzenia rytmu. Częstość bólów dławicowych wybitnie zmniejszyła się, umożliwiając choremu powrót do normalnego trybu życia i pracy.