Reklama
5cnzew40
A A A

GORĄCZKA

Choroba gośćcowa wysuwa się na pierwsze miejsce pod względem częstości wśród gorączkowych schorzeń układu krążenia. Charakterystyczną cechą tej choroby jest przebieg w postaci kolejnych rzutów, rozdzielonych okresami skąpoobjawowymi. Rozpoznanie następnych rzutów choroby jest zwykle łatwiej­sze niż rozpoznanie pierwszego rzutu, zwłaszcza jeżeli poprzednie zaostrzenia pozostawiły trwały ślad w postaci wady zastawkowej. Rozpoznanie pierwszego rzutu choroby, zwłaszcza w pierwszych dniach jego trwania, jest trudne. Mamy wówczas przed sobą chorego gorączkującego, często bez wyraźniejszych obja­wów miejscowych. U takich chorych rozważyć trzeba możliwość niemal wszyst­kich ostrych chorób gorączkowych, zakaźnych i niezakaźnych. Trudności roz­poznawcze w początkowym okresie choroby gośćcowej ilustrują dwa przyto­czone przypadki. Przypadek 1. 28-letni prawnik, dotychczas zupełnie zdrów, przywieziony został do kliniki z powodu wysokiej gorączki, dochodzącej do 40°. Choroba rozpoczęła się przed tygodniem nagłym wzrostem ciepłoty ciała do ok. 40°. Gorączce towarzyszyło uczucie ogól­nego rozbicia. Wahania dzienne ciepłoty nie przekraczały 1 stopnia. W trzecim dniu cho­roby dołączyło się uczucie lekkiej duszności oraz ściskający ból w okolicy sercowej. Zasto­sowana przez lekarza domowego penicylina nie wywarła wpływu na przebieg choroby, -wobec czego przywieziony został do kliniki. W chwili przybycia ciepłota 39°, skóra pokryta drobnymi kropelkami potu. Migdałki podniebienne zaczerwienione, rozpulchnione, bez czopów ropnych. Płuca bez uchwytnych zmian. Sylwetka serca w granicach normy, czynność serca miarowa 68/min., wzmocnienia prawidłowe, nie stwierdza się szmerów dodatkowych. Brzuch na obmacywanie niebolesny, wątroba ani śledziona nie wyczuwalne. Lekka bolesność podczas obmacywania mięśni łydek. Obrzęku ani bolesności stawów nie stwierdza się. Skład morfologiczny krwi: krwinek czerwonych 4 000 000 w mm3, Hb. 89«/o, krwinek białych 11 100 w mm3, w tym granulocytów 82%- O. B. — 92/112 mm. W moczu: białka l,9%o, lekko wzmożony urobiłinogen. Osad moczu nie zawiera składników patologicznych. Obraz radiologiczny płuc i serca prawidłowy. Odczyny Widala i Weil-Felixa w surowicy ujemne. W ciągu dwóch pierwszych dni pobytu w klinice rozpoznanie pozostawało niejasne. Dopiero wieczorem w drugim dniu pobytu chory zaczął skarżyć się na wyraźne bóle stawu kolanowego lewego oraz stawów między-paliczkowych. Nazajutrz stwierdzono wyraźny obrzęk i zaczerwienienie tych stawów, co zadecydowało o rozpoznaniu choroby gośćcowej. Oznaczono miano antystreptolizyn we krwi uzyskując wynik 1100 j. Stwierdzono obecność białka C reaktywnego. W elektro­kardiogramie stwierdzono spłaszczenie T w odprowadzeniach I, Vs, Vg, sugerujące myocarditis rheumatica. Podanie ACTH spowodowało szybką normalizację ciepłoty i po­prawę stanu chorego. W ciągu miesięcznej obserwacji w klinice nie stwierdzono uchwyt­nych szmerów sercowych. W przypadku tym zasługuje na uwagę późne wystąpienie objawów stawo­wych. W ciągu pierwszych 8 dni choroby podejrzenia szły raczej w kierunku ostrej choroby zakaźnej ze względu na wysoką gorączkę i brak uchwytnych objawów miejscowych. Przypadek 2. 16-letni uczeń, dotychczas zupełnie zdrów, przywieziony został do kliniki z powodu wysokiej gorączki oraz rozlanego bólu w jamie brzusznej, zwłaszcza w podbrzuszu po stronie prawej. Choroba rozpoczęła się poprzedniego dnia, -nagle, wzro­stem ciepłoty do ok. 39'. Ból w jamie brzusznej — początkowo niewielki — nasilał się stopniowo w ciągu następnych kilkunastu godzin. Przedmiotowo: w chwili przybycia stwierdzono ciepłotę 39,5°, skóra zaróżowiona, wilgotna, przyspieszenie czynności serca do 120/min. W zakresie brzucha lekko wzmożone napięcie mięśni, rozlana bolesność uciskowa, najwyraźniejsza w prawym podbrzuszu. W tejże okolicy słabo dodatni objaw Blumberga. Liczba krwinek białych 11 000 w mm3. W ciągu pierwszej doby obserwacji rozważano możliwość ostrego zapalenie wyrostka ro­baczkowego — bardzo wysoka gorączka i brak wyraźnej obrony mięśniowej w podbrzuszu prawym nasuwały jednak wątpliwości co do słuszności tego rozpoznania. W drugiej dobie pobytu w klinice chory zaczął skarżyć się na bóle w stawach kolanowych. W tymże dniu wieczorem pojawiło się tarcie osierdziowe, rozstrzygając rozpoznanie rzutu choroby gość­cowej. Bóle brzucha ustąpiły zupełnie w trzecim dniu obserwacji. Dalszy przebieg cho­roby był typowy i bardzo burzliwy — z bólami i obrzękiem licznych dużych stawów, z obja­wami pancarditis rheumatica i wytworzeniem wady zastawkowej. W przypadku tym jednym z pierwszych objawów choroby był — poza wy­soką gorączką — ból w jamie brzusznej, nasuwający mylne podejrzenie ostrego schorzenia chirurgicznego. Bóle stawowe i objawy zajęcia osierdzia, rozstrzyga­jące rozpoznanie choroby gośćcowej — wystąpiły dopiero pod koniec trzeciej doby spostrzegania. Następujące dane dopomagają w rozpoznawaniu choroby gośćcowej już w początkowym jej okresie: Choroba dotyczy najczęściej dzieci w wieku szkol­nym, młodzieży lub młodych dorosłych. Po 40. roku życia pierwszy rzut choroby gośćcowej jest już zjawiskiem znacznie rzadszym. Z wła­snego doświadczenia znamy jednak pojedyncze przypadki choroby gośćcowej rozpoczynającej się u osób starszych — przebiegają one często bez zajęcia sta­wów, zwraca natomiast uwagę szybki rozwój niewydolności krążenia już w cza­sie trwania pierwszego rzutu choroby lub wkrótce po jego ustąpieniu. Pod tym względem reakcja ludzi starszych przypomina reakcję ustroju dziecięcego, który również szybko odpowiada niewydolnością krążenia na gośćcowe zapalenie mięśnia sercowego. Rozwój choroby gośćcowej pozostaje w związku z zakażeniem paciorkowco­wym, przy czym decydującą rolę odgrywają paciorkowce beta hemolityczne grupy A. Z wywiadu dowiadujemy się często, że obecna choroba go­rączkowa poprzedzona była na 2 do 3 tygodni ostrym nieżytem dróg oddechowych — bólem gardła, gorączką, uczuciem ogólnego rozbicia. Niektórzy chorzy określają ten zespół jako „grypę". Ta wstępna infekcja paciorkowcowa ma często przebieg stosunkowo lekki, tak iż chory nie przerywa zwykłych zajęć i nie szuka porady lekarza poprzestając na środkach domowych. Związek czasowy z przebytą infekcją górnych dróg odde­chowych może dopomóc we wczesnym rozpoznaniu choroby gośćcowej. Związek choroby gośćcowej ze świeżo przebytym zakażeniem streptokoko-wym znajduje odbicie we wzroście miana antystreptolizyn w surowicy chorego. Wysokość tego miana u ogromnej większości chorych z chorobą gośćcową przekracza 300. Analogiczny wzrost stwierdza się jednak także u ludzi, którzy przebyli niedawno zakażenie streptokokowe, ale nie zareagowali na nie rzutem choroby gośćcowej. Miano antystreptolizyn wzrastać zaczyna po upływie tygodnia od początku choroby i osiąga szczyt w końcu pierwszego miesiąca. W diagnostyce choroby gośćcowej miano anty­streptolizyn ma raczej negatywną wartość rozpoznawczą — prawidłowe miano antystreptolizyn (poniżej 300) przemawia z dużym prawdopodobieństwem przeciw chorobie gośćcowej. Gorączce towarzyszą często już od pierwszych dni choroby objawy ogól­ne — znaczne osłabienie, powtarzające się krwawienia z nosa, wykwity skórne o charakterze erythema marginatum, znaczne przyspieszenie opadania krwinek, zwiększenie liczby krwinek białych z przewagą granulocytów oraz z przesunięciem ich obrazu w lewo, niekiedy odczyny zapalne błon surowiczych. Odczyny zapalne dotyczą najczęściej osierdzia (zagadnienie to omówimy niżej), nieraz także opłucnych, czasem otrzewnej. Krótkotrwały odczyn zapalny ze strony otrzewnej występujący wcześnie w przebiegu choroby może w ciągu pierwszej doby sugerować ostre chirurgiczne schorzenie narządów jamy brzusz­nej (por. przyp. 2). Odczyny opłucne mogą przebiegać z szybko narastającym wysiękiem, wymagającym nakłucia z uwagi na znaczną duszność. Wymienione objawy z mniejszym lub większym prawdopodobieństwem suge­rują chorobę gośćcową jako przyczynę gorączki, na ogół nie wystarczają jed­nak dla pewnego jej rozpoznania z uwagi na swą wieloznaczność. Pewne usta­lenie rozpoznania choroby gośćcowej wymaga stwierdzenia ponadto jednego z charakterystycznych zespołów objawowych. Należą do nich zapalenie wielostawowe, pląsawica, podskórne guzki gośćcowe, wreszcie zespół najważniejszy — carditis rheumatica. Zapalenie wielostawowe jest objawem łatwo uchwytnym, zna­komicie ułatwiającym rozpoznanie choroby gośćcowej. Zmiany dotyczą dużych stawów, zwykle kilku, mają charakter wędrujący, to znaczy obejmują podczas jednego rzutu choroby kolejno kilka stawów. Występuje żywa bolesność zaję­tych stawów, ograniczająca ich ruchy w okresie ostrym. Części miękkie w są­siedztwie stawu są obrzmiałe, skóra zaczerwieniona, ciepła. Choroba nie pozo­stawia trwałych zniekształceń ani ograniczenia ruchomości, czym wyraźnie różni się od pierwotnie przewlekłego zapalenia stawów. Około 50u/t« przypadków choroby gośćcowej przebiega jednak bez widocz­nego zajęcia stawów. U niektórych chorych zapalenie wielostawowe występuje z opóźnieniem po kilkudniowym okresie gorączki (por. przyp. 1). P 1 ą s a w i c a występuje niemal wyłącznie w praktyce pediatrycznej. Wśród chorych internistycznych — młodzieży i młodych dorosłych — nie spotkaliśmy się z tym objawem ani razu. W ostatnich latach zresztą związek patogenetyczny tego zespołu z chorobą gośćcową — i co za tym idzie jego wartość rozpoznaw­cza — zaczynają być kwestionowane także w odniesieniu do dzieci. Niezbyt częste są również w praktyce internistycznej gośćcowe guzki podskórne. Są to guzki niewielkie, niebolesne, pojawiające się pod nie­zmienioną skórą, zwykle w sąsiedztwie stawów, znikające po upływie kilku dni, a czasem już po upływie kilkunastu godzin. W praktyce internistycznej w razie braku zapalenia wielostawowego podstawą rozpoznania choroby gośćcowej jest stwierdzenie zajęcia serca przez proces chorobowy. Carditis rheumatica należy do najstalszych i najcharakterystyczniejszych elementów w przebiegu choroby gośćcowej. Zmiany dotyczyć mogą wybiór­czo mięśnia sercowego lub obejmować równocześnie mięsień sercowy i wsier-dzie. Rzadziej zajęcie serca ma charakter pancarditis rheumatica, z równo­czesnym wciągnięciem w proces chorobowy wsierdzia, mięśnia sercowego i osierdzia. Wczesne rozpoznanie zajęcia serca najłatwiejsze jest w przypadkach przebie­gających z zapaleniem osierdzia. Już w pierwszych dniach cho­roby można u tych chorych wysłuchać szmer tarcia osierdziowego, a nieco później stwierdzić obecność płynu w worku osierdziowym. W przypadkach z niewielką ilością płynu decydujące znaczenie rozpoznawcze ma radiologiczna ocena sylwetki serca. Przy większych wysiękach stwierdzamy charakterystyczne powiększenie stłumienia sercowego. Chory skarży się na kłujący ból w okolicy sercowej, nasilający się podczas ruchów i oddychania, oraz na duszność, zmusza­jącą często do pozycji siedzącej. Elektrokardiogram wykazuje zmiany typowe dla zapalenia osierdzia (patrz str. 64). U chorych z dużym i szybko narasta­jącym wysiękiem może rozwinąć się obraz grożącej tamponady serca — zwraca uwagę nadmierne wypełnienie żył szyjnych, bolesne powiększenie wątroby, spa­dek ciśnienia tętniczego i słabe wypełnienie tętna, bladość twarzy. Przebieg zapalenia osierdzia podczas rzutu choroby gośćcowej ilustruje na­stępujący przypadek: 33-letni mężczyzna przybył do kliniki 13 lutego 1956 r. z powodu stałej duszności oraz bólu w okolicy sercowej, nasilającego się podczas ruchów i podczas oddychania. W końcu stycznia przebył lekką chorobę gorączkową z bólem gardła — pomimo to nie przerywał pracy i nie zwracał się o pomoc do lekarza. W pierwszych dniach lutego zagorączkował do 39°. W ciągu następnych dni dołączyły się bóle stawowe oraz lekki obrzęk dużych sta­wów. W ciągu ostatniego tygodnia dołączyła się szybko nasilająca się duszność, uniemoż­liwiająca choremu położenie się, oraz opisany wyżej ból w okolicy sercowej. Przed 4 latv przebył zapalenie stawów z. gorączką. Choroba trwała kilka tygodni, ustąpiła bez trwałych śladów. W następnych latach miał parokrotnie anginy. Przedmiotowo: ciepłota 39°, widoczna duszność, zmuszająca do pozostawania w pozycji siedzącej. Serce bardzo znacznie powiększone w prawo i w lewo (stłumienie sercowe ma kształt trapezu). Czynność serca miarowa, przyspieszona do 100/min. Nad całym sercem trójtaktowe tarcie osierdziowe, uniemożliwiające dokładniejszą analizę zjawisk; osłucho-wych. Ciśnienie tętnicze 130/80 mm Hg. Wątroba wystaje na 2 palce spod łuku żebrowego. W obu okolicach podłopatkowych niedźwięczne rzężenie. Mierne obrzęki podudzi. Obrzęk i bolesność stawów kolanowych, skokowych, barkowych. O. B. — 125/134 mm. H b 83°/o, krwinek czerwonych 4 600 000 w mm3 krwi, krwinek białych 14 000 w mm3 krwi. Rtg klatki piersiowej: Serce znacznie powiększone o zarysie słabo tętniącym. Objawy zastoju w polach płucnych. Ekg (ryc. 146): spłaszczenie załamka T w I, II, III i Vg. Nie stwierdza się zmian odcinka ST charakterystycznych dla zapalenie osierdzia. Elektrokardiogram przemawia za uszkodzeniem mięśnia sercowego. Miano antystreptolizyn: 900 jednostek. Próba na białko C reak­tywne: dodatnia. W ciągu pierwszej doby po zastosowaniu ACTH ciepłota obniżyła się do poziomu stanów podgorączkowych, a po tygodniu do poziomu prawidłowego. Równocześnie nastę­powało szybkie zmniejszenie duszności oraz zmniejszenie się wymiarów serca. Szybko ustą­piły objawy niewydolności krążenia. Opuścił klinikę po 6-tygodniowym leczeniu w dobrym stanie ogólnym, bez objawów wady serca. Trudniejsze jest rozpoznanie carditis rheumatica w przypadkach przebiega­jących bez objawów zajęcia osierdzia. W rozpoznaniu pomaga wykrycie obja­wów wskazujących na zajęcie mięśnia sercowego przez proces zapalny. Należy do nich przyśpieszenie czynności serca, nie­współmierne z wysokością ciepłoty. Czasem jednak rzut choroby gośćcowej może przebiegać bez większej tachykardii, a nawet wyjątkowo ze zwolnioną czynnością serca. Gośćcowe zapalenie mięśnia sercowego znajduje nieraz od­bicie w obrazie elektrokardiograficznym. Widujemy lekkie, obniżenie ST, spłaszczenie względnie odwrócenie załamka T. Zmiany są od­wracalne, ustępują wraz z poprawą kliniczną. Nie są zjawiskiem stałym w gość­cu serca. Znaczenie rozpoznawcze może mieć wystąpienie zaburzeń rytmu w przebiegu choroby. Spotykamy skłonność do skurczów przedwczesnych, migo­tanie i trzepotanie przedsionków, częstoskurcz napadowy, zaburzenia przewo­dzenia przedsionkowo-komorowego (te ostatnie uważane bywają za szczególnie typowe dla gośćcowego zapalenia mięśnia sercowego). Zaburzenia przewodze­nia przedsionkowo-komorowego w przebiegu gośćca występują najczęściej w po­staci bloku I stopnia, to jest wydłużenia czasu trwania PQ, bez przerwania przewodzenia pomiędzy przedsionkami i komorami. Te postacie uchwytne są tylko badaniem elektrokardiograficznym. U niektórych chorych pojawia się okresowo periodyka Wenckebacha, dająca uchwytne osłuchiwaniem przerwy w miarowej czynności serca (patrz str. 198). Blok przedsionkowo-komorowy zupełny jest w przebiegu choroby gośćcowej zjawiskiem raczej rzadkim. Wszystkie wymienione objawy sugerujące zajęcie mięśnia sercowego przez proces zapalny mają znaczenie rozpoznawcze tylko w razie ich pozytywnego stwierdzenia. Brak uchwytnych zmian osłuchowych i elektrokardiograficznych nie wyklucza zajęcia serca w przebiegu rzutu choroby gośćcowej. Do objawów sugerujących uszkodzenie mięśnia sercowego w chorobie gość­cowej zaliczyć trzeba także szmer skurczowy, pojawiający się we wczesnym okresie pierwszego rzutu choroby. Dokładny mechanizm powstawa­nia takiego szmeru nie jest jasny, w każdym razie w początkowym okresie cho­roby nie jest on jeszcze następstwem uszkodzenia wsierdzia zastawkowego. Nie­domykalność zastawki dwudzielnej, spowodowana bliznowaceniem zastawki uszkodzonej przez chorobę gośćcową, pojawia się znacznie później, po upływie miesięcy od zachorowania. Wytworzenie zwężenia lewego ujścia żylnego z typo­wymi objawami osłuchowymi wymaga jeszcze dłuższego czasu. Stąd rozpozna­nie zajęcia wsierdzia w przebiegu rzutu choroby gośćcowej jest we wczesnym okresie choroby raczej rozpoznaniem domniemanym. Nie mamy pewnych kryte­riów klinicznych pozwalających ocenić w tym okresie zajęcie wsierdzia i — co za tym idzie — przewidzieć wytworzenie się wady serca w przyszłości. Praktycznie bardzo ważnym — niekiedy jedynym — objawem uszkodzenia mięśnia sercowego przez proces gośćcowy jest szybko rozwijająca się niewydol­ność krążenia, oporna na przetwory naparstnicy. U młodzieży i u młodych dorosłych wystąpienie objawów niewydolności krążenia już w toku pierwszego rzutu choroby gośćcowej nie jest zjawiskiem zbyt częstym. Znacznie częściej widujemy niewydolność krążenia w przebiegu nawrotów choroby gośćcowej u chorych obarczonych wadą serca, pozostałą po poprzednich rzutach. U osób w starszym wieku podobnie jak u dzieci już pierwszy rzut choroby gośćcowej może prowadzić do niewydolności krążenia. W praktyce udział czynnych zmian zapalnych w sercu w powstawaniu nie­wydolności krążenia bywa często niedoceniany. Obecność wady serca, powsta­łej w czasie poprzednich rzutów choroby, przyjmuje się nieraz za wystarczającą przyczynę niewydolności krążenia. Związek niewydolności krążenia z czynnymi zmianami zapalnymi w sercu występuje wyraźnie podczas leczenia kortyzonem lub ACTH. Leki te, hamując nasilenie odczynów zapalnych, często usuwają również objawy niewydolności krążenia, oporne na typowe leczenie lekami nasercowymi. Szybki rozwój niewydolności krążenia u osób młodych powinien nasuwać podejrzenie rzutu choroby gośćcowej. Nakazuje on wnikliwą analizę przypadku, kontrolę ciepłoty, opadania krwinek, miana antystreptolizyn we krwi, poszuki­wanie innych objawów czynnego gośćca. Wystąpienie szybko rozwijającej się niewydolności krążenia podczas ostrego rzutu choroby gośćcowej oraz dodatni wpływ kortyzonu na tę postać niewydol­ności ilustruje następujący przypadek: 21-letnia kobieta przywieziona została z powodu bólów w lewym boku i w okolicy sercowej oraz szybko nasilającej się duszności. Przed 10 dniami przebyła zapalenie gardła z gorączką trwającą przez trzy dni. Obecne dolegliwości rozpoczęły się w ciągu ostatniej doby przed przybyciem do kliniki. Podaje, iż ból w boku wyraźnie nasila się podczas od­dychania. Towarzyszy mu pobolewanie stawów kolanowych i skokowych. Przed 5 łaty przebyła rzut choroby gośćcowej, przebiegający z zajęciem stawów i go­rączką, zmuszającą ją do leżenia w łóżku przez kilka tygodni. W ciągu następnych lat czuła się praktycznie zdrowa, przed rokiem odbyła pierwszy poród bez żadnych powikłań, przed miesiącem przebyła samoistne poronienie o przebiegu bezgorączkowym. Często zapadała jakoby na nieżyty górnych dróg oddechowych oraz ból gardła z niewielką go­rączką. W chwili przybycia sprawia wrażenie ciężko chorej — zwraca uwagę wybitna duszność. Oddech jest płytki, przyspieszony do 40/min. Ciepłota ciała 37,6°. Skóra zaróżowiona, wil­gotna, węzły chłonne nie powiększone. Nad płucami odgłos jawny, granice płuc prawi­dłowe. Wszędzie szmer pęcherzykowy. Nad lewym płucem, na przedniej i bocznej po­wierzchni klatki piersiowej słyszalne tarcie opłucnej. Serce opukiwaniem nie wydaje się wyraźnie powiększone, czynność jego miarowa, przyspieszona do 104/min. Na koniuszku głośny, miękki szmer skurczowy, promieniujący w kierunku lewej pachy. Wyraźne wzmoc­nienie II tonu na tętnicy płucnej. Brzuch miękki. Wątroba wystaje na 2 pałce spod pra­wego łuku żebrowego, żywo bolesna podczas obmacywania. Śledziona niewyczuwalna. Żyły szyjne nie są wyraźnie przepełnione, obrzęków nie ma. Ciśnienie tętnicze krwi 120/80 mmHg. Podczas badania zwraca uwagę bardzo częste pokasływanie, typu spotykanego w dusz­ności przekrwiennej. Kilkakrotnie chora odkrztusza śluzową plwocinę, lekko podbarwioną różowawo. Rtg klatki piersiowej (tabl. XLI a): Objawy zastoju wyrażone szczególnie w środkowych i dolnych częściach obu płuc. Wnęki szerokie, naczyniowe. Nie stwierdza się zagęszczeń ogniskowych, które by przemawiały za obecnością zmian zapalnych. Wymiary serca miernie powiększone (dokładniejsza analiza radiologiczna sylwetki serca niemożliwa z. powodu ciężkiego stanu chorej). O. B. — 30/54 mm. Skład morfologiczny krwi bez istotnych odchyleń od normy. Mocz poza śladem białka również bez istotnych zmian. Miano antystreptolizyn we krwi 550 jedn. Ekg (ryc. 147) nie wykazuje wyraźnych cech uszkodzenia mięśnia sercowego. Rozpoznano ostrą niewydolność krążenia typu głównie lewokomorowego z wybitnym przekrwieniem krążenia małego. Przyczyna nagłego załamania się wydolności krążenia nie była początkowo zupełnie jasna. Brano pod uwagę możliwość ostrego zapalenia mięśnia sercowego jako przyczynę niewydolności. Ze względu na silny ból i tarcie opłucnej podej­rzewano zawał lewego płuca. Rozpoczęto leczenie przeciwzakrzepowe oraz zastosowano strofantynę po 0,25 mg dziennie. Nie uzyskano jednak poprawy. W ciągu następnych dni utrzymywały się stany podgorączkowe, duszność nie zmniejszała się, chora była niespo­kojna, skarżyła się na bardzo żywą bolesność w podżebrzu prawym, nudności. Utrzymywało się przyspieszenie czynności serca niewspółmierne z ciepłotą. W drugim dniu obserwacji stwierdzono tarcie opłucnej po prawej stronie klatki piersiowej, na bardzo rozległej prze­strzeni. Nazajutrz stwierdzono po tejże stronie płyn w opłucnej, dość szybko narastający. Nakłuciem wydobyto 1300 ml płynu przejrzystego, jałowego, o cechach płynu zapalnego. Pomimo codziennej kontroli elektrokardiograficznej nie stwierdzono żadnych wyraźnych zmian w obrazie elektrokardiograficznym. Poszukiwanie we krwi chorej komórek L. E. dało wynik negatywny. W piątym dniu spostrzegania przy bardzo krytycznym stanie chorej rozpoczęto podawanie kortyzonu po 25 mg co 6 godzin. Już w ciągu pierwszej doby uzy­skano uderzające zmniejszenie się duszności (częstość oddechów zwolniła się z 44/min. do 28/min.) oraz poprawę stanu ogólnego. W ciągu następnych dni ustąpił kaszel, chora przestała skarżyć się na bóle w podżebrzu, wątroba zmniejszyła się, ustąpiły objawy radio­logiczne przekrwienia płuc (tabl. XLI 6), zwolniło się tętno. Stopniowo zmniejszając dawki podawano kortyzon przez 7 tygodni. Pacjentka opuściła klinikę po 10 tygodniach w stanie zupełnej wydolności krążenia i bez żadnych dolegliwości, z niedomykalnością zastawki dwudzielnej. W przypadku tym niewydolność krążenia z zawałami płuc wystąpiła podczas drugiego z kolei rzutu choroby gośćcowej u pacjentki z niedomykalnością za­stawki dwudzielnej, dotychczas całkowicie wydolnej. Na podkreślenie zasługuje brak wyraźniejszych zmian elektrokardiograficznych przez cały czas choroby oraz bardzo szybka poprawa niewydolności krążenia po zastosowaniu korty-zonu, podczas gdy leki nasercowe nie dawały poprawy. Wszystkie kryteria rozpoznawcze zawodzą niekiedy w odniesieniu do pierw­szego rzutu choroby gośćcowej. U dość znacznej liczby chorych rozpoznanie ustalone zostaje dopiero ex post, po stwierdzeniu wady serca, wytworzonej po przebytym rzucie choroby. W wielu przypadkach tego typu sam chory nie pamięta, kiedy miał miejsce pierwszy rzut choroby. Inni chorzy przypominają sobie wyraźny epizod gorączkowy, nieraz długotrwały, rozpoznawany w czasie jego trwania jako „grypa", „przeziębienie" itp. Niekiedy okazję do ustalenia właściwego rozpoznania daje dopiero drugi lub trzeci z kolei nawrót choroby. Rzut choroby gośćcowej trwa zwykle od 1 do 3 miesięcy, po czym choroba przechodzi w stan pozornie nieczynny. U niektórych chorych sprawa kończy się na jednym epizodzie, u większości jednak następują nawroty. Liczba i czę­stość nawrotów bywa różna — zwykle po przebyciu 2—5 nawrotów choroba wygasa, pozostawiając trwałe zmiany bliznowate zastawek i mięśnia sercowego. Gośćcowe zapalenie osierdzia nie pozostawia na ogół trwałych następstw. Obraz kliniczny kolejnych nawrotów może wykazywać znaczne różnice — niektóre z nich przebiegają z zajęciem stawów, inne tylko z wybiórczym zajęciem serca. Poszczególne rzuty choroby gośćcowej różnią się także bardzo znacznie co do ciężkości przebiegu. Na jednym krańcu stoją przypadki o przebiegu niezmiernie ciężkim, z wysoką gorączką, zamroczeniem, z burzliwym odczynem wysiękowym ze strony błon surowiczych, przywożone na ostry dyżur szpitala wśród objawów doraźnego zagrożenia życia. Na przeciwległym krańcu stoi rzut choroby gośćco­wej przebiegający ambulatoryjnie, z niewielkim wzniesieniem ciepłoty ciała i z minimalnymi objawami ogólnymi. Chory taki często nie przerywa zwykłych zajęć ani nie zgłasza się do lekarza. Wadę serca powstałą jako następstwo łagodnie przebiegającego rzutu choroby gośćcowej stwierdza lekarz często w wiele lat później, nieraz przy przypadkowym badaniu podjętym z innych przyczyn. Rozpoznanie łagodnie przebiegających rzutów cho­roby gośćcowej jest trudniejszym zadaniem niż rozpoznanie rzutów o przebiegu ciężkim. Dotyczy to zwłaszcza okresów początkowych, przed wy­tworzeniem wyraźnej wady serca. Chora zgłasza się z powodu złego poczucia ogólnego, znużenia, uporczywych stanów podgorączkowych. Serce nie jest wy­raźnie powiększone, elektrokardiogram jest prawidłowy lub wykazuje niewielkie zmiany końcowej części zespołu komorowego. Stajemy wobec trudnych do rozstrzygnięcia wątpliwości. Rzut choroby gość­cowej o łagodnym przebiegu? Zespół tzw. zakażenia ogniskowego? (któż z nas nie jest nosicielem jednego lub nawet kilku ognisk zakażenia), zespół nerwi­cowy? Wyraźne przyspieszenie opadania krwinek, wzrost miana antystreptolizyn w surowicy, dodatni odczyn na tzw. białko C reaktywne, obecność okresowych zaostrzeń — zwiększają prawdopodobieństwo choroby gośćcowej. Nerwicowy typ bólów, charakterystyczne zaburzenia oddechu, dodatni wynik próby hiper­wentylacji, stwierdzenie związku dolegliwości z konfliktem nerwicorodnym przechylają szale na korzyść zespołu nerwicowego. Ustąpienie dolegliwości po usunięciu lub wyleczeniu ogniska zakażenia potwierdza ex post rozpoznanie zakażenia ogniskowego. W wielu przypadkach wątpliwych rozstrzygające zna­czenie ma dopiero obserwacja chorego, często wielomiesięczna. Z zagadnieniem rozpoznania choroby gośćcowej ściśle wiąże się ocena aktywności procesu gośćcowego w dalszej obserwacji tych chorych. Zagadnienie to staje przed nami podczas leczenia ostrych rzutów choroby gośćcowej. Kiedy zakończyć leczenie hormonami sterydowymi? Kiedy pozwolić choremu na powrót do nauki lub zajęć zawodowych? Z podobnym zagadnieniem spotykamy się także podczas kwalifikacji chorych z nabytymi wadami serca do leczenia operacyjnego, czynny proces gośćcowy stanowi bo­wiem względne przeciwwskazanie do zabiegu. Badania wycinków mięśnia przed­sionków pobranych podczas operacji u chorych z nabytymi wadami serca wska­zują, że czynność procesu gośćcowego w znaczeniu histopatologicznym rozciąga się w czasie daleko poza granice czynności tego procesu w znaczeniu klinicznym. Stąd też ocena czynności choroby oparta o wskaźniki kliniczne ma wartość względną. W praktyce wskaźnikami takimi są: ciepłota ciała, częstość tętna, szybkość opadania krwinek, miano antystreptolizyn we krwi, odczyn na obec­ność białka C reaktywnego. Normalizacja tych wskaźników wskazuje na wyga­sanie rzutu choroby gośćcowej. Pewnych kryteriów klinicznych świadczących o całkowitej nieczynności sprawy dotychczas brak. Z diagnostyką choroby gośćcowej wiąże się także ocena następstw powstałych w czasie rzutu choroby. Rzut choroby gośćcowej może minąć nie pozostawiając klinicznie uchwytnej wady zastawkowej. Obec­ność lub brak szmerów w ostrym okresie gorączkowym nie pozwala ocenić rozmiarów uszkodzenia wsierdzia — szmery te we wczesnym okresie choroby są raczej wyrazem zmian zapalnych w mięśniu sercowym i mogą ustąpić wraz z wygasaniem procesu zapalnego. Przeciwnie, brak uchwytnych szmerów w ostrym okresie choroby nie pozwala sądzić o braku zajęcia wsierdzia. Do­świadczenie uczy, że nieraz dopiero po upływie kilkunastu miesięcy od chwili ustąpienia ostrego rzutu chorób) stwierdzić można radiologiczne i osłuchowe objawy wady serca, wytwarzającej się prawdopodobnie powoli w okresie pozor­nego zacisza choroby. Długiej obserwacji wymaga także ocena rodzaju wytworzonej wady. W pierw­szych miesiącach po przebytym rzucie choroby gośćcowej dominuje zwykle szmer skurczowy, sugerujący niedomykalność zastawki dwudzielnej. Wytwo­rzenie zwężenia lewego ujścia żylnego wymaga prawdopodobnie dłuższego czasu. Stwierdzenie wyraźnych objawów wady serca już w pierwszych dniach epi­zodu gorączkowego sugeruje, że mamy do czynienia z nawrotem choroby gośćcowej, nie zaś z pierwszym jej rzutem. Pierwszy rzut nie został u tych cho­rych właściwie rozpoznany, a być może przebiegał w postaci subklinicznej. Nie zawsze łatwa jest także ocena rozmiarów uszkodzenia mięśnia serco­wego w przebiegu rzutu gośćcowego. Wystąpienie niewydolności krążenia w czasie zaostrzenia wskazuje na rozległe zajęcie mięśnia sercowego i jest obja­wem prognostycznie niepomyślnym. Obciążające znaczenie ma także długie utrzymywanie się przyspieszenia czynności serca, już po spadku ciepłoty ciała, wystąpienie rytmu cwałowego, znaczne powiększenie serca, znaczne i długo utrzymujące się zniekształcenie elektrokardiogramu. Przebyte gośćcowe zapalenie osierdzia, jak już wspomniano, na ogół nie powoduje zarastania worka osierdziowego i nie grozi w przyszłości rozwojem zaciskającego zapalenia osierdzia. Wciągnięcie osierdzia wskazuje jednak po­średnio na duże nasilenie odczynów zapalnych w sercu i — jak się wydaje obciąża rokowanie co do odległej przyszłości chorego.