Bardzo ważne zagadnienie w dietetyce nerczycy stanowi sprawa dowo­zu pokarmów białkowych. Zasada ograniczania w chorobie Brighta poda­wania pokarmów zawierających związki azotowe od dawna dotyczyła także przewlekłej nerczycy oraz zespołu nerczycowego. Co najwyżej poda­wano tym chorym mleko, które wprawdzie dostarcza nieco białka, ale za­wiera również stosunkowo dużo soli i z tego względu przynosi więcej szko­dy niż pożytku. Taka ubogo białkowa lub bezbiałkowa dieta stosowana przez długi czas powodowała zubożenie ustroju w białko i bynajmniej nie wpływała na białkomocz, hipoproteinemię i obrzęki. Dopiero od czasu prac Epsteina, który całkowicie zerwał z tą szkodliwą tradycją, zaznaczył się radykalny zwrot poglądów i coraz więcej dodatnich wyników leczni­czych uzyskiwano podawaniem diety obficie białkowej. Epstein zalecał, jak wiadomo, podawanie w przewlekłej nerczycy od 120 do 240 g białka, 20 do 40 g tłuszczu i 150 do 300 g węglowodanów — razem 1250—2500 kalorii dobowo. Nie ulega już dziś wątpliwości, że w wielu, chociaż by­najmniej nie we wszystkich przypadkach nerczycy lipoidowej przy tego rodzaju diecie osiąga się zmniejszenie, a nawet całkowite ustąpienie obrzęków i białkomoczu na pewien czas, niekiedy zaś i na stałe. Fishberg uważa zresztą, że nie ma potrzeby podawać dorosłym chorym w diecie więcej niż 100 g białka dziennie, jeżeli nie ma dodatkowej choroby go­rączkowej i jeżeli ogólna wartość kaloryczna diety jest dostateczna. Przed zaleceniem takiej białkowej diety należy upewnić się, czy czynność ne­rek nie jest upośledzona. Jeżeli zdolność zagęszczania moczu chorego przekracza c. 1.022, to nie należy obawiać się zatrzymywania azotu we krwi nawet przy diurezie nie przekraczającej 500 ml na dobę. Jeśli chodzi o dzieci z nerczycą przewlekłą albo z zespołem nerczycowym, poleca Fishberg podawanie dzienne około 2,5 g białka na 1 kg wagi ciała oraz dostateczną ilość tłuszczów i węglowodanów. Epstein polecał początkowo znaczne ograniczenie tłuszczu w diecie. Przekonał się jednak, że nie wpływa to w wyraźnym stopniu na obniże­nie lipemii u tych chorych. Inni autorzy zresztą też nie stwierdzali, aby spożywanie tłuszczów wywierało szkodliwy wpływ na przebieg nerczy-cy lipoidowej. Dlatego też obecnie nie wysuwa się szczególnych zastrzeżeń przeciwko podawaniu umiarkowanej ilości tłuszczów w pokarmach. Ilość płynów przy diecie bezsolnej może wynosić 1200—1300 ml dobo­we Ilość ta wystarcza w zupełności dla zaspokojenia pragnienia tych chorych i na ogół nie powoduje ujemnych następstw. Wielu autorów po­leca podawanie z dietą obficie białkową wyciągów tarczycy. Uzyskiwali oni dzięki temu zachęcające wyniki. Nicaud i współpr. podawali 0,2—1,1 g wyciągu tarczycy dziennie w ciągu 5 miesięcy. Pasteur Vallery-Radot i współpr. uważają, że w ten sposób można często osiągnąć ogólne wyle­czenie. W przypadkach nie leczonych nieraz występują objawy kłębko­wego zapalenia nerek, które prowadzą do zejść śmiertelnych, zwłaszcza jeżeli chodzi o zespoły nerczycowe. Od czasu pierwszych spostrzeżeń Barneta oraz Luetschera i współpr. z r. 1951 w piśmiennictwie pojawiają się coraz liczniejsze doniesienia o pomyślnych wynikach stosowania ACTH i kortyzonu w przypadkach zespołu nerczycowego w przebiegu zapalenia kłębków nerkowych i w ner-czycy lipoidowej, zwłaszcza u dzieci. Ainley, Riley, Bickel, Raup i współpr. oraz wielu innych przytaczają przypadki wyleczone po jednej lub kilku powtarzanych kuracjach tymi hormonami podawanymi przez kilkanaście dni z przerwami po kilka tygodni. Również wielomiesięczne kuracje od­noszą często właściwy skutek. W przypadku Bickela np. nastąpiło wyle­czenie po 4-letnim trwaniu choroby, pod wpływem podawania kortyzonu w ciągu 9 miesięcy bez przerwy w dawkach stopniowo obniżanych od 60 do 15 mg dziennie. Merrill i Mitschell otrzymywali pomyślne wyniki pod wpływem stałej długotrwałej kuracji hormonalnej u osób opornych na leczenie przerywa­ne. Ustępowały zupełnie obrzęki i białkomocz, wyrównywała się hipopro-teinemia, obniżał się poziom cholesterolu. U nas Aleksandrów i Sznajderman wyleczyli przypadek nerczycy li­poidowej już po 11 dniach wstrzykiwania ACTH 3 razy dziennie po 20 mg dziennie (ogółem 660 mg). W jednym z własnych przypadków ciężkiego zespołu nerczycowego (u chorego Zd. J.) wyleczenie nastąpiło po 2-krot-nie powtarzanej kuracji ACTH. Oprócz tego w tym przypadku usunięto migdałki podniebienne i wielokrotnie przetaczano osocze. Po jednym z takich przetoczeń wystąpił silny odczyn gorączkowy, który właściwie zapoczątkował pomyślny zwrot w przebiegu choroby, zakończony wyle­czeniem. W innym natomiast przypadku nerczycy lipoidowej, u chorego Ks. J., trzykrotna kuracja ACTH po 50 i 100 mg dziennie i przetaczania osocza, podawanie wyciągów tarczycy, odczyny gorączkowe wywoływane delbecyną i mlekiem — nie odniosły wyraźnego skutku i w ciągu 9-mie­siecznego trwania choroby nie dały poprawy. Objawy przedmiotowe •— hipoproteinemia, hipercholesterolemia i białkomocz utrzymywały się. Trzeba podkreślić, że wielu autorów spostrzegało wybitną poprawę, a nawet wyleczenie zespołu nerczycowego lub nerczycy lipoidowej w związku z pojawieniem się w przebiegu jej stanów gorączkowych wskutek wystąpienia chorób bakteryjnych (róża, odra, zapalenie płuc). W tym celu wywoływano celowo takie stany gorączkowe podawaniem szczepionki durowej dożylnie, a nawet wszczepiano zimnicę. Nicaud i La-jitte przytaczają przypadek ciężkiej nerczycy lipoidowej, w której dieta obficie białkowa i wyciągi tarczycy nie odniosły skutku, natomiast wy­zdrowienie nastąpiło po przebyciu ostrego zakażenia jelitowego z wysoką ciepłotą, bólami, wymiotami i biegunką. Clement w dyskusji nad powyż­szym zagadnieniem powoływał się na przypadki, w których nastąpiła po­prawa lub nawet wyleczenie po przypadkowym zakażeniu przesiękowego płynu otrzewnowego paciorkowcami i pneumokokami. Mechanizm dzia­łania hormonów ACTH i kortyzonu, a także stanów gorączkowych i wy­ciągów tarczycy w przypadku nerczycy nie jest jasny. Aleksandrów i Sznajderman sądzą, że pewną rolę może tu odgrywać zwiększenie meta­bolizmu pod wpływem tych czynników. Być może wchodzi tu w grę bez­pośrednie działanie kortyzonu na nerki, polegające na uszczelnieniu i zmniejszeniu przepuszczalności błony podstawowej kłębków w stosunku do białka. Inni autorzy np. Keith i współpr. stwierdzają, że kortyzon zwiększa rozpad białka oraz wydalanie azotu, fosforanów, siarczanów i po­tasu w moczu. Z początku hormon ten zatrzymuje sól i wodę (narastanie obrzęków), potem zaś wzmaga ich wydalanie i przywraca dodatni bilans wapnia (wg Aleksandrowa). W każdym razie nie ulega obecnie wątpliwości, że w patogenezie zespo­łu nerczycowego i nerczycy lipoidowej odgrywa rolę niedomoga kory nadnerczy, a lecznicze działanie kortyzonu w tych chorobach ma polegać zdaniem niektórych autorów na antagonizmie w stosunku do hormonu antydiuretycznego ADH przysadki i jego wpływu na wchłanianie zwrotne wody. Wiele więc jeszcze pozostaje do wyjaśnienia, jeśli chodzi o całe to za­gadnienie. Trzeba jednak stwierdzić, że żadna z omówionych już me­tod leczniczych ani dieta bezsolna i obficie białkowa, ani przetaczanie krwi i osocza oraz wywoływanie stanów gorączkowych, ani też wyciągi tarczycy, ACTH i kortyzon nie dają pewności wyleczenia, jak to mo­gliśmy się przekonać na własnym przypadku nerczycy lipoidowej, w któ­rej wszystkie wymienione sposoby były stosowane bez większego skutku. Zresztą skuteczność tych różnych metod trudno jest ocenić dokładnie ze względu na to, że w tych stanach chorobowych mogą się zdarzyć nagłe i nie zawsze wytłumaczalne zwroty w przebiegu choroby, zmierzające do poprawy, a nawet wyleczenia. Prowadzi to z łatwością do oceny skutecz­ności leczenia z punktu widzenia post hoc ergo propter hoc i do zbyt optymistycznych albo zbyt pośpiesznych i błędnych wniosków. Były więc stosowane środki moczopędne z grupy purynowej bez większego powo­dzenia i przetwory rtęciowe (salirgan), te ostatnie łącznie z chlorkiem amonu w celu wywołania zakwaszenia. Salirgan istotnie wzmaga często diurezę i obniża • białkomocz dzięki zmniejszaniu wchłaniania zwrotnego w kanalikach. Jednak wpływ tego leku często jest niestały, wyczerpuje się nieraz po kilku wstrzyknięciach, a poza tym powoduje on czasami wzrost zawartości białka i krwinek w moczu. Innym środkiem, chętnie stosowanym od czasów Volharda w tych przypadkach w celu zwalczania obrzęków był mocznik podawany doustnie. Istotnie, duże daw­ki tego związku (15,0—20,0 g 2—3 razy dziennie) w słodzonej wodzie lub herbacie często wywołują osmotyczną diurezę i pozwalają nieraz znacznie zmniejszyć, lub nawet usunąć zupełnie na jakiś czas obrzęki. Jednak mocznik przestaje działać po pewnym czasie; można go stosować bez oba­wy tylko u osób z nienaruszoną czynnością nerek. Wywołuje on często przykre objawy dyspeptyczne i wzmożone pragnienie. Lian, Siguier i Sar-razin otrzymali bardzo zachęcające wyniki lecznicze w kilku przypadkach nerczycy lipoidowej leczonych według metody dra Veyre. Metoda ta po­lega na codziennych wstrzykiwaniach dożylnych w ciągu kolejnych 15 dni po 10 ml mieszaniny o następującym składzie: roztwór A-—-21,008 g kwasu cytrynowego + 200 ml 1 N ługu sodowego + woda de­stylowana (do 1 litra), roztwór B — (N)10 roztwór kwasu solnego. 350 ml roztworu A miesza się z 650 ml roztworu B, rozlewa w ampułki po 10 ml, wyjaławia przez tyndalizację w temp. 70°, doprowadzając pH roz­tworu do 2,5. Mieszanina taka utrzymuje swoje pH w ciągu wielu mie­sięcy nawet w ampułkach ze zwykłego szkła. Działanie lecznicze tej mie­szaniny zależy prawdopodobnie od zakwaszenia ustroju. Zwiększa ona wybitnie diurezę nawet w przypadkach opornych w stosunku do innych stosowanych uprzednio metod (dieta Epsteina, wyciągi z tarczycy itd.), chociaż wpływ na zaburzenie humoralne w'nerczycy jest tylko częściowy. Dlatego też autorzy zalecają ostrożność w wyciąganiu wniosków, co do ostatecznego wyleczenia. Luetscher i współpr. polecają dożylne wstrzykiwania po 50 ml stężonej albuminy ludzkiej w ciągu 3—6 dni. Albumina zwiększa ciśnienie osmo-tyczne osocza chorych i dzięki temu mobilizując wodę z tkanek do krwi powoduje jej rozcieńczenie, a co za tym idzie — zwiększenie filtracji kłębkowej i diurezy. Jednak wydalanie sodu w moczu nie zwiększa się równolegle z wydalaniem wody, gdyż zależy ono od wchłaniania zwrot­nego w kanalikach, regulowanego przez czynniki hormonalne. Wallenius otrzymywał podobne wyniki stosując dożylnie dekstran. Czasami poprawę w nerczycy lipoidowej uzyskiwano po wstrzykiwa­niach dożylnych nitrogranulogąnu (Luetscher). Wśród naszych chorych nie mogliśmy tego stwierdzić. Były nawet ogłaszane rokujące nadzieję próby stosowania w przypadku uporczywej nerczycy lipoidowej dializy otrzewnowej metodą Derota (Benhamou i współpr.). Autorzy użyli w tym celu płynu według przepisu Abbotta i Shea, w którym chlorek sodu za­stępowali glikozą (50 g glikozy zamiast 9 g NaCl). Na każde 10 litrów płynu wypadało 540 g glikozy, a poza tym 250 mg heparyny, 500 000 j. penicyliny i 1,0 g streptomycyny. Płyn ten wprowadzano do jamy otrzewnej w ogólnej ilości 10—15 litrów (po 1—-2 litry na godzinę), usuwając jednocześnie z otrzewnej znacznie większe ilości (5—9 litrów) płynu zawierające dużą ilość chlorku sodu. Wpływ na bardzo znaczne i nie ustępujące obrzęki był w przypadku autorów bardzo korzystny. Na­leży wreszcie wspomnieć o ostatnich doniesieniach na temat nadzwyczaj­nych jakoby wynikach stosowania w nerczycy lipoidowej czynnika trzust­kowego mobilizującego tłuszcz — preparatu „Lipocaic". Otóż w r. 1935 Best i współpr. wprowadzili pojęcie czynników lipotropowych (lipotropic factor). Nazwa ta dotyczyła początkowo choliny, która zabezpieczała zwie­rzęta doświadczalne przed stłuszczeniem wątroby. Z czasem stwierdzono, że inne ciała mają podobne właściwości, tak że obecnie można wyodrębnić 3 grupy czynników o zbliżonym działaniu, a mianowicie: cholinę i związki podobne (np. metionina), lipokaik, inozytol. „Lipocaic" albo „Lipormone" firmy Choay jest to otrzymywany z trzust­ki — obok insuliny — hormon regulujący przemianę i transport tłuszczu w ustroju. Griffith i współpr. (wg Kellera) stwierdzili, że niedobór cho­liny w pożywieniu prowadzi nie tylko do stłuszczenia wątroby, ale i do uszkodzenia czynności nerek, w których występują zmiany zwyrodnienio­we i obrzęki. Derot w r. 1951 ogłosił pomyślne wyniki uzyskane po zastosowaniu lipokaiku w nerczycy u ludzi. Keller, podając lipokaik w postaci tabletek lipormonu (zawierających po 0,1 g lipokaiku) królikom z nerczycą wywołaną zatruciem azotanem uranu, stwierdził u nich mniejszy białkomocz, mniejsze zmiany w ner­kach, a także brak miażdżycy oraz stłuszczenia wątroby w porównaniu z kontrolną grupą zwierząt nie leczonych. W 2 własnych przypadkach cięż­kiej i długotrwałej nerczycy (wzgl. zespołu nerczycowego) uzyskaliśmy także wyraźną poprawę — zmniejszenie białkomoczu i wyrównanie zabu­rzeń humoralnych (wzrost zawartości białka i spadek poziomu cholesterolu w surowicy) po kilkutygodniowym stosowaniu doustnym po 6 tabletek lipormonu dziennie. Jednak obserwacje te są jeszcze zbyt świeże, zbyt krótkotrwałe i nieliczne, aby można było się wypowiedzieć bardziej zde­cydowanie, czy jest to tylko chwilowa i przemijająca poprawa, jaką czę- sto widuje się w chorobie o tak kapryśnym i zmiennym przebiegu, jak nerczyca, czy też stanowi ona istotnie wstęp do trwałego wyleczenia. Na podstawie przytoczonych danych można wyciągnąć wniosek, że pomimo tak znacznej rozmaitości sposobów leczniczych żaden z nich nie daje pewnych i jednolitych wyników. Poprawa lub wyleczenie z zespołu nerczycowego i nerczycy lipoidowej jest ciągle jeszcze raczej wynikiem szczęśliwego przypadku, którego nie jesteśmy w możności ani przewi­dzieć, ani na pewno i świadomie uzyskać.