A A A

INNE PRZYCZYNY NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO

Choroby płuc prowadzące do przewlekłej niewydolności oddechowej wikłają się nadciśnieniem płucnym z wtórnym przerostem prawej komory, a często także jej niewydolnością. Zespół ten nosi nazwę przewlekłego serca płucnego. Mechanizm odpowiedzialny za nadciśnienie płucne w tym ze­spole nie jest dotąd zupełnie jasny. Zwykle nadciśnienie spowodowane jest wzrostem oporu stawianego przez łożysko tętnicze płuc. Wzrost ten zależy częś­ciowo od trwałego zwężenia łożyska tętniczego, częściowo jest prawdopodobnie wynikiem odwracalnego skurczu drobnych rozgałęzień tętniczych — czynnik ten może dołączać się w okresach zaostrzeń nieżytu oskrzeli jako reakcja na po­gorszenie wentylacji płuc. Dodatkowa zwyżka ciśnienia w tętnicy płucnej, związana z okresowymi po­gorszeniami wentylacji płuc staje się często przyczyną niewydolności prawo-komorowej. Po opanowaniu zaostrzenia nieżytu oskrzeli nasilenie objawów nie­wydolności krążenia często zmniejsza się. Jedną z najczęstszych przyczyn przewlekłego serca płucnego jest rozedma płuc. Powikłanie to występuje także w rozległej włóknistej gruźlicy płuc, w pyli­cy płuc, w sarkoidozie, w rozległym zwłóknieniu płuc po naświetlaniu promie­niami rtg (zwykłe z powodu raka sutka). Podobne zaburzenia krążenia płuc­nego występują u chorych ze znacznymi zniekształceniami klatki piersiowej oraz u osób bardzo otyłych, w tzw. zespole Pickwicka (por. str. 96 i 110). Nad­ciśnienie płucne jest w przebiegu wymienionych schorzeń powikłaniem stosun­kowo późnym, dołącza się zwykle dopiero w okresie znacznego upośledzenia sprawności oddechowej. O dołączeniu się nadciśnienia płucnego do podstawowej choroby układu oddechowego wnioskujemy na podstawie objawów przerostu prawej komory oraz cech przeciążenia prawej komory i prawego przedsionka w elektrokardiogramie. Ocena zmian elektrokardiograficznych u chorych ze znaczną rozedmą płuc może być utrudniona z powodu związanych z tą cho­robą zmian położenia serca. Załamek R w odprowadzeniach przedsercowych prawokomorowych często jest u tych chorych niski, pomimo obecności przerostu prawej komory. Rozpoznanie nadciśnienia płucnego staje się łatwiejsze z chwilą dołączenia się objawów niewydolności prawokomorowej. Powtarzające się zatory płucne u pacjenta z zakrzepem w dużych żyłach lub w prawej połowie serca mogą powodować postępujące zwężenie łożyska tętniczego płuc i wtórne nadciśnienie płucne. Podobny obraz może zależeć od pierwotnej zakrzepicy rozgałęzień tętnicy płucnej. W obu sytuacjach podstawową skargą pacjenta jest stała duszność, której towarzyszą objawy przerostu prawej komory, a później niewydolność prawokomorowa. W obrazie radiologicznym obok objawów przerostu prawej komory zwraca uwagę kontrast pomiędzy szerokim pniem tętnicy płucnej i zwężeniem jej obwodowych rozgałęzień. W ustaleniu rozpoznania może pomóc obecność pod­stawowej choroby, sprzyjającej powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. Rozstrzy­gające znaczenie w przypadkach wątpliwych ma badanie angiokardiograficzne, jeżeli stan ogólny chorego umożliwia jego wykonanie. Rozpoznanie pierwotnej zakrzepicy tętnicy płucnej, nie poprzedzanej epizodami zatorowymi w płucach może nasuwać znaczne trudności, zwłaszcza u ludzi starych, ze współistnie­jącymi objawami rozedmy płuc, pozornie tłumaczącymi postępującą duszność i niewydolność prawokomorowa. Trudności rozpoznawcze ilustruje następujący przypadek. 72-lctni urzędnik przybył do kliniki w kwietniu 1959 r. z powodu bardzo znacznej duszności wysiłkowej, kaszlu i stanów podgorączkowych. Bezpośrednią przyczyną skiero­wania go do szpitala były zaburzenia w oddawaniu moczu, spowodowane gruczolakiem sterczu. Z uwagi na ciężki stan ogólny chorego nie podjęto planowanego uprzednio lecze­nia operacyjnego i przekazano pacjenta pod opiekę internistyczną. Podaje, iż przed sześciu laty przebył jakoby lewostronne zapalenie płuc. W dwa lata potem zaczął odczuwać zadyszkę wysiłkową. W ciągu ostatnich miesięcy duszność gwał­townie nasiliła się, praktycznie unieruchamiając pacjenta. W tymże okresie zjawiły się stany podgorączkowe oraz widoczna sinica. Badaniem przedmiotowym stwierdzono znaczną duszność, wybitnie nasilającą się przy najmniejszym wysiłku, sinicę twarzy, dłoni, podudzi i stóp oraz znaczną otyłość. Klatka piersiowa była ustawiona wdechowo, słabo ruchoma, dolne granice płuc obniżone. Nad obu płucami stwierdzono szmer pęcherzykowy osłabiony, pokryty przez liczne furczenia i świsty. Ponadto stwierdzono palpacyjne objawy przerostu prawej komory, wzmocnie­nie II tonu na tętnicy płucnej oraz nadmierne wypełnienie żył szyjnych. Ocena ewen­tualnego powiększenia wątroby była trudna z uwagi na znaczną otyłość. Czynność serca była miarowa, o częstości 120/min., bez uchwytnych szmerów. Ciśnienie tętnicze wynosiło 170/90 mm Hg. Tętno było dobrze wyczuwalne we wszystkich tętnicach obwodowych. Skład morf. krwi: Hb 90%, krwinek czerwonych 4 800 000 w mm3, kiwinek białych 9300 w mm-3 krwi. O. B. 86/100 mm. Mocz o c. wł 1019 zawierał 0,38%0 białka oraz liczne leukocyty w osadzie. Poziom mocznika, sodu, potasu i chlo-r u w surowicy oraz zasób zasad osocza były prawidłowe. Cl. kreatyniny endogennej wynosił 61 ml/min. Elektrokardiogram wykazał rytm zatokowy miarowy, zakłócany przez poje­dyncze skurcze przedwczesne, przeciążenie prawego przedsionka bez wyraźnych cech prze­ciążenia jednej z komór oraz spłaszczenie załamka T w odprowadzeniach kończynowych. Prześwietlenie klatki piersiowej stwierdziło rozległe zrosty opłucne u podstawy obu płuc, pasemkowate i drobnoogniskowe zagęszczenia w szczycie płuca pra­wego i w dolnych częściach obu płuc, powiększenie prawej komory i rozszerzenie pnia tętnicy płucnej. Przcw4ekłą niewydolność oddechową u pacjenta wiązano z zaburzeniami Wentylacji, spowodowanymi otyłością, rozedmą płuc, nieżytem oskrzeli i rozległymi zrostami opłuc­nej. Zwracał jednak uwagę brak objawów hiperkapnii oraz gwałtowne, szybko postępujące nasilenie duszności w ciągu ostatnich tygodni. Próba leczenia antybiotykami i lekami nasercowymi nie dała żadnej poprawy. Chory zmarł nagle w trzecim tygodniu pobytu w klinice. Badanie sekcyjne wykazało rozległą zakrzepicę wszystkich rozgałęzień tętnicy płucnej, znaczne powiększenie serca, zwłaszcza jego prawej komory, uogólnioną miażdżycę w tętnicach dużego krążenia i w tętnicy płucnej. Ponadto stwierdzono prawie całkowite zarośnięcie obu jam opłucnych oraz gruczolak sterczu. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem płucnym nie udaje się wykryć żad­nej tłumaczącej je przyczyny. Przypadki te określane bywają mianem nad­ciśnienia płucnego pierwotnego. Podstawową skargą chorych jest duszność wysiłkowa, czasem także bóle zamostkowe o typie dławicowym, prawdopodobnie związane z niemożnością zwiększenia rzutu minutowego serca podczas wysiłku. Niekiedy może występować wysiłkowa utrata przytomności, podobnie jak w zwężeniu lewego ujścia tętniczego. Badanie przedmiotowe wy­krywa przerost prawej komory, wzmocnienie II tonu na tętnicy płucnej, niskie tętno i małą rozpiętość ciśnienia w tętnicach obwodowych. Elektrokardiogram wykazuje cechy skurczowego przeciążenia prawej komory i przeciążenie pra­wego przedsionka. Obraz radiologiczny odpowiada nadciśnieniu płucnemu z po­wodu wzrostu oporu tętniczego. W późnym okresie choroby dołączają się obja­wy niewydolności prawokomorowej. Pewne rozpoznanie tej rzadkiej choroby wymaga potwierdzenia cewniko­waniem serca oraz wyłączenia wszystkich znanych przyczyn, prowadzących do wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej.