A A A

KRZYWICA I KARŁOWATOŚĆ NERKOWA

Istnieją również przypadki z odosobnionią niedomogą dystalnej części kanalików nerkowych, w których wskutek upośledzonej czynności wytwa­rzania amoniaku, niedostatecznego wydalania kwaśnych jonów, zwłaszcza H+, oraz zmniejszonego wchłaniania zwrotnego zasad z moczu pierwot­nego, powstaje kwasica kanalikowa z wydalaniem moczu zasadowego i ze stałą utratą wartości zasadowych ustroju (sodu i potasu), a także i wapnia (Snapper i współpr.). W moczu zasadowym łatwo dochodzi, zwłaszcza w obrębie dystalnych części kanalików, do wytrącania słabo rozpuszczal­nego obojętnego fosforanu sodu (Na2HPOi), a wraz z nim i cząsteczek wapnia. W ten sposób ustrój traci znaczne ilości jonów wapniowych i fosforowych, co prowadzi do ujemnego bilansu tych składników. Jeśli stan taki trwa dłużej, następuje z jednej strony odwapnienie kości — osteomalacja u dorosłych, względnie obraz krzywicy nerkowej u dzieci, z drugiej zaś strony — w samym miąższu nerkowym tworzą się złogi soli wapniowych i rozlane zwapnienia, czyli tzw. nephrocalcinosis. Zespół po­legający na zwapnieniu miąższu nerek z kwasicą i odwapnieniem kości nosi nazwę nephrocalcinosis typu Lightwooda — Albrighta (od nazwisk autorów, którzy go dokładnie opracowali). Zwapnienia dotyczą w tych przypadkach najczęściej dystalnych od­cinków kanalików nerkowych, których czynność ulega zaburzeniu. Uszko­dzenia te tłumaczą powstawanie szczególnych zmian humoralnych, jakie charakteryzują tego rodzaju zespoły, a mianowicie poza hipofosfatemią i hipokalcemią stwierdza się kwasicę z zatrzymywaniem chloru (hiper-chloremią) we krwi, przy alkalicznym moczu. Mechanizm powstawania zaburzeń biochemicznych w przebiegu nephro­calcinosis ze zwapnieniem dystalnym części kanalików wynika z zaburze­nia czynności tych odcinków, które biorą wybitny udział w kształtowaniu się składu ostatecznego moczu, zwłaszcza jego stężenia i zakwaszenia, a tym samym — iw regulacji składu krwi, zwłaszcza jeżeli chodzi o gospodarkę kwasowo-zasadową oraz poziom jonów chlorowych, fosforowych, wapnio­wych, sodowych i potasowych. W tych bowiem odcinkach kanalików od­bywa się wytwarzanie amoniaku, który- zastępuje część trwałych zasad w moczu i umożliwia ich wchłanianie zwrotne do krwi. Tutaj odbywa się także przemiana fosforanów dwuzasadowych NaaHP04 na jednozasadowe NaHsPCk, co zaoszczędza znaczną ilość jonów sodu i umożliwia wydalanie pewnej ilości kwaśnych związków z krwi. Tu wreszcie zaczyn anhydraza węglowa powoduje połączenie cząsteczki bezwodnika kwasu węglowego CO2 z wodą na kwas węglowy CO3H2, zjonizowanie go na COsH i H+ w komórce kanalika i uwolnienie jonu H+ (który wymienia się na jony Na+ i K+ z dwuwęglanów zawartych w moczu kanalikowym, ryc. 8). Powoduje to jego ostateczne zakwaszenie i umożliwia zaoszczędzenie trwa­łych zasad — Na+ i K+. Wydaje się, że ten mechanizm zaczynowy od­grywa pod względem ilościowym najważniejszą rolę w regulacji gospo­darki kwasowo-zasadowej krwi w nerkach. Wszelkie czynniki uszkadzające lub blokujące ten mechanizm muszą spowodować, podobnie jak działanie nowego środka diuretycznego — Diamox (p. wyżej), zatrzymanie kwaś­nych wartości we krwi i kwasicę z wydzielaniem moczu zasadowego. Dalszym następstwem wybiórczego uszkodzenia dystalnych odcinków kanalików nerkowych są zaburzenia wchłaniania zwrotnego różnych sub­stancji, a więc i stężenia ich we krwi. I tak np. chlor wchłania się prze­ważnie w obrębie pętli Henlego, a sód i potas — w postaci dwufosforanów i dwuwęglanów — raczej w obrębie dystalnych części kanalików. Stąd uszkodzenie tych ostatnich może prowadzić do znaczniejszego zatrzymania chloru, który wchłania się bez przeszkód, niż sodu, którego wchłanianie w dolnych częściach kanalików jest zmniejszone. Dlatego też w czystym zespole zwapnienia dystalnych odcinków nefronu stwierdzamy wg Green-spana oprócz kwasicy także i hiperchloremię, której nie ma w innych postaciach kwasicy nerkowej, zależnej np. od przewlekłej niedomogi nerek z mocznicą w przebiegu zapalenia kłębuszków lub od uszkodzenia i zwap­nienia całego nefronu — w jego odcinkach proksymalnych i dystalnych, jak to się zdarza w ciężkich zatruciach rtęcią, powodujących wybitną hipochloremię. Greenspan przytacza tabelę ilustrującą zespół objawów w „czystej" postaci niedomogi dysfalnego odcinka kanalików nerkowych (tab. 3). Zmiany we krwi: Hiperchloremia Kwasica Izonatremia Hipofosfatemia Hipo- lub izokalcemia Niewystąpienie azocicy Zmiany w układzie kostnym Ujemny bilans wapniowy „Krzywica nerkowa (u mło­dych osób) Osteomalacja (u starszych) Tabela 3 Zmiany w moczu Stałe zasadowe oddziaływanie Izostenuria Zmniejszona zawartość amoniaku Wielomocz Objawy nieznacznego uszkodzenia górnej części nefronu: niewielkie zmniejszenie współczynnika oczyszcza­nia mocznika i kreatyniny; niezaburzone wydalanie fenolosulfoftaleiny; dobre uwidocznienie zarysu nerek przy urografii dożylnej diodrastem. Poniższy schemat (ryc. 17) przytoczony w artykule Fanconiego dosko­nale ilustruje złożone czynności poszczególnych odcinków nefronu i cho­roby związane z ich uszkodzeniem. W miarę trwania tej choroby u dorosłych występują objawy osteoma-lacji, a u dzieci — „krzywica nerkowa" — albo ogólny niedorozwój fizycz- ny i psychiczny z karłowatością (renal dwarfism). W r. 1940 Albright i współpr. ogłosili przypadek dotyczący dziewczynki w wieku pokwitania z krzywicą, karłowatością, zwapnieniami miąższu nerkowego (nephrocal-cinosis), kwasicą hiperchloremiczną i niedomogą nerek. Podobne przypadki opisywali Rule i Grollman, a niedawno Baines, Bar­clay i Cooke obserwowali 29-letnią kobietę, która od 10 roku życia cier­piała na polidypsję i poliurię. Klinicznie stwierdzono u niej hiperchlore-mię, niski poziom zasobu zasad i nefrokalcinozę z niedomogą czynnościową nerek. Zgon chorej nastąpił bezpośrednio po podaniu zwykłych dawek sulfatiazolu (cyt. za Greenspanem). Wydaje się w ogóle, że uszkodzenie dolnego odcinka nefronu przez sulfamidy może odgrywać dużą rolę w etio­logii tych stanów u dorosłych. U dzieci mogą one powstawać na tle wro­dzonej niedomogi kanalików dystalnych. W przypadku Greenspana objawy niedomogi dotyczyły głównie, jeśli nie wyłącznie, dolnego nefronu — bez udziału kłębków i proksymalnych odcinków kanalików. Przemawiały za tym wyniki prób czynnościowych nerek, wykazujące nieznaczne tylko zmniejszenie współczynnika oczy­szczania mocznika (76%> normy) i kreatyniny (90 ml/min., normalny próg przepuszczalności dla cukru (170 mg%), prawidłowe wydalanie fenolosul-foftaleiny (40% w ciągu 2 godzin) i wyraźny zarys nerek przy urografii dożylnej po zastosowaniu diodrastu. Spośród czynników etiologicznych, które mogą powodować rozlane zwapnienia miąższu nerkowego (nephrocalcinosis), można wymienić na­stępujące: A. Pierwotne choroby nerek (przewlekła niedomoga nerek w zapaleniu kłębków nerkowych, w niedorozwoju i torbielkowatym zwy- rodnieniu nerek, pyelonephritis i gruźlica nerek, bąblowiec, pierwotna niedomoga kanalików z kwasicą, hiperchloremią, krzywicą i karłowatością, zespół de Toni — Debrę — Fanconiego). B. Zaburzenia przemiany materii (pierwotna nadczyn- ność przytarczyczek, ostra lub przewlekła alkaloza hipochloremiczna, hyperwitaminoza D, moczówka prosta, przewlekła kwasica wskutek poda- wania chlorku amonu lub fosforanu sodowego). C. Toksyczne nefropatie, czyli nerczyce właściwe z uszko- dzeniem różnych odcinków kanalików (zatrucie rtęcią, azotynem uranu, sulfonamidami, kwasem szczawiowym, dwuchromianem potasu, cztero- chlorkiem węgla itd.). D. Nefropatie wskutek zablokowania kanalików przez gwałtowne uruchomienie wapnia z kości przy rozległych przerzu- tach nowotworowych lub szpiczaku przez znaczną hemo- i mioglobinu- rię, nadmierne stężenie sulfonamidów w moczu z wykrystalizowaniem ich w kanalikach. Rozpoznanie i różnicowanie nefrokalcynozy z hiperchloremiczną kwa­sicą i odwapnieniem kości w typowych przypadkach nie powinno nasuwać większych trudności, jeśli uwzględnia się charakterystyczne zmiany bio­chemiczne we krwi, wyniki czynnościowych badań nerek i zmiany w mo­czu (hiperfosfaturię i hiperkalciurię) w tej szczególnej postaci niedomogi dolnego odcinka nefronu oraz brak poprawy po stosowaniu witaminy D. Rokowanie w tych przypadkach jest na ogół niepomyślne i chociaż sprawa może trwać przez szereg lat, jednak doprowadza w końcu do niedomogi nerek i mocznicy. W leczeniu należy uwzględniać szczególne mechanizmy powstawania zaburzeń i przesunięć biochemicznych oraz zwalczać je regulując w miarę możności gospodarkę kwasowo-zasadową i jonową ustroju. W tym celu zaleca się: Ograniczanie ilości chlorku sodu w diecie. Podawanie doustnie mieszaniny kwasu cytrynowego z cytrynianem sodu. Engel poleca np. podawanie po 60 ml dziennie roztworu zawierają­cego 140 g kwasu cytrynowego i 98 g cytrynianu sodu w 1 litrze wody. Greenspan podaje po 16 g kwasu cytrynowego i 12 g cytrynianu sodu w 120 ml wody dziennie. Roztwór taki stwarza w górnym odcinku prze­wodu pokarmowego pomyślne warunki dla przyswajania wapnia, poza tym cytrynian sodu powoduje alkalozę dzięki spalaniu się anionu cytry-nianowego i uwolnieniu zasadowego jonu Na+, alkaloza zaś zmniejsza skłonność do wydalania wapnia i sprzyja zatrzymywaniu go w kościach. Podawanie po 1 g glikonianu wapnia dziennie. Postępowanie takie wpływa na zmniejszenie kwasicy i utraty wapnia w moczu oraz przedłuża życie chorych. Inna odmiana osteopatii nerkowej może powstać wskutek odosobnionego nieraz, wrodzonego upośledzenia wchłaniania zwrotnego fosforanów w dy-stalnych odcinkach kanalików. Powoduje to stałe wydalanie nadmiernej ilości fosforanów w moczu — tzw. phosphatdiabetes z obniżeniem poziomu fosforu we krwi, wtórną mobilizacją wapnia z kości i odwapnieniem ich. Snapper i współpr., a także Martin i Rutishauser wspominają o jeszcze jednej odmianie osteopatii nerkowej powstałej w następstwie nadmier­nych strat wapnia w moczu. Dotyczy to rzadko spotykanych przypadków pierwotnej kalciurii, opisanych po raz pierwszy przez Albrighta i Reifen-steina, w których nerki wydalają wzmożone ilości wapnia pomimo pra­widłowego jego poziomu we krwi (współczynnik oczyszczania wapnia jest wybitnie zwiększony) i pomimo niewystępowania kwasicy. Amoniak w nerkach wytwarza się prawidłowo. W takich przypadkach łatwo dochodzi do powstawania złogów w wy­prowadzających drogach moczowych i do zwapnień w tkankach, zwła­szcza w samej nerce. Sprawę tę należy różnicować z pierwotną nadczyn­nością przytarczyczek, od której różni się ona brakiem wzmożonej zawar­tości wapnia we krwi. Podawanie witaminy D zarówno w tej postaci, tj. pierwotnej kalciurii, jak i w poprzednie opisanej pierwotnej fosfaturii (phosphatdiabetes) nie odnosi skutku.