Reklama
superfit
A A A

leczenie

Leczenie ostrego zapalenia kłębków nerkowych nie zawsze jest sprawą łatwą. Wymaga ono zazwyczaj dużej cierpliwości i wytrwałości zarówno ze strony chorego, jak i lekarza. Przede wszystkim należy zapewnić cho­rym bezwzględny spokój i dobre warunki ogólne. Chorzy muszą pozosta­wać w łóżku i w pomieszczeniu dostatecznie zabezpieczonym przed ozię­bieniem, gdyż zarówno wysiłek fizyczny, jak zimno wpływają bardzo niekorzystnie na przebieg choroby i wywołują natychmiastowe pogorsze­nie. Niezmiernie ważną rolę w leczeniu odgrywa właściwa dieta. Wpraw­dzie Noorden i Strauss już przed z górą 50 laty zalecali ograniczenie podawania soli i wody w ostrym zapaleniu nerek, a Widal wykazał wpływ soli kuchennej na powstawanie obrzęków, jednak powszechnie utrzymy­wało się przekonanie o konieczności stosowania diety wyłącznie mlecznej. Chorym podawano po kilka litrów mleka dziennie, wprowadzając w ten sposób duże ilości białka i soli i obarczając narząd krążenia nadmiarem płynu. Powodowało to oczywiście często narastanie obrzęków i objawy niedomogi serca. Wielką zasługą Volharda jest wykazanie szkodliwości tego sposobu i wprowadzenie swojej znakomitej metody leczenia ostrego zapalenia ne­rek „dietą głodową" (Hunger — Dursttherapie). Metoda ta, jako podsta­wowa zasada dietetyki w tej chorobie, zdobyła sobie powszechne obywa­telstwo i dziś stosuje się ją w rozmaitych modyfikacjach — jako „gło­dówkę węglowodanową", „dietę ryżową Kempnera" itd. Zasadniczym celem leczenia dietetycznego w ostrym zapaleniu kłębków nerkowych jest oszczędzanie wydalniczych czynności chorego narządu oraz ograniczenie możliwości powstawania i zatrzymywania szkodliwych produktów prze--miany materii we krwi. Otóż końcowe produkty przemiany białkowej w ustroju oraz chlorek sodu wydalają się niemal wyłącznie przez nerki, a jon sodowy sprzyja ponadto zatrzymywaniu wody i powstawaniu obrzę­ków. Dlatego też z diety należy usunąć sól kuchenną i białko, tym bar­dziej że chorym w początkowych okresach choroby nie grozi hipopro-teinemia. Natomiast węglowodany z dodatkiem tłuszczów powinny sta­nowić podstawowy składnik diety, gdyż ostatecznymi produktami ich spalania jest woda i bezwodnik kwasu węglowego, który wydala się pra­wie całkowicie przez płuca i nie obarcza nerek. Ilość płynów musi być określana zależnie od okoliczności. W przypad­kach częstego na początku choroby skąpomoczu lub bezmoczu Volhard polecał stosowanie tzw. „uderzeń wodnych" („Wasserstoss"), polegających na podaniu do wypicia 1V2 litra wody z ewentualnym dodatkiem teobro­miny 0,5 do 1,0 g. Fishberg, jak i wielu innych, nie widzi uzasadnienia dla takiego postępowania i nie sądzi, aby mogło ono wywołać diurezę w tych stanach. Istotnie może to grozić zwiększeniem ilości oraz rozwod­nieniem krwi krążącej w łożysku naczyniowym i spowodować niedomogę krążenia. Raczej należy się tu kierować diurezą i tylko uzupełniać utratę wody przez ustrój, zwłaszcza jeżeli ciężar właściwy moczu jest wysoki nerki mogą dość sprawnie wydalać produkty przemiany materii nawet w niewielkiej ilości wody. Jeżeli zdolność nerek do zagęszczania jest upośledzona i ciężar właściwy moczu pozostaje stale niski, należy wów­czas podawać więcej płynów. Ale i w tych przypadkach przekraczanie litrów na dobę nie wydaje się celowe. Dowóz kalorii w pierwszym okre­sie choroby, kiedy chory posiada jeszcze dostateczne zapasy własne, może być ograniczony. Chorzy przeważnie doskonale znoszą kilkudniową gło­dową dietę, po której zazwyczaj szybko uzyskuje się wybitną poprawę stanu ogólnego, ustąpienie obrzęków, wzrost diurezy i zniżkę ciśnienia krwi, często zmniejszenie białkomoczu i krwiomoczu. Wtedy można po­większyć wartość kaloryczną diety podając węglowodany i tłuszcze. W miarę poprawy czynności nerek i stanu gospodarki wodnej i elektro­litycznej (okresowa kontrola zawartości białka, sodu, potasu, chloru, azo­tu niebialkowego lub mocznika we krwi, zdolności zagęszczania, wartości współczynnika oczyszczania mocznika i kreatyniny, wynik próby fenolo-sulfonoftaleinowej) można rozszerzać i urozmaicać dietę, dodając pokarmy zawierające białko i trochę soli. W praktyce postępujemy zwykle w następujący sposób. W ciężkich przypadkach (z wysokim ciśnieniem, wyraźnymi obrzękami, znacznym skąpomoczem i krwiomoczem) stosujemy po przybyciu do szpitala dietę głodówkową, wodno-owocową: 2—3 szklanki herbaty słodzonej i kompot z jabłek, ew. trochę winogron lub soku z pomarańczy. Zazwyczaj już po kilku dniach zwiększa się diureza, obniża się ciśnienie krwi, ustępują obrzęki, znikają bóle głowy, ogólny stan i samopoczucie ulega polepsze­niu. W tym okresie wykonujemy niezbędne badania krwi, moczu, współ­czynników oczyszczania orientujące o stanie choroby i stopniu uszkodze­nia nerek. Po uzyskaniu poprawy przepisujemy rozszerzoną dietę węglowodanowo-tłuszczową, zawierającą jarzyny, kartofle, kasze, owoce i kompoty, soki owocowe, bezsolne pieczywo i masło. W średnio ciężkich przypadkach można rozpocząć leczenie od 2- do 3-dniowej diety ryżowej Kempnera (ugotować 150—250 g ryżu na wodzie, bez soli i podawać w ciągu dnia w 5 porcjach, dodając miód, cukier, konfitury, jabłka goto­wane), a potem przejść na dietę węglowodanowo-tłuszczową. Ta ostatnia dieta pokrywa na ogół zapotrzebowanie kaloryczne ustroju, jednak jest dość jednostajna. Dlatego chorzy wzbraniają się często przed dłuższym jej stosowaniem i utrzymanie jej wymaga współpracy wykwalifikowane­go personelu dietetycznego i pielęgniarskiego, stałej kontroli i ścisłego kontaktu leczącego z kuchnią. Zazwyczaj nie ma potrzeby zbytniego prze­dłużania tego rodzaju diety. Przeciwnie, zbyt długie i bezkrytyczne sto­sowanie jej bez należytej kontroli biochemicznej krwi i moczu może spo­wodować ujemne następstwa, jak zubożenie ustroju w białko, sód i chlor, a podwyższenie poziomu potasu. Jeżeli czynność nerek nie uległa znacz­niejszemu zaburzeniu (współczynnik oczyszczania mocznika i zakres fil­tracji wykazuje wartości zbliżone do prawidłowych, zdolność zagęszczania moczu jest dostateczna, nie stwierdza się wyraźnego zatrzymania sodu i chloru w tkankach i w osoczu), można pozwolić choremu na spożywanie umiarkowanych ilości białka w postaci 1—2 jaj, twarogu, gotowanego mięsa lub ryby oraz mleka, a także dodać trochę soli kuchennej (do 5,0 g na dobę), oczywiście pod okresową kontrolą chemizmu krwi, wagi ciała i moczu. Duże znaczenie ma również sprawa przetrzymywania chorych w łóżku. Długie nieraz trwanie choroby przy braku wyraźniejszych dolegliwości podmiotowych powoduje często u chorych zniecierpliwienie i rozdrażnie­nie. Należy kierować się tutaj obiektywnymi danymi, jak ciśnienie krwi, czynność nerek, białkomocz, krwiomocz. Jednak ślady białka i nieliczne krwinki czerwone w moczu mogą utrzymywać się w ciągu bardzo dłu­giego czasu, pomimo ustąpienia wszystkich innych objawów. Jeżeli więc czynność nerek i stan chorego jest dobry pomimo rozsze­rzonej diety, można rozpocząć ostrożnie uruchamiać chorego przy kontroli moczu i ciśnienia krwi. Nierzadko stwierdza się wówczas zwiększenie białkomoczu i krwiomoczu, co wskazuje, że było to przedwczesne. Należy pamiętać jednak, że w tych warunkach może występować nieszkodliwy zresztą białkomocz ortostatyczny. Dlatego należy sprawdzić zawartość białka w moczu oddanym rano w leżącej pozycji oraz po wstaniu i ruchu. Zresztą sam tylko ślad białka i obecność nielicznych krwinek czerwonych, a nawet pojedynczych wałeczków szklistych, które mogą utrzymywać się przez długi okres czasu, nie stanowią jeszcze przeciwwskazania do uru­chamiania chorego i jego powrotu do czynnego życia — pod warunkiem zachowania ostrożności w dawkowaniu wysiłków i ochranianiu przed niską temperaturą oraz systematycznego kontrolowania moczu i ciśnienia krwi. Jeżeli natomiast choroba przedłuża się (utrzymują się obrzęki, nad­ciśnienie, białkomocz i objawy niedostatecznej czynności nerek z upośle­dzeniem zagęszczania moczu) i wykazuje skłonność do przejścia w stan podostry lub przewlekły, należy nadal zalecić pozostawanie w łóżku i ograniczenia dietetyczne, dotyczące zwłaszcza białka i soli. Natomiast ilość płynów może być zwiększona w celu ułatwienia wydalania w roz­cieńczonym moczu niezbędnej ilości substancji rozpuszczalnych, chyba że niedomoga serca i obawa przed wystąpieniem obrzęku płuc zmusza do sto­sowania ograniczenia także w tym względzie. Leczenie farmakologiczne jest przeważnie objawowe. Stosuje się w tych razach przede wszystkim glikozę w roztworze 5—10°/o, w postaci wstrzykiwań lub kroplówek dożylnych z dodatkiem witaminy Bi i C. Wprowadza się w ten sposób pewną ilość kalorii i wody, co ma znaczenie zwłaszcza w tych przypadkach, w których mdłości i wymioty uniemożli­wiają odżywianie per os i powodują utratę płynów. Wysokoprocentowe (40 i 50%) roztwory glikozy można stosować w przypadkach z wzmożo­nym ciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego i z objawami grożącego obrzęku mózgu (silne bóle głowy i stany drgawkowe). Azocica stanowi bezwzględne wskazanie do wprowadzenia dożylnego większej ilości roz­tworów glikozy, gdyż zwiększa ona diurezę i ułatwia wydalanie ciał azo­towych na zewnątrz, względnie sprzyja zwiększeniu płynu obrzękowego, który również odciąga znaczną część rozpuszczonych substancji i soli — i częściowo uwalnia w ten sposób krew od składników szkodliwych. Dożylne wlewania hipertonicznych roztworów chlorku sodu (10°/o) mo­gą być stosowane w przypadkach hipochloremii w wyniku uporczywych wymiotów i biegunek. Ze środków farmakologicznych stosuje się także przetwory z grupy pu-rynowej, jak diuretyna, teobromina, teofilina itp. Bardzo wątpliwe jed­nak jest, czy wywierają one wpływ na zwiększenie diurezy, nie są one bowiem w stanie usunąć mechanizmów, od których zależy skąpomocz czy bezmocz w ostrym zapaleniu kłębków nerkowych. Większe dawki tych leków łatwo powodują podrażnienie miąższu nerkowego. Dlatego Fishberg przestrzega przed stosowaniem tych środków w zapaleniu kłębków ner­kowych. Jeżeli nawet spostrzegano czasem nagły wzrost diurezy w okresie stosowania środków purynowych, to był to raczej zbieg okoliczności. Jak już wspominaliśmy wyżej, często dieta i leżenie w łóżku powoduje popra­wę czynności nerek i obfitą diurezę. Mówiąc o środkach moczopędnych trzeba wspomnieć o przetworach rtęciowych, polecanych przez niektórych autorów radzieckich w tych przypadkach. Tariejew ogłosił pomyślne wyniki stosowania merkusalu w 20 przypadkach ostrego zapalenia kłębków nerkowych, Krawczenko — w 5, natomiast Rajzelman stwierdził u 2 chorych raczej pogorszenie. Tariejew sądzi, że środki rtęciowe hamują wchłanianie zwrotne wody w kanalikach i wzmagają filtrację kłębkową przez zwiększenie przekrwie­nia nerek. Większość autorów jest zdecydowanie przeciwna stosowaniu tych środków. Fishberg obawia się zatrucia rtęcią wskutek zatrzymania jej w ustroju w następstwie uszkodzenia nerek; widział on śmiertelne zejście w 2 takich przypadkach. Coblentz i współpr. stosują rtęciowe środki moczopędne w przypadkach ciężkiej niedomogi krążenia pomimo towarzyszącego białkomoczu i azocicy. Przestrzegają jednak przed stoso­waniem tych leków w razie uszkodzenia miąższu nerek. Osobiście sto­sowałem parokrotnie salirgan domięśniowo w przypadku ciężkiego pod­ostrego zespołu nerczycowego ze znacznymi obrzękami, wybitnym białko­moczem i skąpomoczem. Po każdym wstrzyknięciu następowało chwilowe zwiększenie diurezy i zmniejszenie białkomoczu. Jednak, pomimo iż nie stwierdziłem wyraźnego pogorszenia stanu ani objawów zatrucia rtęcią, nie mogłem również zauważyć korzystnego wpływu na ogólny przebieg choroby. Wydaje, się że niebezpieczeństwo zatrucia rtęcią u chorych z za­burzoną czynnością nerek jest w tych przypadkach zbyt wielkie, a ko­rzyści zbyt wątpliwe, aby można było polecać stosowanie tych środków w zapaleniu nerek. Nie wydaje się również celowe podawanie w tych przypadkach penicyliny, a zwłaszcza sulfamidów, chociaż antybioty­ki mogą działać korzystnie w niektórych postaciach chorób nerek, np. w zapaleniach towarzyszących podostremu bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia. Niektórzy autorzy polecają wstrzykiwania dożylne przetworów wapnia (chlorku lub glukonianu) ze względu na ich działanie nie tylko przeciw-krwotoczne, ale i w kierunku zmniejszania przepuszczalności ścian na­czyniowych. Osobiście nie widziałem korzyści ze stosowania tych ostat­nich leków. Nie można także polecać szerszego stosowania przetaczań krwi, z wy­jątkiem przypadków, w których znaczna niedokrwistość stanowi bezpo­średnie wskazanie, gdyż na ogół chorzy źle reagują na te zabiegi. Nato­miast upusty krwi (z równoczesnym wstrzykiwaniem strofantyny) znajdują zastosowanie w przypadkach niedomogi lewokomorowej serca z zastojem lub obrzękiem płuc. W przypadkach z przedłużającym się bezmoczem nie ustępującym po głodówce zalecał Volhard obok wspomnianych już uderzeń wodnych tak­że kurację napotną z korowaniem. Chorego umieszcza się najpierw w ciepłej kąpieli, a następnie zawija się szczelnie w wilgotne prześciera­dło i w 2 ciepłe koce, pozostawiając go tak przez 2—4 godziny, aż do wy­stąpienia obfitych potów. Istotnie w ten sposób udawało się pobudzić diurezę, jednakże sposób ten nie jest pozbawiony niebezpieczeństwa ze względu na możliwość osłabienia mięśnia sercowego. Eppinger stosował w takich przypadkach na okolicę nerek diatermię krótkofalową, ze wzglę­du na jej działanie rozszerzające naczynia. Niektórzy autorzy bardzo chętnie zalecają ten zabieg, zwłaszcza w ciężkich przypadkach zapalenia kłębków nerkowych, chociaż trudno wypowiedzieć się zdecydowanie co do jego skuteczności. W celu zwalczania bezmoczu w ostatnich latach coraz szerzej stosuje się blokady nowokainowe, bądź wg Speranskiego, jako blokady przykręgowe (po 10—20 ml l,0°/o nowokainy obustronnie w oko­licy między ThXi a Lu), albo blokady ogólne, wstrzykując dożylnie 10,0—20,0 ml 0,5—1% roztworu nowokainy. Trzeba stwierdzić, że ten ostatni sposób dawał nieraz w ostrych stanach bezmoczu wynik imponu­jący. Wreszcie wspomnieć trzeba o polecanej dawniej metodzie chirurgicz­nego leczenia bezmoczu za pomocą tzw. „obłupienia" nerki (dekapsulacji) przez nacięcie i ściągnięcie torebki włóknistej. Operacja ta, zaproponowa­na i wykonana po raz pierwszy bodaj w r. 1896 przez Harrisona, znalazła w latach późniejszych wielokrotne zastosowanie, zwłaszcza w okresie przed wprowadzeniem diety głodowej Yolharda, która daje znacznie lepsze i pewniejsze wyniki. Teoretyczne uzasadnienie dekapsulacji opie­rało się na przypuszczeniu, że wskutek obrzęku tkanki nerkowej zwiększa się ciśnienie wewnątrznerkowe wywołane uciskiem ze strony nierozciąg­liwej torebki włóknistej na naczynia nerki — stąd utrudnienie krążenia w nerkach. Zdjęcie torebki ma znieść ten ucisk, przywrócić krążenie krwi i poprawić warunki pracy, a zwłaszcza filtracji nerki. Jednakże częsty brak poprawy oraz wyniki badań ostatnich lat zmusiły do rewizji poglą­dów na celowość samego zabiegu i na mechanizm jego działania. Okazało się bowiem, że o ile w zapaleniu śródmiąższowym nerek istotnie może być mowa o znaczniejszym wysięku zapalnym oraz o ew. uciśnięciu naczyń wewnątrznerkowych i kłębków przez obrzękłą tkankę śródmiąższową, to w ostrym rozlanym zapaleniu kłębków nerkowych nie stwierdza się na ogół takiego mechanizmu. Ponadto próby czynnościowe nerek dowodzą, że we wczesnych okresach zapalenia nerek następuje wprawdzie spadek filtracji kłębkowej (obniżenie współczynnika oczyszczania kreatyniny czy inuliny), ale współczynnik oczyszczania PAH lub diodrastu, wyraża­jący przecież przepływ osocza (czy krwi) przez nerki, nie ulega znaczniej­szym zmianom. Dlatego też obecnie jesteśmy raczej skłonni tłumaczyć korzystny wynik dekapsulacji odnerwieniem nerki związanym z usunię­ciem torebki. Można to osiągnąć sposobem daleko prostszym i bardziej bezpiecznym, i zapewne niemniej skutecznym, a mianowicie blokadami nowokainowymi. Nic dziwnego więc, że ten zabieg chirurgiczny ma coraz mniej zwolenników. Pozostaje jeszcze do omówienia bardzo ważne zagadnienie usuwania ognisk zakaźnych, szczególnie migdałków i zębów zakażonych w przebie­gu choroby. W każdym przypadku ostrego rozlanego zapalenia kłębków nerkowych zachodzi obawa przejścia sprawy w stan podostry lub prze­wlekły, z małą nadzieją wówczas na wyleczenie całkowite. Usunięcie w porę ogniska zakażenia może stać się zwrotnym punktem przebiegu choroby i doprowadzić do ostatecznego wyleczenia, pod warunkiem że usunięcie nie nastąpi zbyt późno, kiedy zmiany anatomiczne stały się już nieodwracalne. Volhard zaleca usuwanie zakażonych migdałków nie póź-. niej niż w 6 tygodni od początku choroby. Niektórzy autorzy jednak oba­wiają się zbyt wczesnego usuwania ze względu na możliwość ogólnego zakażenia (posocznicy) i wskazują na występujące często pogorszenie ob­jawów zapalenia nerek — zwiększenie białkomoczu, krwiomoczu i azocicy po zabiegu. Wydaje się jednak, że obawy te są co najmniej przesadne obecnie, w dobie antybiotyków — kiedy zabiegi te wykonuje się pod osłoną penicyliny. Na własnych, dość licznych już przypadkach mogliśmy się wielokrotnie przekonać, że po usunięciu migdałków, wykonanym na­wet znacznie później niż w 6 tygodni od zachorowania, nieraz już po upływie szeregu miesięcy, a nawet po 2—3 latach trwania choroby, zwłaszcza o typie zespołu nerczycowego, kiedy zdawało się, że mamy do czynienia już z nieodwracalnym okresem podostrym lub przewlekłym, następowało całkowite wyleczenie. Pogorszenie objawów, jakie widuje się nieraz po zabiegu, jest często zjawiskiem chwilowym stosunkowo szybko przechodzącym w ostateczną poprawę. Można nawet sądzić, że po wycię­ciu migdałków przemijające pogorszenie dowodzi istnienia bezpośredniego związku przyczynowego między zapaleniem'nerek a ogniskiem zakażenia i świadczy raczej o celowości wykonanego zabiegu — podobnie zresztą jak w chorobie reumatycznej. Na ogół należy zdaniem naszym uważać ostre rozlane zapalenie kłęb­ków nerkowych za bezwzględne wskazanie do usunięcia wszelkich istnie­jących ognisk zakaźnych, a szczególnie chorych zębów i migdałków. Nigdy nie mieliśmy powodu żałować takiego postępowania. Oczywiście im wcześniej wykonany jest zabieg, tym łatwiej uzyskuje się poprawę i wyleczenie. Migdałki zalecamy usuwać niezależnie od opinii laryngolo­ga, który nieraz nie znajduje w nich zmian. Ale przebyta przed chorobą angina lub powtarzające się zapalenie migdałków wystarczają do powzię­cia decyzji. Penicylinę podajemy w ilości dobowej 400 000—600 000 j. w ciągu pierwszego dnia przed i przez kilka dni po zabiegu.