W dalej posuniętych okresach choroby nadciśnieniowej (II/III, III i na­wet IV), a także w przypadkach nadciśnienia złośliwego, w których lecze­nie zachowawcze jest mało skuteczne można uzyskać nieraz korzystne wy­niki na drodze chirurgicznej. Początkowo opierając się na teorii o roli niedokrwienia nerek i pier­wotnie humoralno-nerkowych mechanizmów w patogenezie choroby nad­ciśnieniowej, wynikającej z doświadczeń Goldblatta i jego szkoły, próbowano powodować rozszerzenie naczyń nerkowych przez odnerwienie i obłupienie nerek (Chabanier, Lobo-Onele i Caume, Page i Heuer, Uebel-Jioer — cyt. za Fishbergiem). Jednak niezadowalające wyniki tych zabie­gów i coraz lepsze zrozumienie znaczenia ośrodkowo-nerwowych i hormo­nalnych czynników oraz mechanizmu „błędnego koła" w powstawaniu choroby nadciśnieniowej nasunęło badaczom myśl bezpośredniego atako­wania głównego ogniwa przekazującego nieprawidłowe bodźce do układu naczyniowego ustroju, a mianowicie układu współczulnego. Według Keitha i Grimsona, oraz Eastea i Baina sympatektomia, a raczej splachnicektomia ma na celu spowodowanie obniżenia ciśnienia przez zniesienie bodźców na-czynioruchowych i zmniejszenie oporów naczyniowych na jak najwięk­szym obszarze, zwłaszcza w narządach jamy brzusznej, i jednocześnie wywołanie większego i bardziej stałego ukrwienia nerek. Istnieje obecnie szereg mniej lub więcej radykalnych sposobów propo­nowanych i wykonywanych przez różnych — przeważnie amerykań­skich — autorów, na dużej liczbie chorych. Najważniejsze z nich, to: 1) przecinanie korzonków tylnych od D$ do L2, jedna z pierwszych metod, wprowadzona przez Adsona i Browna i zmodyfikowana potem przez Page'a i Rener a — dzisiaj ma już tylko historyczne znaczenie; 2) obu­stronne wycięcie splotu słonecznego z odnerwieniem lewego nadnercza (wg Crile'a); 3) podprzeponowa sympatektomia przykręgowa (wg Peeta); 4) nad- i podprzeponowa sympatektomia od D6 do L2 i splachni-cektomia Smithwicka, obecnie bodaj najczęściej stosowana; 5) przykręgowa sympatektomia subtokalna lub totalna z jednoczesną splachnikektomią i gangliektomią splotu słonecznego — proponowana przez Grimsona. Jest to zabieg zbyt radykalny i dlatego nie znalazł powszechnego uznania. Leczenie chirurgiczne jest wskazane u osób w wieku poniżej 50 lat z gwałtownymi zaostrzeniami lub ze złośliwym przebiegiem choroby, które nie poddają się leczeniu zachowawczemu. Jednak przebyty zawał serca i niedomoga krążenia, udar mózgowy lub wyraźna niewydolność nerek z zatrzymaniem ciał azotowych we krwi stanowią przeciwwskazanie do leczenia chirurgicznego. Bezpośrednia śmiertelność operacyjna jest w ostatnich latach nieznaczna. Na przykład Hammerstróm i Bechgaard na 250 przypadków nadciśnienia operowanych w okresach 1943—1950 r. nie mieli ani jednego przypadku śmierci związanej z zabiegiem. Grimson podaje 37 przypadków śmierci operacyjnej na 930 operowanych. Odległe skutki operacji przedstawiane są w statystykach różnych autorów również pomyślnie w porównaniu z przypadkami nie operowanymi. W znacznej większości przypadków operowanych następuje wyraźne i trwałe obniże­nie ciśnienia, nieraz nawet do wartości prawidłowych. Często ustępują zmiany w narządzie krążenia i w krzywej elektrokardiograficznej. Ustę­pują nieraz bardzo posunięte zmiany na dnie oka, poprawiają się i czyn­nościowe wskaźniki nerek, maleją uporczywe bóle głowy. Wyraźnie prze­dłuża się przeciętna życia w porównaniu z analogicznymi co do okresu choroby przypadkami leczonymi zachowawczo. Jednak w ostatecznej oce­nie wartości operacyjnych metod leczenia należy być jeszcze ostrożnym ze względu na zbyt krótki okres istniejących spostrzeżeń, co przy zasad­niczo długim trwaniu choroby nie wystarcza do wyciągania zbyt daleko idących wniosków. Dopiero duże statystyki oparte na wieloletnich ■— przynajmniej 20-letnich — obserwacjach będą mogły dostarczyć w tym względzie dokładniejszych danych. Tymczasem, jak słusznie zauważa East, powstaną i już powstają nowe zachowawcze metody leczenia, które czynią operacje te coraz mniej potrzebnymi i aktualnymi. Jest to tym ważniejsze, że tak rozległe zabiegi operacyjne na układzie współczulnym nie pozostają bez ubocznych, nieraz dość przykrych, chociaż na szczęście przeważnie przemijających następstw i skutków, z których najważniej­sze są ortostatyczne i wysiłkowe podciśnienie, łatwe pocenie się tych części ciała, które nie zostały pozbawione unerwienia współczulnego, za­burzenia wytrysku nasienia, bezpłodność, a nieraz niemoc płciowa męż­czyzn. Wspomnieć jeszcze trzeba o niedawno proponowanych przez amerykań­skich autorów próbach usuwania obydwu nadnerczy w przypadkach cięż­kiej choroby nadciśnieniowej albo złośliwego nadciśnienia. Tego rodzaju zabiegi stały się możliwe od czasu wprowadzenia do lecznictwa hormo­nów kory nadnerczy, które zdaniem tych autorów mogą skutecznie „za­stąpić" ten tak ważny dla życia narząd. W każdym razie od chwili przed­stawienia przez Greena w r. 1950 pierwszego tak operowanego przypadku szereg autorów ogłosiło kilkadziesiąt przypadków usunięcia nadnerczy (Wolfert i współprac. — 15 przyp.; Kerrison i współprac. — 13 przyp.; cyt. za Miasnikowem). Materiał jest zbyt mały i zbyt krótki jest okres czasu, aby można było ocenić wyniki. W każdym razie można się zgodzić z Miasnikowem, że jest to postępowanie zbyt brutalne i ryzykowne, aby można było je uważać za metodę leczniczą, tym bardziej, że śmiertelność operacyjna jest jeszcze bardzo duża. Bardziej łagodnym i bezpiecznym, a być może i skutecznym wydaje się sposób postępowania proponowany ostatnio przez autorów francuskich. Polega on na niszczeniu istoty rdzeniowej nadnerczy przez wstrzykiwanie in situ cienką igłą kilku mililitrów hipertonicznego roztworu chininy lub glikozy (jak przy leczeniu żylaków). Pojedyncze ogłoszone tego rodzaju przypadki dały wyniki zachęcające. Na podstawie przytoczonych danych należy stwierdzić, że leczenie nad­ciśnienia może być przyczynowe tylko w stosunkowo nielicznych przy­padkach nadciśnienia wtórnego o znanej etiologii, jak w guzie barwni-kochłonnym nadnerczy, w jednostronnych chorobach nerek (typ nadciś­nienia Goldblatta), ew. w zwężeniu cieśni tętnicy głównej, stanowią one jednak zaledwie około 10% wszystkich przypadków nadciśnienia. W po­zostałych zaś przeszło 90% przypadków pierwotnej choroby nadciśnie­niowej, zależnej nie od jednego określonego czynnika, ale od współdzia­łania wielu mechanizmów patogenetycznych, leczenie jest objawowe. Ma ono na celu przeważnie zwalczanie zasadniczego, wprawdzie najważniej­szego, ale powstającego na różnej drodze objawu —- a mianowicie zwięk­szonego ciśnienia. Słusznie więc pisze Mlczoch, że leczenie takie ciągle jeszcze działa jakby „na peryferii choroby" — nawet przy zastosowaniu wszystkich najnowocześniejszych metod i środków. Środki te istotnie dają częściej pomyślne wyniki lecznicze, nie uprawnia to jednak do lekcewa­żenia dawniej stosowanych środków i rezygnowania ze sposobów postępo­wania opartych na wieloletnim doświadczeniu, jak odpowiednia dieta, uregulowanie trybu życia — zwłaszcza racjonalne zapewniające odpręże­nie nerwowe wykorzystanie wypoczynku, stosowanie leków uspokajają­cych, rozkurczających naczynia, nasercowych itd.