A A A

MIĘŚNIE PRZEPONY MOCZOWO-PŁCIOWEJ I CZĘŚCI PŁCIOWYCH ZEWNĘTRZNYCH

Zwieracz cewki moczowej h U mężczyzny włókna wewnętrzne tego mięśnia obejmują cewkę zamkniętym pierścieniem; ku górze obejmują one również koniec dolny sterczu. Włókna zewnętrzne odchodzą od więzadła poprzecznego krocza, od gałęzi dolnych kości łonowych oraz od górnej i dolnej powięzi przepony moczowo-płciowej; część włókien przebiega promienisto, część łukowato obejmuje cewkę. Znaczną część włókien zarówno z przodu, jak zwłaszcza ku tyłowi od cewki przedziela łącznotkankowa przegroda położona w płaszczyźnie pośrodkowej. Tkanka łączna między blaszkami mięśniowymi zawiera liczne włókna sprężyste, które ulegając uciskowi rozsuwają się kiedy światło cewki się poszerza. U kobiety zwieracz cewki jest słabszy; włókna zewnętrzne biegną na ogół podobnie jak u mężczyzny, włókna wewnętrzne natomiast obejmują cewkę i pochwę wytwarzając zwieracz cewkowo-pochwowy. U dziecka mięsień ten stanowi jeszcze zupełnie samodzielną jednostkę koncentrycznie obejmującą część błoniastą cewki w obrębie przepony mo­czowo-płciowej. U dorosłego zlewa się on z otaczającym go m. poprzecznym głębokim krocza. Czynność. Prążkowany zwieracz cewki moczowej, jak nazwa wskazuje, zwęża cewkę i wzmacnia działanie zwieracza gładkiego; u kobiety jest on poza tym zwieraczem pochwy. Przypuszczalnie jednak główne znaczenie mięśnia nie polega na jego pracy dynamicznej, lecz na statycznej. Przyczepy mięśnia do kości, połączenia powięziowe, prze­groda pośrodkowa zapobiegają przesuwaniu się cewki i mięsień ten bardziej umocowuje cewkę niż ją zwiera. Naczynia i nerwy. Tętnice pochodzą z gałązek zaopatrujących gruczoł kro­kowy, nerwy z gałązek nerwu grzbietowego prącia lub łechtaczki odcho­dzących z n. sromowego. M. poprzeczny głęboki krocza (m. transversus perinei profundus) jest mięśniem płaskim położonym w tylnej części przepony moczowo-płciowej. Przyczepy. Jak nazwa wskazuje, mięsień ten przebiega poprzecznie rozpoczynając się obustronnie na gałęzi kości kulszowej; poszczególne włókna dochodzą do środka ścięgnistego krocza. Ten nieparzysty mięsień w płaszczyźnie pośrodkowej przedzielony jest przegrodą łącznotkankową łączącą się z przegrodą poprzedniego mięśnia. U mężczyzny w mięśniu poprzecznym głębokim krocza po stronie prawej i lewej ku tyłowi od opuszki prącia leżą gruczoły opuszkowo-cewkowe. U kobiety mięsień ten jest słabiej rozwinięty; przykrywa on od góry gruczoły przedsionkowe większe. Zwłaszcza u kobiety mięsień ten przenikają liczne ścięgniste pasma łącznotkankowe; główka przechodzącego płodu silnie rozciąga ten słaby mięsień, zmniejsza odporność przepony moczowo-płciowej i tym samym wzrasta niebezpie­czeństwo wypadnięcia macicy (prolapsus uteri). Czynność. Mięsień poprzeczny krocza głęboki statycznie umocowuje cewkę moczową w przeponie moczowo-płciowej. Ponieważ poszczególne jego włókna dochodzą również do środka ścięgnistego krocza, mięsień przy­czynia się również do ustalenia jego położenia. Naczynia i nerwy. Tętnice pochodzą z t. opuszki prącia (lub z t. opuszki przed­sionka pochwy) i z t. grzbietowej prącia (lub łechtaczki) gałęzi t. sromowej wewnętrznej. Nerwy są te same co mięśnia poprzedniego. M. poprzeczny powierzchowny krocza (m. transuersus perinei super-ficialis) jest to mięsień parzysty, bardzo zmienny, wąski, okrągławy lub spłaszczony położony pod tylnym brzegiem przepony moczowo-płciowej. Przyczepy. Mięsień rozpoczyna się włóknami ścięgnistymi na przedniej i przyśrodkowej części guza kulszowego; włókna biegną przyśrodkowo i kończą się w środku ścięgnistym krocza. U swego przyczepu końcowego poszczególne włókna krzyżują się z włóknami mięśnia przeciwległego oraz innych mięśni kończących się w środku ścięgnistym. Mięsień wpuklony jest w podskórną tkankę tłuszczową i często z trudem tylko daje się wypreparować. Często jest bardzo słabo rozwinięty lub nawet brakuje go, zwłaszcza u kobiet. Czynność. Działając obustronnie mięsień napina środek ścięgnisty i za­pobiega odchyleniu się na boki opuszki prącia, choć czynność jego jest na ogół słaba. Naczynia i nerwy. Unaczynienie tętnicze pochodzi z t. opuszki prącia (lub z t. opuszki przedsionka pochwy); unerwienie z nerwów krocza, gałęzi nerwu sro­mowego. M. opuszkowo-gąbczasty . Z mięśni krocza naj­większe różnice płciowe wykazują te mięśnie, które oprócz swych starych stosunków do dna miednicy nabyły nowe do części płciowych zewnętrznych; dotyczy to zwłaszcza m. opuszkowo-gąbczastego. U kobiety zachowały się stosunki bardziej pierwotne; u niej mięsień ten obejmujący przedsionek pochwy zachował silniejsze połączenie ze zwieraczem zewnętrznym odbytu, w czym zaznacza się ich wspólne pochodzenie ze zwieracza steku. U mężczyzny stosunki są bardzo zmienione w związku z powstaniem prącia i długiej cewki moczowo-płciowej; u niego m. opuszkowo-gąbczasty obejmuje opuszkę prącia (skąd nazwa jego pochodzi) oraz jego korzeń. U mężczyzny jest to mięsień nieparzysty; u góry graniczy z przeponą moczowo-płciową, bocznie z mięśniami kulszowo-jamistymi. Roz­poczyna się on: w środku ścięgnistym krocza i dalej do przodu na po­środkowym, ścięgnistym szwie biegnącym na tylnym obwodzie opuszki prącia; inne włókna początkowe wychodzą bezpośrednio z zewnętrznego zwieracza odbytu tej samej strony lub strony przeciwległej. Włókna biegną z obu stron łukowato do przodu i ku górze. Warstwa głęboka mięśnia kończy się otaczając ciało gąbczaste prącia, działa więc bezpośrednio na cewkę mo­czową. Warstwa powierzchowna często ścięgnista obejmuje korzeń prącia, otacza więc zarówno nieparzyste ciało gąbczaste, jak i parzyste ciała jamiste; kończy się ona po stronie grzbietowej w powięzi głębokiej prącia. Opuszka prącia swym tylnym, tępym końcem łączy się z powierzchnią dolną przepony moczowo-płciowej; umocowanie to jest bardzo ścisłe zarówno dzięki połączeniu łącznotkankowemu, jak również z powodu włókien m. opusz-kowo-gąbczastego, które z tylnej części mięśnia wstępują do powięzi przepony moczowo-płciowej. U kobiety mięsień opuszkowo-gąbczasty podzielony jest na dwie symetryczne połowy obejmujące przedsionek pochwy; tylko z przodu, ku tyłowi od łechtaczki i z tyłu, ku tyłowi od szpary sromu, w środku ścięgnistym krocza obie połowy łączą się z sobą szwem łącznotkankowym; poza tym oba mięśnie, prawy i lewy są zupełnie od siebie oddzielone. Jest to mięsień płaski, który z zewnątrz przylega do opuszki przedsionka oraz do gruczołów opuszkowych większych. Mięsień rozpoczyna się w środku ścięgnistym krocza oraz w przedłużeniu zwieracza zewnętrznego odbytu i stąd włókna bardziej powierzchowne kończą się na grzbiecie łechtaczki, głębsze obejmują opuszkę przedsionka i dochodzą tylko do ciał jamistych łechtaczki lub do sąsiedniej tkanki łącznej. Włókna zwieracza zewnętrznego odbytu tej samej strony wnikają od tyłu do m. opuszkowo-gąbczastego. Czynność. U mężczyzny m. opuszkowo-jamisty jest mięśniem wzwodu i wytrysku. Warstwa głęboka obejmując ciało gąbczaste prącia działa bez­pośrednio na cewkę i kurcząc się wydala nasienie w czasie rozkoszy płciowej, choć według niektórych autorów działanie to ogranicza się do samego końca procesu i pod wpływem tego mięśnia cewka wydalać ma tylko ostatnie krople treści. Cały mięsień zwiera tylne części prącia w czasie wzwodu, wskutek czego zwłaszcza przedni odcinek i żołądź szybko i silnie wypełniają się krwią, usztywniają i powiększają. U kobiety mięsień ten zwiera ujście pochwy i stąd też nazywano go zwie­raczem sromu (m. constrictor cunni), choć działanie to jest słabe. W jakim stopniu wpływa on na wypełnianie krwią opuszki przedsionka nie wiemy dokładnie. W czasie stosunku płciowego działanie m. opuszkowo-jamistego wpływa na wydatne i szybkie wydzielanie gruczołów przedsionkowych większych. Naczynia i nerwy. Tętnice mięśnia opuszkowo-gąbczastego pochodzą z gałązek t. kroczowej; unerwienie z nerwów krocza. M. kulszowo-jamisty (m. ischiocavernosus) u mężczyzny jest to nie­wielki wydłużony mięsień parzysty w części środkowej mięśniowy, z przodu i z tyłu ścięgnisty. U dołu obejmuje on odnogę prącia od strony przyśrodkowej, u góry graniczy z przeponą moczowo-płciowa, przyśrodkowo z m. opuszkowo-gąbczastym . Przyczepy. M. kulszowo-jamisty rozpoczyna się na powierzchni przyśrodkowej guza kulszowego i na więzadle krzyżowo-guzowym, często ściśle połączony z m. poprzecznym powierzchownym krocza. Kieruje się on do przodu częściowo na powierzchnię przyśrodkową oraz dolną odnogi prącia, częściowo od strony bocznej na grzbiet prącia i włóknami ścięgnistymi kończy się tu na błonie białawej. Poszczególne pasma ścięgniste przechodzą przez grzbiet prącia i łączą się z odpowiednimi pasmami strony przeciw­ległej obejmując żyłę grzbietową prącia. Czynność. Mięśnie kulszowo-jamiste uciskają na odnogi prącia i wy­pychają krew do przodu; współpracują więc z m. opuszkowo-gąbczastym we wzwodzie prącia. Jednak główna rola w czasie wzwodu nie przypada tym mięśniom, lecz budowie jamistej narządu. Odmiany. Czasem od przyczepu początkowego m. kulszowo-jamistego włókna mięśniowe biegną skośnie do części początkowej m. opuszkowo-gąbczastego wytwa­rzając tzw. m. kulszowo-opuszkowy ; jest to pozostałość, która zachowała się na drodze rozwoju mięśnia po odłączeniu się od zwieracza steku. Zdarzają się również połączenia ze zwieraczem zewnętrznym odbytu; mają one znaczenie atawistyczne. U kobiety m. kulszowo-jamisty jest słabo rozwinięty, prze­ważnie ścięgnisty, na ogół jednak podobny do męskiego. Mięsień leży na odnodze łechtaczki odpowiedniej strony i działa na ciało jamiste łechtaczki, podobnie jak u mężczyzny podczas wzwodu, wypychając krew do przodu . Najważniejszymi czynnikami, które dźwigają trzewa i odciążają dno miednicy są: działanie ssące płuc czynne jeszcze pod przeponą i na­pięcie powłok brzusznych. Jeżeli napięcie płucne zmniejsza się, wówczas wzrasta ucisk na dno miednicy. Jeżeli zmniejsza się napięcie powłok brzusznych, wtedy trzewa opadają ku dołowi i również wzrasta ucisk na dno miednicy. Wąska klatka piersiowa i luźne powłoki brzuszne stwarzają najbardziej niekorzystne warunki statyczne. Wde­chowe zaś położenie klatki piersiowej, obszerna górna część jamy brzusznej oraz silne napięcie płuc i powłok brzusznych odciążają dno miednicy. Jeżeli aparat wieszadłowy narządów płciowych kobiecych rozluźnia się np. z powodu gorszej budowy konstytucyjnej, wtenczas narządy te mogą zstępować ku dołowi (de­scensus) i wreszcie przez rozwór odbytowy czy rozwór płciowy mogą wypadać na ze­wnątrz (prolapsus). Podobne zaburzenia statyczne mogą występować, jeżeli mięśniowy aparat podporowy dna miednicy ulegnie osłabieniu np. z powodu powtarzających się porodów. Dno miednicy jest mniej obciążone niż ściana brzucha; z tego już choćby powodu, jeżeli wzrasta ciśnienie wewnątrzbrzuszne i wewnątrzmiedniczne, przepukliny kroczowe nie przyjmują tych rozmiarów co przepukliny w obrębie ściany brzucha. Jeżeli ciśnienie wewnątrzmiedniczne wzrasta, to dno miednicy jest bardziej opu­szczone; jeżeli ciśnienie zmniejsza się, to dno miednicy unosi się ku górze; dlatego też wtedy powietrze może wstępować do pochwy i następnie wraz ze wzrostem ciśnienia ze szmerem znowu się ulatniać, mówimy o szelestliwości sromu (garrulitas vulvae). Dno miednicy ulega specjalnemu obciążeniu w czasie porodu. Kiedy głowa dziecka przechodzi przez dno miednicy, mięśnie i powiezie nie tylko rozciągają się na boki, lecz również cewkowata wydłużają się na zewnątrz kanał rodny przedłuża się; wskutek tego przemieszczenia płyt mięśniowych obciążenie nie działa na ich brzegi, lecz na całą powierzchnię a więc w kierunku najbardziej odpornym. Jeżeli jednak rozciąganie to jest zbyt szybkie i zbyt silne, to części miękkie nie wytrzymują, powstają pęknięcia krocza. Pod względem dynamicznym przepona miedniczną, zwłaszcza dźwigacz odbytu współpracują z mięśniami ściany brzucha. Kurcząc się dźwigacz odbytu zmniejsza jamę miednicy i jamę brzuszną; lejek dźwigacza, jak już zaznaczono, skraca się i unosi odbytnicę ku górze i nieco do przodu, przy czym tylna ściana odbytnicy jest silnie przy­ciśnięta do przedniej. Dźwigacz odbytu, jak wiemy, bierze udział w wytwarzaniu tłoczni brzusznej. Działanie tłoczni może się maksymalnie przejawiać wtedy tylko, kiedy równo­cześnie usztywnia się dno miednicy; jedynie w czasie oddawania stolca, wydalania słupa kału z odbytnicy dźwigacz w zasadzie rozluźnia się, poddaje się uciskowi mięśni brzucha dla umożliwienia wypróżnienia. M. poprzeczny głęboki krocza i m. guziczny pod względem dynamicznym nie odgrywają większej roli; ponieważ są one rozpięte między sztywnymi częściami otworu dolnego miednicy uzupełniają więc tylko zamknięcie i aparat podporowy dna mie­dnicy. Podobnie jak dźwigacz odbytu i zwieracz zewnętrzny odbytu wpływają na przewód pokarmowy, podobnie również działa zwieracz cewki moczowej na przewód moczowo-płciowy. U mężczyzny pierścieniem obejmuje on cewkę; u kobiety jest on poza tym zwieraczem pochwy . Tak jak zamknięcie od­bytnicy zabezpieczone jest przez jej zwieracze, tak samo zamknięcie cewki zabezpie­czone jest napięciem spoczynkowym mięśniówki niezależnej od naszej woli oraz skurczem mięśni podlegających naszej woli.