NADCIŚNIENIE W GUZACH SUBSTANCJI CHROMOCHŁONNEJ -

Reklama
A A A

NADCIŚNIENIE W GUZACH SUBSTANCJI CHROMOCHŁONNEJ

Guz substancji chromochłonnej (pheochromocytoma) powo­duje nadciśnienie tętnicze napadowe lub stałe. Wzrost ciśnienia tętniczego spo­wodowany jest u tych chorych nadmiarem krążących we krwi katecholamin (noradrenaliny względnie adrenaliny), produkowanych przez tkankę guza. Punktem wyjścia guzów substancji chromochłonnej jest zwykle istota rdzenna nadnercza. Niekiedy punktem wyjścia guza może być tkanka chromochłonna leżąca poza nadnerczem, w sąsiedztwie aorty brzusznej lub piersiowej. Ustalenie rozpoznania w oparciu o obraz kliniczny łatwiejsze jest u chorych z nadciśnieniem napadowym. Dominującym objawem są u tych chorych powta­rzające się, napadowe zwyżki ciśnienia tętniczego, którym towarzyszy gwałtowny ból głowy, zblednięcie, uczucie kołatania serca, drżenie rąk. Niektórzy pacjenci skarżą się podczas napadu także na uczucie lęku, ból w klatce piersiowej, obfite poty, nudności. Bezpośrednim powodem napadowej zwyżki ciśnienia może być gwałtowny skręt tułowia lub ucisk na okolicę guza. Przyczyną nagłej zwyżki ciśnienia tętniczego często bywa u tych chorych uśpienie chirurgiczne, względ­nie wstrzyknięcie leków narkotycznych. Czas trwania napadu waha się zwykle od kilkunastu do kilkudziesięciu minut. Po początkowej zwyżce ciśnienia wy­stępuje u niektórych chorych gwałtowny jego spadek poniżej wartości prawidło- wych. W okresach pomiędzy napadami ciśnienie tętnicze może być prawidłowe, względnie tylko nieznacznie podwyższone. U chorych z podejrzanym wywiadem i prawidłowym ciśnieniem tętniczym w chwili badania dopomóc może w ustaleniu rozpoznania próba z hista­miną. Wstrzyknięcie dożylne 0,05 mg histaminy wyzwala u chorych z guzem substancji chromochłonnej przejściową zwyżkę ciśnienia tętniczego. Ciśnienie tętnicze należy mierzyć co minutę w ciągu 10 minut po wstrzyknięciu histaminy. Wynik próby uważa się za dodatni, jeżeli zwyżka ciśnienia po wstrzyknięciu histaminy przekracza co najmniej o 20 mm Hg zwyżkę uzyskaną u tegoż pacjenta po zanurzeniu dłoni w lodowatej wodzie. Przystępując do próby z histaminą należy przygotować strzykawkę z 10 mg regitiny, aby w razie po­trzeby szybko przerwać wyzwolony przez histaminę napad nadciśnienia, wstrzy­kując dożylnie regitinę w dawce od 5 do 10 mg. U chorych z nadciśnieniem trwałym ustalenie rozpoznania w oparciu o obraz kliniczny jest trudniejsze. Do objawów budzących podejrzenie guza substancji chromochłonnej należą: — złośliwy przebieg nadciśnienia, paradoksalna reakcja zwyżką ciśnienia na podanie guanetidiny lub na uśpienie chirurgiczne, zwiększona przemiana spoczynkowa (w związku z tym pacjenci są zwykle szczupli), —- upośledzona tolerancja glikozy, — wyraźne obniżenie ciśnienia po wstrzyknięciu regitiny. Żaden z wymienionych objawów nie ma bezwzględnej wartości rozpoznaw­czej. Najczęściej stosowaną próbą rozpoznawczą u chorych ze stałym nadciś­nieniem jest wstrzyknięcie regitiny. Lek ten znosi presyjne działanie krążących katecholamin, powodując u chorych z guzem substancji chromochłonnej przej­ściowy, znaczny spadek podwyższonego ciśnienia krwi. Próba polega na szyb­kim wstrzyknięciu 5 mg tego leku dożylnie i obserwacji ciśnienia tętniczego co minutę w ciągu 10 min. następujących po wstrzyknięciu. Spadek ciśnienia roz­kurczowego o przynajmniej 25 mm Hg utrzymujący się przynajmniej 5 minut po wstrzyknięciu uważany jest za dodatni wynik próby, przemawiający za za­leżnością nadciśnienia od nadmiaru krążących katecholamin. Dla uzyskania wiarygodnych wyników próby z regitiną konieczna jest stabi­lizacja ciśnienia tętniczego w okresie bezpośrednio poprzedzającym wstrzyknię­cie, ponieważ wysokość ciśnienia w tym okresie służy nam dla oceny uzyskane­go ewentualnie pod wpływem regitiny spadku ciśnienia. Przed badaniem chory powinien odpocząć około 30 minut w pozycji leżącej. Następnie wprowadzamy do żyły igłę i łączymy ją z powolną kroplówką z 5% glukozy. W ciągu następ­nych 15 minut należy kilkakrotnie zmierzyć ciśnienie tętnicze i dopiero po prze­konaniu się, że nie wykazuje ono większych wahań, przystąpić do właściwej pró­by wstrzykując regitinę. Próby farmakologiczne — z regitiną i histaminą — mają tylko względną war­tość rozpoznawczą, dają bowiem pewien odsetek wyników fałszywie dodatnich lub fałszywie ujemnych. Pewniejszą metodą rozpoznawczą jest oznaczenie do­bowego wydalania z moczem katecholamin, względnie kwasu wanilino-migda-łowego, który jest głównym produktem rozpadu katecholamin w ustroju. U cho­rych z guzem substancji chromochłonnej dobowa ilość wydalanych z moczem katecholamin jest wielokrotnie wyższa niż u osób zdrowych, względnie u cho­rych z nadciśnieniem innego pochodzenia. W tabeli zestawiono wyniki uzyskane przez Januszewicza i Wocial w II Klinice Chorób Wewnętrznych A. M. w War­szawie. U chorych podejrzanych o guz substancji chromochłonnej wskazane jest kil­kakrotne oznaczenie zawartości katecholamin, w moczu zebranym z różnych dni. W przypadkach z nadciśnieniem napadowym wskazane jest zebranie mo­czu z doby, w ciągu której wystąpił napad, jakkolwiek u części chorych dobo­we wydalanie katecholamin bywa wyraźnie zwiększone również w okresie mię-dzynapadowym. Oznaczenie zawartości w moczu kwasu wanilino-migdałowego jest znacznie prostsze i szybsze niż oznaczenie katecholamin. Zawartość tego związku w moczu osób zdrowych wynosi 2,54 ± 0,93 mg na dobę, względnie 1,94 ± 0,83 mg na 1 g kreatyniny (dane Januszewicza i Wocial, met. chromatograficzna Arm-stronga). U chorych z guzem substancji chromochłonnej ilość wydalanego z mo­czem kwasu wanilino-migdałowego jest kilkakrotnie wyższa niż u zdrowych. Znaczne zwiększenie zawartości w moczu katecholamin lub kwasu wanilino-migdałowego przemawia z bardzo znacznym prawdopodobieństwem za obecnoś­cią guza substancji chromochłonnej. Wynik negatywny — zwłaszcza jednora­zowy — nie zawsze pozwala to rozpoznanie z pewnością wyłączyć. W przypad­kach klinicznie podejrzanych wskazane jest w takiej sytuacji kilkakrotne powtó­rzenie badania oraz użycie obu metod. Niewielki odsetek guzów substancji chromochłonnej ma przebieg klinicznie złośliwy i może dawać wydzielające przerzuty do odległych narządów. Możliwe, jakkolwiek dość rzadkie, jest współistnienie dwu łagodnych wydzielających gu­zów bądź w obu nadnerczach, bądź w nadnerczu i poza nim. Przedoperacyjne rozpoznanie umiejscowienia guza stanowi oddzielny problem diagnostyczny. Guz wychodzący z nadnercza i dostatecznie duży może powodo­wać przemieszczenie nerki, uchwytne w badaniu urograficznym. W umiejsco­wieniu guzów o mniejszych rozmiarach może dopomóc aortografia lub odma pozaotrzewna. Obie te metody zawodzą w przypadkach guzów bardzo małych, a ponadto nie są wolne od pewnego ryzyka. W umiejscowieniu guzów o lokali­zacji pozanadnerczowej może dopomóc kontrola zawartości katecholamin w próbkach krwi pobranych na różnej wysokości, za pomocą cewnika wprowa­dzonego do żyły głównej dolnej. W części przypadków ustalenie lokalizacji wydzielającego guza staje się mo­żliwe dopiero podczas zabiegu operacyjnego. Podajemy niżej opis dwu przypadków nadciśnienia spowodowanego przez guz substancji chromochłonnej. Przypadek 1. 59-letnia kobieta, nie pracująca zawodowo, zgłosiła się w maju 1962 r. z powodu napadów kołatania serca, połączonych z uczuciem lęku, bólem głowy, drżeniem całego ciała i gwałtownym zblednięciem. Napady takie miewa od kilkunastu lat. Początkowo występowały co parę miesięcy, w ciągu ostatniego roku częstość ich znacznie wzrosła. Zauważyła, iż wystąpieniu napadu w nocy sprzyja ułożenie na prawym boku; unika tej pozycji podczas snu. W ciągu ostatnich miesięcy do powyższych dolegliwości dołączyły się krótkie zamostkowc bóle podczas wysiłku. Podobne bóle zaczęły się ostatnio pojawiać podczas napadów kołatania serca. W ciągu ostatniego roku stwierdzono u chorej jakoby niewielkie zwyżki ciśnienia tętniczego. W dzieciństwie przebyła jakoby chorobę nerek przebiegającą z obrzękami, w 30. roku życia zapalenie przydatków. Brak danych co do nadciśnienia w rodzinie chorej. Badaniem przedmiotowym w chwili przybycia chorej nie stwierdzono istot­nych odchyleń od normy. Ciśnienie tętnicze wynosiło 145/80 mm Hg. W badaniach dodatkowych zwracało uwagę przyspieszenie O. B. do 32/70 mm oraz podwyższony poziom cholesterolu w surowicy do 318 mg°/o. Mocz, skład morfologiczny krwi, poziom cukru i kreatyniny we krwi, badanie dna oczu i urografia nie wykazały odchyleń od normy. Badanie rtg klatki piersiowej wykazało powiększenie lewej komory serca. Elektrokardiogram wykazał niewielkie zmiany ST i T w odprowadzeniach I, Vs i Vg, sugerujące niedokrwienie serca. O rozpoznaniu zadecydowała obserwacja pacjentki podczas napadu, w drugiej dobie jej pobytu w klinice. Stwierdzono towarzyszącą napadowi zwyżkę ciśnienia tętniczego do 260/150 mm Hg. Po 15 minutach ciśnienie obniżyło się do 170/120 mm Hg, a po godzinie powróciło do normy. W toku dalszej obserwacji pacjentka miała wielokrotnie napady podobnym przebiegu, trwające od kilku do kilkunastu minut. Dobowe wydalanie katecholamin z moczem wynosiło w ciągu trzech kolejnych dni: adrenaliny 21, 5,8 33,6 mikrogramów, noradrenaliny 7,5, 13,0 i 11,2 mikrogramów. Fakt, iż zwiększone było tylko wydalanie adrenaliny, sugerował nadnerczowe umiejscowienie guza. 12. VI. 1962 r. prof. Jan Nielubowicz w I Klinice Chirurgicznej A. M. w Warszawie wykonał zabieg operacyjny o następującym przebiegu: z cięcia poprzecznego w nad­brzuszu odsłonięto prawe nadnercze, które miało wygląd prawidłowy. Następnie odsłonięto lewe nadnercze, zawierające okrągły guz wielkości małego jabłka. Nadnercze wraz z guzem usunięto. Od początku zabiegu do chwili usunięcia guza chora wymagała stałego podawa­nia regitiny, aby przeciwdziałać zwyżce ciśnienia tętniczego. Usunięcie guza spowodowało spadek ciśnienia, wymagający podania noradrenaliny. Wlew tego leku kontynuowano przez 12 godzin po zabiegu. Usunięty guz lewego nadnercza przedstawia tabl. XXXI. Wnętrze guza zawierało jamę wypełnioną krwistym płynem. Badanie histologiczne, wykonane przez lek. J. Witkowskiego i A. Michałowskiego w Zakładzie Anatomii Patologicznej A. M. w Warszawie, wykazało pheochromocytoma cavernosum, partim hyalinisans. Zewnętrzną warstwę utkania guza stanowiła tkanka o budowie warstwy kłębkowatej kory nadnercza (tabl. XXXI a). Zawartość katechołamin w tkance guza wynosiła 33,5 mikrograma nor­adrenaliny i 146,8 mikrograma adrenaliny na 1 g tkanki. W ciągu pierwszej doby po zabiegu chora wymagała stałego wlewu dożylnego noradre­naliny. Dalszy przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Zabieg usunął napadowe zwyżki ciśnienia wraz z towarzyszącymi im dolegliwościami. Zawartość adrenaliny w dobowej ilości moczu powróciła do normy. Dobowe wydalanie adrenaliny z moczem w trzech kolej­nych dniach w okresie po zabiegu operacyjnym wynosiło 6,3, 1,0 i 2,1 mikrogramów. Do­bowe wydalanie noradrenaliny w tych samych dniach wynosiło 18,0, 13,7 i 15,2 mikro­gramów. W omówionym przypadku z nadnerczową lokalizacją guza nadciśnienie miało charakter wyłącznie napadowy, z prawidłowym ciśnieniem tętniczym pomiędzy napadami. O rozpoznaniu zadecydowała obserwacja chorej podczas napadu. Potwierdzenie dało znalezienie zwiększonego wydalania adrenaliny z moczem. Operacyjne usunięcie guza dało wyleczenie. Przypadek 2. 52-letni rolnik zgłosił się w maju 1961 r. do kliniki okulistycznej A. M. w Warszawie z powodu szybko postępujących zaburzeń wzroku. Po stwierdzeniu wy­sokiego nadciśnienia tętniczego i wtórnego charakteru zmian ocznych został przepisany do naszej kliniki. Podaje, iż dolegliwości zaczął odczuwać przed 3 tygodniami. Początkowo zjawiły się silne bóle głowy i powtarzające się krwawienia z nosa, po tygodniu dołączyło się do nich pogorszenie wzroku. W ciągu ostatnich miesięcy znacznie schudł. Zauważył w tym czasie wzmożoną potliwość oraz okresowo pojawiające się uczucie kołatania serca. W ostatnich tygodniach dołączyło się wzmożone pragnienie. Badanie przedmiotowe wy­kazało mierny niedobór wagi (ważył 61 kg przy wzroście 170 cm), wysokie nadciśnienie tętnicze, wynoszące 260/130 mm Hg, cechy miernego przerostu lewej komory. Czynność serca była miarowa, 68/min. II ton na tętnicy głównej był wyraźnie wzmocniony. W po­zostałych narządach nie stwierdzono odchyleń od normy. Mocz o c. wł. 1022 zawierał ślad białka, nie zawierał cukru, w osadzie moczu nie stwierdzono składników patologicznych. Clearance kreatyniny endogennej wynosił 80 ml/min. Elektrokardiogram wykazywał miernie nasilone cechy prze­ciążenia lewej komory. Badaniem dna oczu stwierdzono obustronny znaczny obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, w sąsiedztwie tarczy wylewy krwawe. W okolicy plamki żółtej zmiany zwyrodnieniowe o kształcie gwiazdy. Zwężenie tętnic siatkówki, rozsiane ogniska zwyrodnieniowe. Z uwagi na wysokie ciśnienie rozkurczowe oraz szybko postępujące zmiany na dnie oczu, sugerujące złośliwy przebieg nadciśnienia, w drugiej dobie spostrzegania, przed za­kończeniem zaplanowanych badań dodatkowych rozpoczęto podawanie ismeliny. Po poda­niu w ciągu pieiwszej doby 20 mg stwierdzono paradoksalną zwyżkę ciśnienia tętniczego do 300/150 mm Hg. Fakt ten zmusił do odstawienia leku i nasunął podejrzenie, iż przy­czyną nadciśnienia może być nadprodukcja katechołamin. Dalsze wyniki badań dodatkowych przedstawiają się, jak następuje. Próba z regi-tiną (ryc. 121) wykazała po wstrzyknięciu 5 mg tego leku spadek ciśnienia skurczowego o 65 mm Hg, rozkurczowego o 55 mm Hg. Po 10 minutach po wstrzyknięciu ciśnienie nie powróciło jeszcze do wartości wyjściowej. Dobowe wydalanie kate­chołamin z moczem: 31. V. noradrenalina 230 gamma, adrenalina 5,8 gamma; 2. VI. noradrenalina 363 gamma, adrenalina 7,2 gamma. Krzywa cukru we krwi: na czczo 97 mg%, po obciążeniu doustnym 50 g glikozy wzrost do 205 mg*/o, powrót do wartości wyjściowej po 2 godz. i 15 min. Uro­grafia prawidłowa. Elektrolity w surowicy: sód 143 mEq/l, potas 4,1 mEq/l, chlor 106 mEq/l. O. B. 18/40 mm. Skład morf. krwi prawidłowy. Badanie radiologiczne wykazało w tylnym śródpiersiu, na wysokości D12 ostro odgraniczony okrągły cień, szeroką podstawą zwrócony w kierunku kręgosłupa (tabl. XXXII). Kontrola tomograficzna wykazała, iż cień ten nie pozostaje w związku z aortą ani z przełykiem. Cień ten, odpowiadający guzowi śródpiersia tylnego nie tętnił i nie wykazywał ruchomości oddechowej. Mógł odpowiadać guzowi wychodzącemu z tkanki chromochłonnej zwoju współczulnego przykręgowego. Mimo usilnych prób przekonania go pacjent nie zgodził się na proponowany mu zabieg operacyjny i dalsze badania i opuścił klinikę na własne żądanie po 10 dniach. W przypadku tym ze stałym nadciśnieniem i zaawansowanymi zmianami na dnie oczu wynik próby z regitiną oraz znaczne zwiększenie dobowego wydalania noradrenaliny z moczem wskazują z bardzo znacznym prawdopodobieństwem na guz substancji chromochłonnej jako przyczynę nadciśnienia. Kategoryczna odmowa zgody na zabieg operacyjny ze strony chorego uniemożliwiła ostatecz­ną weryfikację rozpoznania. Dane badania radiologicznego sugerowały możli­wość pozanadnerczowej lokalizacji guza w śródpiersiu tylnym.