NADCIŚNIENIE W KRĄŻENIU PŁUCNYM
Wprowadzenie w 1891 r. przez Riva-Rocci metody pozwalającej na bezkrwawy pomiar ciśnienia w tętnicach dużego krążenia postawiło przed ówczesnymi klinicystami problem nadciśnienia tętniczego w krążeniu dużym. Dla współczesnej kliniki analogiczne znaczenie miało cewnikowanie serca, umożliwiające pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej. Metoda ta zapoczątkowała nowy problem patofizjologiczny i diagnostyczny — nadciśnienie w krążeniu płucnym.
Jedną z charakterystycznych cech krążenia płucnego jest jego mały opór. Niski opór krążenia małego decyduje o stosunkowo niskim ciśnieniu w tętnicy płucnej — ciśnienie to nie przekracza w warunkach prawidłowych 30/15 mm Hg.
Ryc. 128 przedstawia schematycznie mechanizmy, prowadzące do wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej. Nadciśnienie w tętnicy płucnej może zależeć -— podobnie jak nadciśnienie w tętnicach dużego krążenia - - od patologicznego wzrostu oporu tętniczego (ryc. 128 a). Drobne rozgałęzienia tętnicy płucnej posiadają warstwę mięśniową zdolną do skurczu i mogą — zwłaszcza w warunkach patologicznych — spełniać rolę analogiczną do tętniczek przedwłosowatych dużego krążenia. Zwężenie światła tych naczyń wydatnie podnosi opór krążenia płucnego i ciśnienie panujące w tętnicy płucnej. Fizjologiczna regulacja oporu tętniczego w płucach, a zwłaszcza ewentualny udział układu wegetatywnego w tej regulacji nie są dotąd dokładnie znane. Nadciśnienie płucne spowodowane aktywnym wzrostem oporu tętniczego występuje w zespole Eisenmengera, w przewlekłych chorobach płuc, w niektórych przypadkach stenozy mitralnej.
Ryc. 128 b przedstawia nadciśnienie spowodowane patologicznym zwiększeniem przepływu płucnego. W warunkach normalnych łożysko naczyń płucnych posiada bardzo duże możliwości dostosowania swej pojemności do zwiększonego rzutu minutowego prawej komory, bez zwyżki ciśnienia w tętnicy płucnej. W warunkach patologicznych jednak zwiększenie przepływu płucnego może przekroczyć zdolności adaptacyjne łożyska naczyniowego — sytuacja taka powstaje niekiedy w wadach wrodzonych serca, powodujących bardzo duży przeciek z lewej do prawej połowy serca. Nadciśnienie płucne powstające na tej drodze określane bywa mianem nadciśnienia hiperkinetycznego. Pod względem hemodynamicznym stanowi ono odpowiednik nadciśnienia „skurczowego", występującego w tętnicach dużego krążenia w przebiegu nadczynności tarczycy lub innych schorzeń wydatnie zwiększających rzut skurczowy lewej komory. Przyczyną nadciśnienia płucnego może być wreszcie utrudniony odpływ z żył płucnych, podnoszący ciśnienie w żyłach i naczyniach włosowatych płuc (ryc. 128 c). Nadciśnienie tego pochodzenia nie ma odpowiednika w patofizjologii dużego krążenia, gdzie gradient ciśnienia
pomiędzy układem tętniczym i kapilarami jest o wiele wyższy. W krążeniu płucnym, gdzie gradient ten wynosi prawidłowo zaledwie kilka mm Hg, wzrost ciśnienia w kapilarach płucnych pociąga za sobą wtórną zwyżkę ciśnienia po stronie tętniczej, niezbędną dla utrzymania różnicy ciśnień, zapewniającej przepływ krwi przez płuca. Zwyżka ciśnienia w tętnicy płucnej spowodowana zwiększeniem przepływu płucnego lub utrudnieniem odpływu krwi z płuc jest zwykle umiarkowana. Aktywne zwężenie rozgałęzień tętnicy płucnej może podnieść ciśnienie w tętnicy płucnej do wartości bardzo wysokich, sięgających wartości ciśnienia w aorcie i tętnicach dużego krążenia.
Pomiar ciśnienia panującego w tętnicy płucnej możliwy jest tylko podczas cewnikowania serca. Obserwacja kliniczna, wsparta wynikami prostych badań dodatkowych może dostarczyć pośrednich objawów sugerujących obecność nadciśnienia płucnego i pomagających ocenić mechanizm jego powstania.
O obecności i nasileniu nadciśnienia płucnego można wnioskować w oparciu o stopień przerostu prawej komory (po wyłączeniu zwężenia tętnicy płucnej jako przyczyny tego przerostu). Wyraźne unoszenie skurczowe w lewej okolicy przymostkowej, znaczne powiększenie prawej komory, przeciążenie skurczowe prawej komory w obrazie elektrokardiograficznym sugerują nadciśnienie płucne. Osłuchowo podejrzenie takie nasuwa wzmocnienie części płucnej II tonu, względnie zjawienie się szmeru rozkurczowego sugerującego względną niedomykalność zastawek tętnicy płucnej (por. str. 177). Sugestii co do obecności nadciśnienia płucnego i sposobu jego powstania dostarcza także obraz radiologiczny płuc. W nadciśnieniu hiperkinetycznym zwraca uwagę rozszerzenie pnia tętnicy płucnej i wszystkich jej rozgałęzień oraz nadmiernie żywe ich tętnienie (tabl. XXXIV). W nadciśnieniu zależnym od aktywnego zwiększenia oporu tętniczego w płucach rozszerzenie dotyczy tylko pnia i głównych gałęzi tętnicy płucnej, podczas gdy dalsze, obwodowe rozgałęzienia tętnicze są wąskie, co daje ubogi rysunek naczyniowy w obwodowych częściach pól płucnych (tabl. XXXV).
W nadciśnieniu spowodowanym utrudnieniem odpływu żylnego z płuc rozszerzeniu tętnicy płucnej towarzyszą objawy związane z przewlekłym obrzękiem śródmiąższowym płuc — przejrzystość pól płucnych zmniejsza się, zjawiają się linijne cienie odpowiadające obrzękowi przegród międzyzrazikowych (tzw. linie Kerleya). W przypadkach, gdzie przyczyną utrudnionego odpływu żylnego jest zwężenie lewego ujścia żylnego, zwraca uwagę większa szerokość naczyń żyl-nych w górnych płatach płuc niż w dolnych płatach (tabl. XXXVI). Nadciśnieniu płucnemu towarzyszy u niektórych chorych skłonność do powtarzającego się k r w i o p 1 u c i a, nie jest to jednak objaw stały. W nadciśnieniu spowodowanym utrudnieniem odpływu z żył płucnych występuje skłonność do obrzęku płuc, spowodowana wysokim ciśnieniem w kapilarach płucnych.