A A A

NADCIŚNIENIE W KRĄŻENIU PŁUCNYM

Wprowadzenie w 1891 r. przez Riva-Rocci metody pozwalającej na bez­krwawy pomiar ciśnienia w tętnicach dużego krążenia postawiło przed ówczes­nymi klinicystami problem nadciśnienia tętniczego w krążeniu dużym. Dla współczesnej kliniki analogiczne znaczenie miało cewnikowanie serca, umożli­wiające pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej. Metoda ta zapoczątkowała nowy problem patofizjologiczny i diagnostyczny — nadciśnienie w krążeniu płucnym. Jedną z charakterystycznych cech krążenia płucnego jest jego mały opór. Niski opór krążenia małego decyduje o stosunkowo niskim ciśnieniu w tętnicy płucnej — ciśnienie to nie przekracza w warunkach prawidłowych 30/15 mm Hg. Ryc. 128 przedstawia schematycznie mechanizmy, prowadzące do wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej. Nadciśnienie w tętnicy płucnej może zależeć -— po­dobnie jak nadciśnienie w tętnicach dużego krążenia - - od patologicznego wzrostu oporu tętniczego (ryc. 128 a). Drobne rozgałęzienia tęt­nicy płucnej posiadają warstwę mięśniową zdolną do skurczu i mogą — zwłasz­cza w warunkach patologicznych — spełniać rolę analogiczną do tętniczek przedwłosowatych dużego krążenia. Zwężenie światła tych naczyń wydatnie podnosi opór krążenia płucnego i ciśnienie panujące w tętnicy płucnej. Fizjo­logiczna regulacja oporu tętniczego w płucach, a zwłaszcza ewentualny udział układu wegetatywnego w tej regulacji nie są dotąd dokładnie znane. Nadciśnie­nie płucne spowodowane aktywnym wzrostem oporu tętniczego występuje w zespole Eisenmengera, w przewlekłych chorobach płuc, w niektórych przy­padkach stenozy mitralnej. Ryc. 128 b przedstawia nadciśnienie spowodowane patologicznym zwięk­szeniem przepływu płucnego. W warunkach normalnych łożysko naczyń płucnych posiada bardzo duże możliwości dostosowania swej pojemności do zwiększonego rzutu minutowego prawej komory, bez zwyżki ciśnienia w tęt­nicy płucnej. W warunkach patologicznych jednak zwiększenie przepływu płucnego może przekroczyć zdolności adaptacyjne łożyska naczyniowego — sytuacja taka powstaje niekiedy w wadach wrodzonych serca, powodujących bardzo duży przeciek z lewej do prawej połowy serca. Nadciśnienie płucne powstające na tej drodze określane bywa mianem nadciśnienia hiperkinetycz­nego. Pod względem hemodynamicznym stanowi ono odpowiednik nadciśnienia „skurczowego", występującego w tętnicach dużego krążenia w przebiegu nad­czynności tarczycy lub innych schorzeń wydatnie zwiększających rzut skurczo­wy lewej komory. Przyczyną nadciśnienia płucnego może być wreszcie utrud­niony odpływ z żył płucnych, podnoszący ciśnienie w żyłach i na­czyniach włosowatych płuc (ryc. 128 c). Nadciśnienie tego pochodzenia nie ma odpowiednika w patofizjologii dużego krążenia, gdzie gradient ciśnienia pomiędzy układem tętniczym i kapilarami jest o wiele wyższy. W krążeniu płucnym, gdzie gradient ten wynosi prawidłowo zaledwie kilka mm Hg, wzrost ciśnienia w kapilarach płucnych pociąga za sobą wtórną zwyżkę ciśnienia po stronie tętniczej, niezbędną dla utrzymania różnicy ciśnień, zapewniającej prze­pływ krwi przez płuca. Zwyżka ciśnienia w tętnicy płucnej spowodowana zwięk­szeniem przepływu płucnego lub utrudnieniem odpływu krwi z płuc jest zwykle umiarkowana. Aktywne zwężenie rozgałęzień tętnicy płucnej może podnieść ciśnienie w tętnicy płucnej do wartości bardzo wysokich, sięgających wartości ciśnienia w aorcie i tętnicach dużego krążenia. Pomiar ciśnienia panującego w tętnicy płucnej możliwy jest tylko podczas cewnikowania serca. Obserwacja kliniczna, wsparta wynikami prostych badań dodatkowych może dostarczyć pośrednich objawów sugerujących obecność nad­ciśnienia płucnego i pomagających ocenić mechanizm jego powstania. O obecności i nasileniu nadciśnienia płucnego można wnioskować w oparciu o stopień przerostu prawej komory (po wyłączeniu zwężenia tętnicy płucnej jako przyczyny tego przerostu). Wyraźne unoszenie skurczowe w lewej okolicy przymostkowej, znaczne powiększenie prawej komory, przecią­żenie skurczowe prawej komory w obrazie elektrokardiograficznym sugerują nadciśnienie płucne. Osłuchowo podejrzenie takie nasuwa wzmocnienie części płucnej II tonu, względnie zjawienie się szmeru rozkurczo­wego sugerującego względną niedomykalność zastawek tętnicy płucnej (por. str. 177). Sugestii co do obecności nadciśnienia płucnego i sposobu jego powsta­nia dostarcza także obraz radiologiczny płuc. W nadciśnieniu hiperkinetycznym zwraca uwagę rozszerzenie pnia tętnicy płucnej i wszystkich jej rozgałęzień oraz nadmiernie żywe ich tętnienie (tabl. XXXIV). W nad­ciśnieniu zależnym od aktywnego zwiększenia oporu tętniczego w płucach roz­szerzenie dotyczy tylko pnia i głównych gałęzi tętnicy płucnej, podczas gdy dal­sze, obwodowe rozgałęzienia tętnicze są wąskie, co daje ubogi rysunek naczy­niowy w obwodowych częściach pól płucnych (tabl. XXXV). W nadciśnieniu spowodowanym utrudnieniem odpływu żylnego z płuc rozsze­rzeniu tętnicy płucnej towarzyszą objawy związane z przewlekłym obrzękiem śródmiąższowym płuc — przejrzystość pól płucnych zmniejsza się, zjawiają się linijne cienie odpowiadające obrzękowi przegród międzyzrazikowych (tzw. linie Kerleya). W przypadkach, gdzie przyczyną utrudnionego odpływu żylnego jest zwężenie lewego ujścia żylnego, zwraca uwagę większa szerokość naczyń żyl-nych w górnych płatach płuc niż w dolnych płatach (tabl. XXXVI). Nad­ciśnieniu płucnemu towarzyszy u niektórych chorych skłonność do powtarza­jącego się k r w i o p 1 u c i a, nie jest to jednak objaw stały. W nadciśnieniu spowodowanym utrudnieniem odpływu z żył płucnych występuje skłonność do obrzęku płuc, spowodowana wysokim ciśnieniem w kapilarach płucnych.