A A A

NIEDOWIDZENIE POŁOWICZE

Niedowidzeniem połowiczym nazywamy brak połowy pola widzenia jed­nego lub obu oczu (zwykle obu). Z reguły jest ono spowodowane sprawami chorobowymi poza siatkówką i tarczą nerwu wzrokowego. Niedowidzenie połowicze może być poziome lub pionowe, częściej spotyka się poziome. Wy­różniamy następujące postacie poziomego niedowidzenia połowiczego: nie­dowidzenie połowicze jednoimienne, czyli ślepota odpowiadających sobie bocznych połówek pola widzenia, niedowidzenie połowicze różnoimienne, czyli ślepota niezgodnych połówek pola widzenia (dwunosowe lub dwuskro-niowe). Kwadrantowe niedowidzenie połowicze polega na utracie jednej czwartej pola widzenia, lecz zwykle spotyka się je w obu oczach jako piono­we niedowidzenie połowicze jednoimienne. Utrata ostrości wzroku przy tych stanach może nie być całkowita, gdyż często najwcześniejszym objawem nie­dowidzenia może być ubytek względny, tj. jeśli chore oko patrzy na dwa przedmioty pokazywane jednocześnie, tak że obrazy tworzą się na obu po­łówkach pola, to obraz, padający na zajętą część siatkówki, będzie niewidocz­ny, chociaż jest on wyraźnie widoczny, jeśli pokazywany jest oddzielnie, bez odwrócenia uwagi na przedmiot lepiej widoczny. W późniejszych okre­sach w zajętych częściach pola widzenia rozróżnia się duże przedmioty, pod­czas gdy mniejsze, odbijające mniej światła, będą niezauważane. Hemiano-psja jest spowodowana uszkodzeniem włókien nerwowych w okolicy skrzy­żowania nerwów wzrokowych lub też poza skrzyżowaniem. Jest ona zwykle organiczna i obustronna, czasami czynnościowa i obu- lub jednostronna. Ognisko chorobowe może znajdować się w jednym z czterech głównych miejsc: skrzyżowanie nerwów wzrokowych; szlak wzrokowy; tylnd część torebki wewnętrznej po jednej stronie; promienistość wzrokowa po jednej stronie w okolicy potylicznej w sąsiedztwie klinka (cuneus). Niedowidzenie połowicze dwuskroniowe może być wywołane przez uszko­dzenie jednej tylko okolicy, a mianowicie okolicy skrzyżowania nerwów wzro­kowych. Tego rodzaju niedowidzenie może być symetryczne lub niesymetrycz­ne, jeśli chodzi o jego rozległość i stopień nasilenia, zależnie od tego czy uszkodzenie włókien nerwowych z obu nosowych połówek siatkówki jest jednakowe, czy różne. Zwykle zmiany w polu widzenia spowodowane uszko­dzeniem okolicy skrzyżowania są początkowo obwodowe, ale czasami naj­wcześniejsze zmiany występują w centralnej części pola widzenia. Niedowi­dzenie połowicze jednoimienne jest zwykle spowodowane cierpieniem, umiej­scowionym pomiędzy ciałem kolankowatym i okolicą kory wzrokowej, w nie­licznych przypadkach mogą je spowodować uszkodzenia pasma wzrokowego. Niedowidzenie połowicze często jest wykrywane dopiero w czasie badania neurologicznego. Okazuje się, że chory nie zdawał sobie sprawy z upośledze­nia widzenia, lub też czasami podaje, że zauważył, iż wpada na przedmioty w pełnym świetle dziennym. Dla dokładnego określenia ubytków pola widze­nia konieczny jest perymetr. Tylko na perymetrze możemy stwierdzić obec­ność łub brak wczesnych zmian w polu widzenia. Dla celów praktycznych i przy bardziej zaawansowanych zmianach w polu widzenia można zastoso­wać prostszą metodę. Polecamy choremu patrzeć prosto na badającego, który przesuwa trzymany w ręku jakiś mały przedmiot od skrajnych położeń po stronie prawej i lewej ku wewnątrz. Przy badaniu jednego oka drugie jest zakryte. W niedowidzeniu połowiczym pacjent nie widzi przedmiotu, dopóki nie przekroczy on połowy pola widzenia (od strony nosowej lub skroniowej). W odniesieniu do hernianopsji należy pamiętać, że: przy niedowidzeniu połowiczym jednoimiennym uszkodzenie znajduje się powyżej skrzyżowania nerwów wzrokowych; jeśli w niedowidzeniu połowiczym jednoimiennym występuje asymetria ubytków w polu widzenia i niejednakowa utrata wzroku, to uszkodzenie znaj­duje się prawdopodobnie w paśmie wzrokowym, ponieważ połączenie włókien nerwowych z jednoimiennych połówek obu siatkówek nie jest tu tak całko­wite jak w promienistości wzrokowej i dlatego uszkodzenie pasma wzroko­wego może powodować zajęcie niejednakowej ilości włókien z obu oczu; jednakowe ubytki w polu widzenia w niedowidzeniu jednoimiennym występują z reguły w uszkodzeniach promienistości wzrokowej; niedowidzenie połowicze dwunosowe spotyka się rzadko; w niedowidzeniu połowiczym, spowodowanym uszkodzeniem części ko­rowej, widzenie plamkowe jest często sachowane, lecz nie spotyka się tego przy zupełnym przerwaniu pasma wzrokowego; w jednoimiennym niedowidzeniu połowiczym uszkodzenie znajduje się po stronie przeciwnej niż ubytek pola. Guz przysadki mózgowej (nieci. omochłonny). Cechy. Wcześnie występu­je niedowidzenie połowicze dwuskroniowe; jest to najczęściej spotykana zmiana w polu widzenia. Ponieważ umiejscowienie skrzyżowania w stosunku do siodełka tureckiego bywa różne (z przodu, powyżej, z tyłu), mogą wystę­pować w polu widzenia także inne ubytki niż niedowidzenie połowicze dwu­skroniowe. Przy tylnym położeniu skrzyżowania może być ucisk na jeden lub oba nerwy wzrokowe, a przy skrzyżowaniu położonym bardziej do przo­du — ucisk na jeden lub oba pasma wzrokowe. U większości chorych, cier­piących na guz przysadki, stwierdza się zblednięcie tarczy nerwu wzroko­wego. W niewielkiej ilości przypadków guzów przysadki, zwykle złośliwych, występuje tarcza zastoinowa z wtórnym zanikiem nerwu wzrokowego. W gruczolaku zasadochłonnym przysadki nie stwierdza się objawów ze strony oczu, z wyjątkiem związanych z nadciśnieniem tętniczym. Zmiany umysłowe; bóle głowy w okolicy czołowej; po­rażenie nerwów, zaopatrujących mięśnie zewnętrzne oka; nieznaczne upośle­dzenie widzenia, czasem upośledzenie węchu, napady padaczkowe, wzmożo­ne napięcie mięśniowe, nieznaczne objawy spastyczne ze strony kończyn, objawy nadczynności przysadki (qli ozuria, hinerglikemia i niekiedy akro-megalia) lub niedoczynność przysadki (hipoglikemia, wzmożona tolerancja węglowodanów, senność, czasami otyłość i niedorozwój płciowy), zdjęcie rtg siodełka tureckiego. Akromegalia i gigantyzm. Cechy. Objawy oczne występują w dużym od­setku przypadków (niedowidzenie połowicze dwuskroniowe, zanik nerwu wzrokowego, a w późniejszych okresach niekiedy ucisk na nerw III i VI). Może być zajęte jedno oko. Zawsze stwierdza się eozynochtonny lub mie­szany gruczolak przysadki mózgowej. Akromegalia; zmiany kostne i powiększenie części kost­nych (uwydatnienie kości twarzy; powiększenie rąk i stóp, zwiększenie obję­tości tkanek miękkich); ból głowy, czasem wzmożona drażliwość, głuchota, senność, postępujące upośledzenie widzenia, we wczesnych okresach wystę­puje wielomocz, cukromocz i hiperglikemia, a w późniejszych — hipoglike-mia i zwiększona tolerancja węglowodanów; zdjęcie rtg siodełka tureckiego. Gigantyzm. Uogólniony rozrost szkieletu i tkanek miękkich (olbrzym o nor­malnych proporcjach), w późniejszych okresach może się rozwinąć niedoczyn­ność przysadki (osłabienie, łatwe męczenie się, obniżenie przemiany materii, niedociśnienie, niedocukrzenie krwi), zdjęce rtg siodełka tureckiego. Guz mózgu. Cechy. Czasem występuje hemianopsja, zależnie od umiejsco­wienia guza. Zwykle jest jednoimienna, z wyjątkiem guzów trzeciej komory, kiedy może być dwuskroniowa, a nawet dwunosowa. Hemianopsja występuje z reguły w guzach płata potylicznego i bywa poprzedzana przez hemiachroma-topsję z towarzyszeniem halucynacji wzrokowych i niezdolnością rozumienia słów pisanych, lub ślepotą psychiczną. Może ona być wywołana także przez guz płata ciemieniowego na skutek jego rozrostu lub przez ucisk na płat potylicz­ny; przez guz płata skroniowego, rozrastający się ku tyłowi lub ku górze; przez guz odnogi mózgu, uciskający na pasmo wzrokowe; przez guz w okoli­cy jąder podstawy, jeśli zajmuje on tylną część torebki wewnętrznej; guz ciał czworaczych, prawdopodobnie przez zajęcie ciała kolankowatego ze­wnętrznego. Guz uciskający na skrzyżowanie nerwów wzrokowych może wywołać niedowidzenie połowicze; zależnie od jego umiejscowienia i rozle­głości może wystąpić niedowidzenie połowicze dwuskroniowe, całkowita śle­pota jednego oka z niedowidzeniem skroniowym w drugim, całkowita ślepota lub niedowidzenie połowicze dwunosowe. Guz, umiejscowiony w tylnej czę­ści spoidła wielkiego mózgu, może wywołać połowicze niedowidzenie jedno­imienne, prawdopodobnie przez zajęcie płata potylicznego. Ropień mózgu. Cechy. Przy ropniu płata skroniowego spotyka się często jednoimienny, kwadrantowy ubytek górny; zajęcie płata ciemieniowego pro­wadzi do całkowitego niedowidzenia połowiczego jednoimiennego. Ropnie, umiejscowione w okolicy ciemieniowej lub potylicznej, mogą także wywołać niedowidzenie połowicze jednoimienne. Kiła mózgu. Cechy. Na skutek częstego występowania zapalenia opon w do­le międzykonarowym (kiłowe zapalenie opon podstawy mózgu) często spo­tyka się zajęcie skrzyżowania i nerwów wzrokowych. Może wystąpić zespół guza przysadki z dwuskroniowym niedowidzeniem połowiczym, wywołanym uszkodzeniem przez wysięk przedniej części skrzyżowania. Jednoimienne niedowidzenie połowicze w kile mózgu bywa zwykle spowodowane przez kiłowe zapalenie tętnic, powodujące zakrzep lub krwotok. Tego rodzaju uby­tek w połączeniu z tarczą zastoinową u chorego z kiłą sugeruje obecność kilaka. Kiła może spowodować obustronne jednoimienne niedowidzenie po­łowicze. Zakrzep mózgu (rozmięknienie mózgu). Cechy. Zamknięcie tętnicy naczy­niówkowej przedniej (a. chorioidea ant.) powoduje niedowidzenie połowicze całkowite lub też w postaci jednoimiennego górnego ubytku kwadrantowego. Zamknięcie tętnicy środkowej mózgu (a. cerebri media) lub jej gałązek drą­żących w głąb lub korowych także powoduje niedowidzenie połowicze. Za­mknięcie gałązki ostrogowej tętnicy mózgowej tylnej powoduje całkowite lub niecałkowite niedowidzenie połowicze, które w tej ostatniej postaci stanowi jednoimienny górny ubytek kwadrantowy. Zamknięcie gałązek korowych tętnicy mózgowej tylnej wywołuje niedowidzenie połowicze, a jeśli są za­jęte gałązki obu tętnic mózgowych tylnych, to zwykle powstaje obustronne jednoimienne niedowidzenie połowicze. Zator mózgu. Cechy. Tak jak w zakrzepie (p. wyżej). Krwotok mózgowy (udar mózgowy). Cechy. Niedowidzenie połowicze może wystąpić po tej samej stronie co porażenie; może mu towarzyszyć obniżenie ostrości słuchu, smaku i powonienia. Jednoimienne niedowidzenie połowicze po stronie przeciwnej niż uszkodzenie pojawia się bardzo często wkrótce po wystąpieniu krwotoku, chociaż często ulega przeoczeniu. Jeśli krwotok wystąpi w odnodze mózgu, może spowodować ucisk na pasmo wzrokowe lub ciało kolankowate boczne, leżące bocznie od odnogi — w takim wypadku wystąpi niedowidzenie połowicze z jednoczesnym porażeniem skrzyżowa­nym — porażenie kończyn po stronie przeciwnej i porażenie nerwu okoru-chowego po stronie uszkodzenia. Migrena. Cechy. W czasie ataku często występuje całkowite niedowidze­nie połowicze. Zwykle jest ono przejściowe, lecz może pozostać na stale. W takich przypadkach z reguły stwierdza się brak całych lub części górnych jednoimiennych połówek widzenia. Tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej (część mózgowa). Cechy. Może po­wstać niedowidzenie połowicze na skutek ucisku na nerw wzrokowy lub spo­idło. Może współistnieć septyczne zapalenie wsierdzia lub ki­la, ból głowy, zapalenie nerwu wzrokowego lub porażenie mięśni ocznych, czasami stwierdza się szmer słyszalny przy osłuchiwaniu czaszki. Może wy­stąpić pęknięcie tętniaka i ciężki udar mózgu. Mniej częste przyczyny. Dystrophia adiposogenitaiis; aura padaczkowa, złamanie podstawy czaszki z tworzeniem się kostniny; czerwienica; rany mózgu; zakrzep tętnicy szyjnej wewnętrznej (jednoimienne niedowidzenie połowicze ze względnym zachowaniem górnych kwadrantów zajętych połówek widzenia); nagminne zapalenie mózgu (niedowidzenie połowicze jednoimien­ne); zapalenie mózgu i rdzenia w odrze (jednoimienne niedowidzenie poło­wicze); zapalenie pajęczynówki w okolicy skrzyżowania nerwów wzrokowych; choroba Schildera (encephalitis periaxialis diffusa); stwardnienie rozsiane; zapalenie nerwu wzrokowego; porażenie połowicze wrodzone i u dzieci; tor­biel bąblowca w oku (niedowidzenie połowicze po stronie przeciwnej); wo­dogłowie; choroba posurowicza; zator powietrzny.