A A A

NIEKTÓRE CHORÓBY NEREK

W większości ogłoszonych dotąd przypadków jedno- lub dwustronnej martwicy brodawek nerkowych sprawa dotyczyła chorych na cukrzycę, na wstępujące zakażenie dróg moczowych na tle przeszkody w odpływie moczu (przerost lub rak stercza, kamień w moczowodzie) lub na oba scho­rzenia jednocześnie. Z dużych amerykańskich statystyk sekcyjnych przytaczanych przee Moreau i współpr., a także przez Silbersteina i Paugha oraz Robbinsa i Angrista wynika np., że na ogólną liczbę 31 141 sekcji martwicę broda­wek nerkowych stwierdzono w 0,07%, a na 859 sekcji chorych na cukrzy­cę — w 3,4% (prawie pięćdziesiąt razy częściej). Z drugiej zaś strony z wspomnianych 859 przypadków z cukrzycą 107, czyli 18%, zmarło z po­wodu pyelonephritis, a wśród tych ostatnich u 29 stwierdzono martwicę brodawek nerkowych, co stanowi 27,1% wszystkich zapaleń miedniczek i nerek u chorych z cukrzycą. Natomiast wśród 1023 sekcyjnie stwierdzo­nych pyelonephritis, nie dotyczących chorych na cukrzycę, martwicę bro­dawek nerkowych stwierdzono w 2%. Zestawienia wskazują, że zapalenie miedniczek i nerek (pyelonephritis) spotyka się znacznie częściej — i częściej prowadzi ono do martwicy bro­dawek u chorych z cukrzycą aniżeli w przypadkach bez cukrzycy. Jednak w 10% przypadków martwicy brodawek nerkowych ogłoszonych do r. 1953 nie stwierdzono ani cukrzycy, ani pyelonephritis (Mandel). Nie ulega obecnie wątpliwości, że w etiologii tej sprawy olbrzymią rolę od­grywa zakażenie gronkowcem złocistym i pałeczką okrężnicy, i to zarówno miejscowe (w drogach moczowych), jak i ogólne (posocznica). U chorych na cukrzycę może powstać piorunujące i szybko prowadzące do śmierci martwicze zapalenie brodawek nerkowych na tle zupełnie łagodnego i prawie bezobjawowo przebiegającego zakażenia dróg moczowych, na które uprzednio nawet nie zwracano uwagi. Wielu autorów podkreśla, że w powstawaniu martwicy brodawek ner­kowych, która stanowi właściwie niedokrwienny zawał, poza cukrzycą i czynnikami toksyczno-infekcyjnymi muszą brać udział również czynni­ki natury naczyniowej i mechanicznej. Keerberghen i Lederer np. zwra­cają uwagę, że brodawki są w ogóle gorzej unaczynione od reszty miąż­szu nerkowego i że martwica brodawek nerkowych dotyczy zwykle osób starszych ze zmianami stwardnieniowymi w naczyniach w ogóle. Ponad­to zgodnie z wynikami badań Trupty w okolicy brodawek łatwo powstaje zakrzepowe zapalenie żył, gdyż krew dopływająca z kłębków zostaje pozbawiona tam około 10% wody i wskutek zagęszczenia łatwiej ulega krzepnięciu w naczyniach, czemu sprzyjają także zakażenia. Poza tym w kwasicy cukrzycowej znikają leukocyty wielojądrzaste z tkanek, które wskutek tego są mniej odporne na miejscowe działanie jadów bakteryj­nych — stąd łatwe powstawanie w nich zmian wstecznych i martwiczych. Ostatecznie etiologia i patogeneza tej choroby, którą Bauer nazywa „jed­ną z najzłośliwszych postaci ostrego pyelonephritis, a Allen uważa za odrębną pod względem patologicznym i klinicznym jednostkę chorobową, jest bardzo złożona, i całkowite jej wyjaśnienie wymaga dalszych badań (Swartz, Silberstein, Mandel i in.). Zmiany anatomopatologiczne są w */s przypadków obustronne. Nato­miast w martwicy jednostronnej — w 5 przypadkach na 8 stwierdza się przeszkodę w drogach moczowych wyprowadzających. Na przekroju ner­ki chorej widoczne są charakterystyczne białawe lub szarawożółtawe ogniska martwicze w piramidach, ostro odgraniczone łukowatą linią od otoczenia. Ogniska takie mogą wystąpić w 1 lub 2 piramidach jednej ner­ki albo w kilku piramidach obydwu nerek, mogą też zajmować całą pi­ramidę aż do tętnicy łukowatej albo tylko jej wierzchołek. Martwicy brodawek często towarzyszą drobne ropnie w istocie rdzeniowej i koro­wej. Kielichy, miedniczki i moczowody są zazwyczaj mało zmienione, o ile nie zawierają złogów, co się dość często spotyka. Pod mikroskopem widoczne jest wyraźnie zniszczenie i martwica do­tkniętej brodawki. Często stwierdza się tu na tle rozpadającej się martwi-czo tkanki jamki wypełnione ropą — Moreau i współpr. podkreślają w tych przypadkach brak wyraźniejszego obronnego odczynu zapalnego oraz obecność w sąsiedztwie ogniska martwicy zakrzepów tętniczek, ży­łek i włośniczek. Wewnątrz i dookoła zbiorczych kanalików widoczny jest gęsty wysięk ropny, który szerzy się w głąb istoty rdzeniowej i w tkance śródmiąższowej (Allen). Objawy kliniczne są na ogół mało charakterystyczne. Najczęściej wy­stępują bóle w okolicy lędźwi, częste i bolesne oddawanie moczu zawiera­jącego białko, ciałka ropne, drobnoustroje, a nierzadko liczne krwinki czerwone. Zwykle bywa gorączka. Występują także dreszcze oraz objawy ogólne zależne od szybko postępującej niedomogi nerek z mocznicą, jak mdłości i wymioty, skąpomocz lub bezmocz, azocica bez nadciśnienia, po­głębiający się stan odurzenia przechodzący w stan śpiączki, często z jed­noczesnymi objawami kwasicy cukrzycowej. Rozpoznanie przyżyciowe jest na ogół bardzo trudne. Martwicę broda­wek nerkowych należy podejrzewać, jeżeli np. w przebiegu przewlekłego pyelonephritis, zwłaszcza u chorego z cukrzycą, wystąpi nagłe zaostrzenie z szybko postępującą niedomogą nerek i narastającą mocznicą. Czasami można znaleźć w moczu strzępy obumarłej tkanki pochodzącej z nekro­tycznej brodawki. Duże znaczenie rozpoznawcze może mieć badanie ra­diologiczne miedniczek, zwłaszcza drogą pielografii wstępującej. W obra­zie rentgenowskim stwierdza się wtedy zniekształcenie miedniczek, a zwłaszcza kielichów, zatarcie zarysów brodawek, nieraz nieprawidłowe połączenia w postaci wąskich kanalików między kielichami a miedniczką, ubytki kuliste lub pierścieniowate cienie w obrębie kielichów przy pra­widłowych lub nieco tylko rozszerzonych moczowodach (Keerberghen i Lederer). Zdaniem Silbersteina i Paugha należy podejrzewać omawianą sprawę chorobową: 1) u chorych z kwasicą cukrzycową, jeśli pomimo opanowania objawów cukrzycy nasila się u nich ropomocz, bakteriomocz i mocznica,, 2) w przypadkach istniejących ognisk zakażenia, o ile wystąpią nagle ob­jawy ciężkiego zakażenia dróg moczowych, 3) u chorych z przeszkodą w odpływie moczu i z objawami ostrego zakażenia dróg moczowych o ciężkim przebiegu, 4) w przypadkach przewlekłego zapalenia miedni­czek i nerek z gwałtownym zaostrzeniem objawów zakażenia, 5) u chorych z cukrzycą, z łagodnie przebiegającym przewlekłym zakażeniem dróg moczowych, jeżeli następuje nagłe gwałtowne zaostrzenie o ciężkim prze­biegu. W różnicowaniu należy uwzględnić ostre lub podostre zapalenie mied­niczek nerkowych i nerek — z kamicą moczowodową lub bez niej, gruź­licę nerek, ewentualnie nowotwór miedniczki nerkowej. Jednak bardzo gwałtowny przebieg, nieobecność prątków kwasoodpornych w moczu, brak cieni kamieni w moczowodach i charakterystyczne zmiany w kieli­chach i miedniczkach w obrazie rentgenowskim przy pielografii wstępu­jącej — pozwalają ustalić rozpoznanie, jeżeli tylko pamięta się o tej sprawie chorobowej. Rokowanie w przypadkach ostro przebiegających, z zajęciem obydwu nerek, jest na ogół niepomyślne. W razie jednostronnego umiejscowienia schorzenia zejście zależy od stanu drugiej nerki, którego ocena kliniczna bywa zresztą zazwyczaj niemożliwa. W leczeniu spraw dwustronnych zwykle jesteśmy bezsilni pomimo sto­sowania antybiotyków, przetaczań krwi itd. W przypadkach jednostron­nej martwicy brodawek można próbować ew. usunąć chorą nerkę, chociaż operacja, zwykle wykonywana u starszych osób z ciężką cukrzycą i w sta­nie zakażenia, również ma mało widoków powodzenia.