Nasilenie się zaburzeń w krążeniu płucnym typowych dla duszności prze­krwiennej może prowadzić do obrzęku płuc. Istotą tego powikłania jest groma­dzenie się płynu przesiękowego w tkance śródmiąższowej płuc i w świetle pęche­rzyków płucnych. Wymiana wody pomiędzy światłem włośniczek i otaczają­cymi je tkankami kontrolowana jest w płucach — podobnie jak w innych na­rządach ustroju — przez dwie. przeciwstawne siły: ciśnienie hydrostatyczne, które sprzyja przechodzeniu wody ze światła włośniczek do otoczenia, i ciśnie­nie onkotycżne białek krwi, które wywiera działanie przeciwne (por. str. 130). Normalnie ciśnienie hydrostatyczne we włośniczkach płucnych nie przekracza 10 mm Hg, jest więc znacznie niższe niż ciśnienie onkotycżne białek krwi, wy­noszące ok. 30 mm Hg. Nagły wzrost ciśnienia we włośniczkach płucnych po­wyżej krytycznej granicy powoduje wzmożone przesiekanie do przegród między-pęcherzykowych i do światła pęcherzyków i może prowadzić do obrzęku płuc. Jeżeli wzrost ciśnienia w kapilarach jest powolny, do obrzęku płuc może nie dojść, mimo przekroczenia krytycznej granicy ciśnienia. Czynnikiem chro­niącym przed powstaniem obrzęku płuc jest sprawny odpływ cieczy przesięko­wej przez naczynia chłonne płuc. Obok wysokości ciśnienia hydrostatycznego i szybkości jego narastania o powstaniu obrzęku płuc decyduje także przepusz­czalność ściany kapilarów płucnych. Zmniejszenie tej przepuszczalności może wywierać działanie ochronne. Klinicznie obrzęk płuc przejawia się znacznym nasileniem duszności, poja­wianiem się szybko rozprzestrzeniających się niedźwięcznych rzężeń na całej przestrzeni przylegania płuc do klatki piersiowej, odkrztuszaniem obfitej, pieni­stej wydzieliny, często lekko podbarwionej krwią. W ciężkich przypadkach wy­dzielina taka wylewa się z ust i nozdrzy chorego, dołącza się szybko narastająca sinica, utrata przytomności, spadek ciśnienia tętniczego. W lżejszych przypad­kach objawy obrzęku płuc stopniowo cofają się i chory powraca do stanu wyjściowego. W obrazie radiologicznym obrzęk płuc cechuje zjawienie się nieostro odgrani­czonych, zlewających się cieni, które zwykle szerzą się od okolicy wnękowej ku środkowym częściom obu pól płucnych (tabl. VIII). Wśród chorób serca częstą przyczyną obrzęku płuc jest zwężenie le­wego ujścia żylnego (por. str. 83). Bezpośrednią przyczyną powo­dującą obrzęk płuc u tych chorych jest często wysiłek fizyczny lub emocja. Dość częstą przyczyną ostrego obrzęku płuc jest świeży zawał serca, powodujący ostrą niewydolność lewej komory. Przewlekłe choroby obciążające lewą komorę — nadciśnienie tętnicze, wady zastawek a o r -talnych, kiłowe zapalenie tętnicy głównej — mogą wikłać się obrzękiem płuc w okresie rozwiniętej niewydolności lewokomorowej. Obrzęk płuc stanowi częste powikłanie ostrego kłębkowego zapa­lenia nerek. Typowy przebieg tego powikłania ilustruje następujący przy­padek: 25-letni student przybył do kliniki z powodu silnej duszności oraz lekkich obrzęków twarzy i kończyn dolnych. Przed trzema tygodniami przebył anginę z wysoką gorączką. W tydzień potem zauważył lekki obrzęk twarzy i stóp. Równocześnie zaczął skarżyć się na duszność wysiłkową, utrudniającą chodzenie. Z powodu tych dolegliwości skierowany do kliniki. Badanie przedmiotowe: przymusowa pozycja siedząca z powodu wyraźnej duszności, skóra blada na twarzy, kończynach dolnych, w okolicy lędźwiowej ciastowaty obrzęk. Serce miernie powiększone, czynność miarowa, tony ciche, na koniuszku podmuch skurczowy. Ciśnienie tętnicze 150/60 mm Hg. Przytłumienie odgłosu opukowego w obu okolicach pod-łopatkowych. W tychże okolicach liczne, niedźwięczne rzężenia drobnobańkowe. Mocz: c. wł. 1022, zawiera 3,8°/o białka. W osadzie liczne wyługowane krwinki czerwone, wa­łeczki szkliste i szklisto-ziarniste. Poziom mocznika we krwi prawidłowy. Miano antystreptolizyn 1600. Elektrokardiogram wykazuje cechy uszkodzenia mięśnia sercowego (ryc. 41). Rtg klatki piersiowej: Bardzo znacz­ne przekrwienie obu płuc na obwodzie i we wnękach, z zaznaczonym niedużym obrzękiem w okolicy przywnękowej, dającym cień motylowaty. Nieznaczna ilość wolnego płynu w obu kątach przeponowo-żebrowych. W drugim dniu pobytu w klinice po niewielkim wysiłku fizycznym duszność bardzo znacznie się nasiliła, wystąpiło odkrztuszanie pienistej, różowej plwociny. Rzężenia roz­przestrzeniły się na całą klatkę piersiową. Zastosowano morfinę, upust krwi, strofantynę, oddychanie tlenem. Objawy obrzęku płuc ustąpiły po kilkudziesięciu minutach. Podobny napad powtórzył się nazajutrz rano. W ciągu następnych dni stan chorego zaczął ulegać stopniowej poprawie. Opuścił klinikę po 3-miesięcznym leczeniu z prawidłowym ciśnieniem tętniczym i prawidłowym wynikiem badania moczu. Zmiany elektrokardiograficzne ustą­piły bez śladów (ryc. 42). Skłonność chorych z ostrym kłębkowym zapaleniem nerek do obrzęku płuc zależy od kilku współdziałających przyczyn. Choroba wikła się często ostrym zapaleniem mięśnia sercowego (powikłanie to wystąpiło w przytoczonym wyżej przypadku, na co wskazują znaczne zmiany elektrokardiograficzne, cofające się bez śladu w ciągu kilku tygodni). Ostre zapalne uszkodzenie serca może być przyczyną ostrej niewydolności lewokomorowej z następowym obrzękiem płuc, tym łatwiej, że wzrost ciśnienia towarzyszący kłębkowemu zapaleniu nerek do­datkowo obciąża uszkodzoną lewą komorę. Nadciśnienie tętnicze nie stanowi jednak koniecznego warunku. Obrzęk płuc w ostrym zapaleniu nerek zdarza się również u chorych z prawidłowym lub bardzo nieznacznie podwyższonym ciś­nieniem tętniczym. Być może, pewną rolę w powstawaniu obrzęku płuc w przebiegu ostrego kłębkowego zapalenia nerek odgrywa ogólne uszkodzenie kapilarów, zwiększa­jące ich przepuszczalność, dotyczące także kapilarów płucnych. Czynnikiem sprzyjającym powstaniu obrzęku płuc w ostrym kłębkowym zapaleniu nerek może być także zwiększenie objętości krwi krążącej, związane z niemożnością sprawnego wydalenia sodu i wody przez nerki. Ryc. 42. Chory z ryc. 41 po upływie miesiąca. Normalizacja obrazu elektrokardiograficznego. Nadmierne nawodnienie ustroju, prowadzące do zwiększenia objętości krwi krążącej, wysuwa się na czoło w patogenezie obrzęku płuc wikłającego ostrą niewydolność nerek, przebiegającą z bezmoczem lub bardzo znacz­nym skąpomoczem. Obrzęk płuc często narasta u tych chorych powoli, w ciągu paru dni, co różni go od ostrego obrzęku płuc w chorobach serca. Chory z bez­moczem wydala wodę z ustroju wyłącznie drogą skórną i oddechową. Wyda­lanie wody tą drogą zależy bezpośrednio od regulacji cieplnej ustroju i nie pod­lega regulacji zależnej od potrzeb ustrojowego bilansu wody. W związku z tym w czasie trwania bezmoczu lub skąpomoczu bilans wodny ustroju ulega bardzo łatwo zakłóceniu — chory nie jest w stanie wydalić z ustroju podanego mu nadmiaru wody. Czynnikiem sprzyjającym retencji wody jest podaż sodu, ponieważ w czasie trwania bezmoczu pacjent jest praktycznie pozbawiony moż­liwości wydalania tego jonu z ustroju. Nieprzestrzeganie ograniczenia podaży wody i sodu u chorych z bezmoczem znacznie zwiększa niebezpieczeństwo obrzęku płuc. Objawami sygnalizującymi to niebezpieczeństwo są: wzrost wagi ciała, nasilanie się duszności, pojawianie się rzężeń w okolicach podłopatkowych oraz charakterystycznych zmian w obra­zie radiologicznym płuc. Postęp w leczeniu ostrej niewydolności nerek, doko­nany w ciągu ubiegłych kilkunastu lat, pozwolił przez odpowiednie postę­powanie dietetyczne oraz zastosowanie dializy pozaustrojowej dość skutecznie zapobiegać powstaniu obrzęku płuc w przebiegu tego schorzenia. Obrzęk płuc występuje w przebiegu niektórych chorób i uszko­dzeń mózgu. Związek patogenetyczny pomiędzy uszkodzeniem mózgu i wystąpieniem obrzęku płuc, nasuwający się nieodparcie w bbserwacji klinicz­nej, znajduje potwierdzenie w badaniach doświadczalnych u zwierząt. Wyniki tych badań wskazują, że bodźce nerwowe powodują wystąpienie obrzęku płuc na drodze pośredniej — poprzez zakłócenie hemodynamiki. Momentem powo­dującym przekrwienie płuc, prowadzące do ich obrzęku, jest odruchowe zwę­żenie naczyń dużego krążenia, zwłaszcza żył. Powoduje to przesunięcie części krwi krążącej z obwodu do płuc. Współistniejące uszkodzenie serca sprzyja wystąpieniu obrzęku płuc pod wpływem bodźców neurogennych, nie jest jed­nak warunkiem koniecznym. Internista widuje obrzęk płuc pochodzenia neurogennego przede wszystkim w przebiegu udarów mózgowych. Obrzęk płuc bywa nierzadko u tych chorych ostatnim aktem dramatu, decydującym o zakończeniu niepomyślnym. Na sto­sunkową częstość obrzęku płuc w tej grupie chorych niewątpliwie wpływa częstość współistniejącego uszkodzenia serca związana z podeszłym wiekiem, miażdżycą naczyń, nadciśnieniem. Obrzęk płuc występuje także jako powikłanie guzów mózgu oraz zabiegów neurochirurgicznych w jamie czaszkowej. Przyczyną obrzęku płuc może być miejscowe uszkodzenie pę­cherzyków płucnych i oplatających je kapilarów. Obrzęk płuc tego pochodzenia występuje w przebiegu zatruć gazami duszący­mi — chlorem, fosgenem.