A A A

OBRZĘK UOGÓLNIONY

Uogólniony obrzęk jest spowodowany gromadzeniem się względnie dużych ilości wody w przestrzeniach tkankowych w wyniku zatrzymywania przez nerki wody i elektrolitów. W obecnym stanie wiedzy uogólnione obrzęki można sklasyfikować w dwóch ogólnych grupach, a mianowicie: obrzęki, w których ma miejsce przechodzenie płynu z osocza do przestrzeni tkanko­wych, co uruchamia mechanizm wyrównawczy przez zatrzymanie przez nerki wody i soli i tworzenie innych substancji, oddawanych do krwi krążącej: przypadki, w których pierwotna choroba nerek wywołuje zakłócenie wyda- lania wody i soli przez nerki, co powoduje przechodzenie płynu z osocza do przestrzeni tkankowych. W ogólności czynniki naczyniowe, które prowadzą do tworzenia się obrzęku, wywołują zaburzenia w jednym lub więcej prawidłowych czynnościach kieru­jących wymianą płynu pomiędzy obszarami wewnątrz- i zewnątrznaczyniowymi. Są to: przepuszczalność kapilarów; ciśnienie krwi w kapiłarach; ciśnienie onkotyczne osocza; ciśnienie onkotyczne płynu tkankowego; ciśnienie tkankowe i czynniki wpływające na tworzenie się i przepływ limfy. Ogólny mechanizm wpływający na tworzenie się płynu obrzękowego przede wszystkim odnosi się do regulacji równowagi wodno-elektrolitowej; stano­wią go mianowicie: żylne i tętnicze ciśnienie nerkowe;j zatrzymywanie wody i elektrolitów przez nerki wskutek działania pozanerkowych czynników hormonalnych lub chorób nerek; przyjmowanie wody i soli w pokarmie; pozanerkowe wydalanie wody i soli i tworzenie lub niszczenie białek osocza i krwinek czerwonych. Podsumowując — obrzęk podskórny zawsze z konieczności wiąże się z wciągnięciem w sprawę nerek, lecz mechanizm zajęcia ich bywa albo pier­wotny (w wyniku chorób nerek), albo wtórny (w wyniku pewnego czynnika lub czynników pozanerkowych, które na tej czy innej drodze przyczyniają się do zatrzymywania wody i soli przez nerki lub też obarczają je ponad ich zdol­ności wydalnicze). Obrzęk tkanki podskórnej (anasarca) występuje bardzo rzadko, z wyjątkiem przypadków podanych niżej. Glomerulonephritis chronica et subacuta (choroba Brighta). Cechy. Uogól­nione obrzęki bywają wyraźnym i uporczywym objawem, a najbardziej krań­cowe przypadki obrzęku występują zwykle w tej chorobie. Często dołącza się puchlina jam surowiczych. Twarz jest blada, nalana, a nad ranem powieki są obrzęknięte. Niekiedy obrzęk cofa się dość szybko, lecz w większości przy­padków tzw. faza nerczycowa zapalenia kłębków nerkowych trwa miesiącami lub nawet latami. Ewentualnie obrzęk może zniknąć, lecz pojawia się nadciś­nienie tętnicze i dochodzi do postępującego upośledzenia czynności nerki, jeśli choroba nie przechodzi w okres utajenia, w którym uporczywy białko­mocz jest jedynym spostrzeganym objawem nieprawidłowym. Czasami wystę­pują objawy przedmiotowe lub podmiotowe ostrego zapalenia nerek (p. niżej „zaostrzenie przewlekłego zapalenia kłębków nerkowych"). Ból głowy; nudności i wymioty; wzrost ciśnienia tętni­czego ze wzmożeniem drugiego tonu nad tętnicą główną; skąpomocz; białko­mocz; wałeczki w moczu; krwiomocz; zapalenie siatkówki (wziernikowanie dna oka); niedokrwistość (zazwyczaj normoblastyczna); ustalenie się ciężaru właściwego moczu około 1,010; upośledzenie sprawności nerek (próba oczysz­czania z mocznika i podobne testy); wysoki poziom mocznika we krwi (bada­nia biochemiczne). Glomerulonephritis acuta seu glomerulonephritis chronica exacerbata (ostra choroba Brighta). Cechy. Uogólniony obrzęk jest niekiedy wczesnym i wy­raźnym objawem. Czasem powstaje także puchlina opłucnej i otrzewnej. Obrzęk zjawia się najpierw na twarzy i powiekach, a nieznaczny bywa i w innych miejscach. Początek nagły lub podstępny; często w wywiadzie — poprzedzające zapalenie górnych dróg oddechowych, migdałków lub płonica (zazwyczaj w ciągu miesiąca); ból głowy; nudności i wymioty; gorączka; niedowidzenie; charakterystyczna cera; skąpomocz; niedokrwistość; czasem podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi; badanie moczu (ciemna lub przy­dymiona barwa, ciężar właściwy od 1,025 do 1,035, duże ilości białka, krwinki czerwone, wałeczki wszelkich rodzajów); badanie czynności nerek (stężenie mocznika we krwi, siarczany w surowicy, kreatynina i próby oczyszczania, jak: mocznikowa, siarczanowa, kreatyninowa, inulinowa itp.). Glomerulonephritis latens. Cechy. U części osób, które cierpiały na ostre zapalenie kłębków nerkowych, rozwija się zespół nerczycowy, charaktery­zujący się znacznymi obrzękami. W wywiadach — niedawno ostre zapalenie kłębków nerko­wych, które nie ustąpiło całkowicie w ciągu sześciu miesięcy, sądząc na pod­stawie badania moczu (ciągły krwiomocz lub białkomocz); duży białkomocz; zmniejszenie zawartości białek w osoczu; zwiększona zawartość cholesterolu we krwi; prawidłowe ciśnienie tętnicze; prawidłowa lub niemal normalna czynność nerek (wg oceny na podstawie wyników prób oczyszczania). Zespół nerczycowy (nerczyca lipidowa). Cechy. Wyróżniającą cechą cho­roby są uporczywe obrzęki. Zazwyczaj zaczynają się one na twarzy i szybko obejmują tkanki podskórne całego ciała, zewnętrzne narządy płciowe i jamy surowicze, chociaż mogą być uogólnione obrzęki bez puchliny opłucnej i otrzewnej albo puchlina opłucnej i otrzewnej bez uogólnionych obrzęków. Początek choroby zazwyczaj podstępny we wczesnym okresie dzieciństwa (w wieku około trzech lat); osłabienie, łatwe męczenie się, ociężałość i sztywność kończyn; niekiedy w wywiadzie — angina lub za­każenie górnych dróg oddechowych, z szybkim i pozornie zadowalającym wyleczeniem; brak gorączki; utrata łaknienia; podwyższone ciśnienie krwi; brak zmian w siatkówce (oftalmoskopia); brak niedokrwistości; badanie moczu wykazuje znaczny białkomocz, wysoki ciężar właściwy, składniki ko­mórkowe i wałeczki wszelkiego rodzaju z małą ilością krwi lub bez niej; zmniejszenie zawartości białek w osoczu z odwróconym stosunkiem albu­min do globulin; hipercholesterolemia; hiperlipemia; brak retencji ciał azoto­wych; obniżenie podstawowej przemiany materii. Trichinosis. Cechy. Przy końcu czwartego tygodnia, kiedy larwy zaczynają otarbiać się w mięśniach, pojawiają się obrzęki. Często wyraźne są one na twarzy; mniej zaznacza się obrzęk brzucha i kończyn. Narządy płciowe rzadko bywają obrzęknięte. W wywiadach — spożycie wieprzowiny lub innych produk­tów mięsnych; początek z bólami brzucha, wymiotami i częstą biegunką; go­rączka zwalniająca lub przerywana (siedem do czternastu dni); mięśnie obrzmiałe, twarde, tkliwe; kaszel i duszność; bezgłos; wyniszczenie; niedo­krwistość; eozynofilia i leukocytoza; czas trwania dwa do ośmiu tygodni; badanie podejrzanej żywności na obecność larw włośnicy; badanie kału na pasożyty; badanie bioptyczne mięśni; test skórny. Mniej częste przyczyny. Oedema angioneuroticum; ankylostomiasis; cirrho­sis hepatis (krańcowa); amyotonia congenita; beri-beri; morbus Buhli; malleus; pericarditis constrictiva chronica; dermatomyositis; polyneuritis; scorbutus; amyloidosis renum; amyloidosis primaria; intoxicatio arseno (nadmierne dawki); insufficientia circulatoria chronica cardiaca (rzadko i wtedy tylko w krańcowych przypadkach); morbus Graves-Basedowi; kwashiorkor; zasadowica u niemowląt (w wyniku podawania sody); obrzęki pokarmowe lub „wo­jenne" (hipoproteinemia); obrzęk przedmiesiączkowy; zespół dolnego nefronu (jeśli podaje się nadmierne ilości płynów podczas skąpomoczu lub bezmoczu); nadmierne podawanie związków sterydowych (octan dezoksykortykosteronu, kortyzon i jego pochodne, testosteron, estrogeny itp.); choroba posurowicza; uogólnione obrzęki młodych kobiet z niedokrwistością; stan po ostrym zapa­leniu żołądka i jelit (u dzieci).