A A A

obrzęki

Znaczne obrzęki należą również do charakterystycznych i stałych obja­wów zespołu nerczycowego w zapaleniu kłębków nerkowych i w prze­wlekłej nerczycy lipoidowej. Nieraz jest to pierwszy i jedyny sygnał chorobowy dochodzący do świadomości chorego i jego otoczenia. Zwykle zjawiają się obrzęki na nogach i twarzy i stopniowo występu­ją w okolicy krzyżowej i w jamach surowiczych. Często dotyczą one rów­nież zewnętrznych narządów płciowych (moszny lub warg sromowych), które mogą ulec znacznemu powiększeniu i zniekształceniu. W jednym z naszych przypadków wskutek rozciągnięcia skóry na mosznie doszło do zaburzeń w odżywieniu skóry i do zjawienia się ognisk martwicy. W innym przy­padku, dotyczącym kobiety, obrzęk warg sromowych uniemożliwił normalne odda­wanie moczu, nie mówiąc już o silnych bólach. Nasilenie obrzęków często ulega znacznym wahaniom w kierunku na­głego ustępowania lub przeciwnie — narastania bez uchwytnego powodu i bez równoległych zmian w moczu i krwi. Oczywiście, w okresie zdro­wienia szybkiemu znikaniu obrzęków towarzyszy ustępowanie białkomo­czu i poprawa stanu białek w osoczu. Mechanizmy fizjopatologiczne obrzęków nerczycowych są inne niż te, którymi tłumaczyliśmy powstawa­nie ich w ostrym rozlanym zapaleniu kłębków nerkowych. W tym ostat­nim bowiem czynnik naczyniowy powodujący wzmożoną przepuszczal­ność ścian naczyń włosowatych dla wody, soli i białka mobilizuje wtórnie, dzięki zagęszczeniu krwi, mechanizmy hormonalne zatrzymujące sód i wodę w nerkach. Kojarzy się on z czynnikiem zależnym od niewydol­ności krążenia. Obrzękom towarzyszy podwyższenie ciśnienia tętniczego, zmniejszona przynajmniej na początku masa krwi krążącej i stosunkowo znaczna zawartość białka w płynie przesiękowym. Natomiast obrzęki nerczycowe, podobnie jak obrzęki głodowe i w skro-biawicy nerek, są bardzo ubogie w białko (zawierają, jak twierdzi Fish-berg za Epsteinem i Beckmannem, nie więcej niż 0,1% białka) i pod tym względem nie różnią się od normalnego płynu pozakomórkowego. Poza tym we wszystkich tych stanach stwierdza się wybitną hipoproteinemię, powodującą znaczne obniżenie ciśnienia osmotycznego osocza. Jednak z doświadczeń na zwierzętach (plazmafereza, tj. pozbawienie psów białek osocza przez wielokrotne skrwawianie ich i wlewania z powrotem samej zawiesiny krwinek w roztworze fizjologicznym soli) i z kliniki wiadomo, że samo obniżenie ciśnienia osmotycznego osocza poniżej pewnego mini­mum powoduje obrzęki przez wzmożoną filtrację płynu poprzez ściany kapilarów do przestrzeni międzytkankowych i zmniejszone wchłanianie zwrotne płynów z tych przestrzeni do krwi. Według Fishberga obrzęki występują zawsze, jeżeli zawartość białka w osoczu wynosi mniej niż 5°/o. Główną rolę odgrywa tu jednakże niedobór frakcji albuminowej, gdyż dzięki mniejszej cząsteczce albuminy posiadają prawie 4 razy większy wpływ na ciśnienie osmotyczne aniżeli globuliny (Sodeman). A przecież w zespole nerczycowym i w przewlekłej nerczycy lipoidowej stwierdzamy właśnie zubożenie osocza przede wszystkim w albuminy. Jednak hipoproteinemia i spadek ciśnienia osmotycznego nie stanowi zapewne jedynego czynnika powodującego powstawanie obrzęków w tych stanach. Nie stwierdza się bowiem ścisłej współzależności i równoległego przebiegu krzywej spadku białka i narastania obrzęków. Często np. powstają u tych chorych spontaniczne wahania diurezy i znikanie lub zmniejszanie się obrzęków bez jednoczesnej zmiany zawartości białka w osoczu. Poza tym w nerczycy lipoidowej często można uzyskać wzrost diurezy przez zastosowanie środków, które nie mają bezpośredniego wpływu na proteinemię, jak ACTH, moczopędne środki rtęciowe itp. Wreszcie od czasów Widala wiadomo, że dieta bezsolna może powodować znaczne zmniejszenie lub nawet zupełne ustąpienie obrzęków. Wszystkie wspom­niane fakty przemawiają za tym, że w wytwarzaniu się obrzęków nerczy-cowych poza głównym czynnikiem pozanerkowym — obniżeniem ciśnie­nia koloidalnego osocza, udział biorą jeszcze inne czynniki, a przede wszystkim zatrzymywanie w ustroju chlorku sodu i wody z powodu upośledzonego wydalania ich przez nerki. Otóż wyniki badań „poszczególnych" czynności nerek w nerczycy lipoi­dowej nie pozwalają stwierdzić zazwyczaj wyraźniejszego zmniejszenia filtracji kłębkowej. W naszych przypadkach np. wartości współczynnika oczyszczania kreatyniny w zespole nerczycowym i w nerczycy lipoidowej wahały się przeważnie w granicach prawidłowych, wykazując czasami tylko nieznaczne obniżenie (np. 75 ml/min. w przypadku 12, Sz. J. i 113 ml/min. w przypadku 13, Us. J.). Natomiast wszystko zdaje się prze­mawiać za tym, że chodzi w tych przypadkach o wzmożone wchłanianie zwrotne soli i wody w kanalikach nerkowych. Borst i Peters uważają to zjawisko za odruchowy mechanizm regulacyjny ze strony nerek, urucha­miany przez zmniejszenie masy osocza dzięki przechodzeniu płynu obrzę­kowego z naczyń do przestrzeni międzytkankowych. Zależy to, zdaniem niektórych autorów, od zwiększonej aktywności hormonu antydiuretycz-nego przysadki i mineralokortykoidów kory nadnerczy (zwłaszcza aldo-steron) oraz ich wpływu na czynność kanalików w tych stanach. Istotnie w nerczycy lipoidowej podobnie jak w marskości wątroby i niedomodze zastoinowej krążenia udało się stwierdzić wzmożone wytwarzanie aldoste-ronu przez korę nadnerczy. Mechanizm powstawania obrzęków w zespołach nerczycowych i w prze­wlekłej nerczycy lipoidowej jest więc złożony. Zależy on przede wszyst­kim od czynników pozanerkowych, związanych z hipoproteinemia i zmniejszonym ciśnieniem osmotycznym osocza, co powoduje zwiększone przesączanie płynu obrzękowego przez ściany kapilarów z krwi do prze­strzeni międzytkankowych. Prowadzi to do zmniejszenia masy osocza i wtórnego uruchomienia regulacyjnego mechanizmu hormonalno-nerko-wego, powodującego wzmożone wchłanianie zwrotne soli i wody w kana­likach nerkowych i zatrzymywanie tą drogą tych ciał w ustroju, co sprzy­ja dalszemu narastaniu obrzęków. Czynność kłębków na ogół nie wykazuje w tych przypadkach znaczniejszych zmian, zwłaszcza u dzieci. U dorosłych jednak stwierdzano najczęściej zmniejszony zakres przesą­czania, co przyczynia się do powstania szczególnie trudnych do usunięcia obrzęków (Luetscher, Hall i Kremer za Najfahem).