OBRZĘKI -
A A A

OBRZĘKI

Ustrój człowieka dorosłego zawiera ok. 60% wody. Około 40% tej wody znajduje się we wnętrzu komórek, ok. 5% w łożysku naczyniowym, a pozostałe 15% tworzy tzw. płyn pozakomórkowy. Zjawienie się uogólnionych obrzęków wiąże się zawsze ze zwiększeniem objętości płynu pozakomórkowego. Wzrost tej objętości może być bardzo znaczny — u chorych z dużymi obrzękami i prze­siękami nadmiar wody zatrzymanej w ustroju może sięgać 20 litrów. Płyn poza-nerkowy zawiera sód w stężeniu podobnym jak osocze, to jest ok. 140 mEq/l. Zjawienie się uogólnionych obrzęków wiąże się zatem zawsze z zatrzymaniem w ustroju nadmiaru sodu wraz z towarzyszącymi mu anionami — chlorowym i dwuwęglanowym. Zatrzymanie sodu jest przy powstawaniu obrzęków zja­wiskiem pierwotnym, wtórnie pociągającym za sobą zatrzymanie wody. Ogra­niczenie podaży sodu zmniejsza skłonność do tworzenia się obrzęków, z czego szeroko korzystamy w praktyce leczniczej. Utrzymanie równowagi bilansu sodowego jest zadaniem nerek. U zdrowego człowieka wydalanie sodu z moczem dostosowuje się z zadziwiającą dokład­nością do podaży tego jonu w pożywieniu. Nerki ludzi zdrowych potrafią szybko wydalić spożyty nadmiar sodu i bardzo skutecznie oszczędzać sód w razie jego niedoboru. W okresie tworzenia się uogólnionych obrzęków równowaga bilansu sodowego zostaje zachwiana — pacjent wydala mniej sodu, niż go otrzymuje w pożywieniu. Stężenie sodu wraz z towarzyszącymi mu anionami praktycznie decyduje o wysokości ciśnienia osmotycznego w osoczu i płynie pozakomórkowym. Za­trzymanie sodu bez równoczesnego zatrzymania odpowiedniej ilości wody musia­łoby spowodować wzrost ciśnienia osmotycznego w płynach ustrojowych, za­grażający normalnemu funkcjonowaniu komórek. Zdrowy ustrój rozporządza bardzo sprawnymi mechanizmami regulującymi ciśnienie osmotyczne. Na wzrost ciśnienia osmotycznego odpowiada wzmożonym pragnieniem i zwiększoną pro­dukcją hormonu antydiuretycznego, pobudzającego zwrotne wchłanianie wody w kanalikach nerkowych. Działanie tych mechanizmów regulujących sprawia, iż zatrzymanie sodu zwykle pociąga za sobą zatrzymanie wody w ilości potrzeb­nej dla wyrównania ciśnienia osmotycznego w płynach ustrojowych. Patogeneza obrzęków w różnych stanach chorobowych zawiera dotąd sporo . punktów niejasnych. Poznano dość dobrze niektóre fragmenty łańcucha pato-genetycznego; kolejność poszczególnych ogniw oraz sposoby ich powiązania po­zostają jednak do chwili obecnej sprawą sporną. Omówimy niżej najważniejsze czynniki odgrywające rolę w powstawaniu obrzęków. Zakłócenie równowagi pomiędzy ciśnieniem hydro­statycznym w kapilarach i ciśnieniem onkotycznym białek osocza. Ciśnienie hydrostatyczne w kapilarach wykazuje stopnio­wy spadek od końca tętniczego do końca żylnego. W tętniczej części kapilarów dużego krążenia panuje ciśnienie około 32 mm Hg. W miarę posuwania się ku części żyłnej ciśnienie to stopniowo spada i w końcu żylnym sieci kapilarów wynosi około 10 mm Hg. Ponieważ ściany kapilarów przepuszczalne są dla wody i rozpuszczonych w niej krystaloidów, ciśnienie hydrostatyczne spowodo­wałoby szybko całkowitą utratę wody z łożyska naczyniowego, gdyby nie istniała siła przeciwstawna — ciśnienie onkotyczne białek osocza krwi. Prawidłowa ściana kapilarów jest słabo przepuszczalna dla białek osocza. Stężenie białek w łożysku naczyniowym jest w związku z tym wyższe niż w przestrzeniach międzykomórkowych. Białka zawarte we krwi wywierają ciśnienie onkotyczne, sprzyjające utrzymaniu wody w łożysku naczyniowym, wbrew działaniu ciśnienia hydrostatycznego. Opisana równowaga jest równowagą dynamiczną. W części tętniczej kapilarów ciśnienie hydrostatyczne przewyższa ciśnienie onkotyczne bia­łek osocza — w tej części odbywa się przesączanie wody wraz z rozpuszczo­nymi w niej krystaloidami z łożyska naczyniowego do tkanek. W części żyłnej kapilarów wzajemny stosunek ciśnienia zmienia się na korzyść ciśnienia onko­tycznego. W tej części kapilarów woda powraca z tkanek do łożyska naczynio­wego. Zakłócenie opisanej równowagi ciśnień sprzyja nadmiernej utracie wody z ło­żyska naczyniowego do tkanki. Warunki takie powstają bądź w następstwie patologicznego wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w sieci kapilarów, zwłaszcza w jej części żylnej, bądź na skutek niedoboru albumin osocza powodującego spadek ciśnienia onkotycznego. W praktyce klinicznej spotykamy się z obiema przyczynami, jak również z ich współdziałaniem u tego samego chorego. Wzrost ciśnienia hydrostatycznego w kapilarach odgrywa podstawową rolę w patogenezie miejscowych obrzęków związanych z utrudnionym odpływem żylnym (zakrzep żylny). Spadek ciśnienia onkotycznego jest ważnym czyn­nikiem w patogenezie obrzęków nerczycowych. Oba czynniki współdziałają w powstaniu puchliny brzusznej u chorych z marskością wątroby. Siła ciążenia zwiększa ciśnienie w kapilarach najniżej położonych części ciała. Dlatego też obrzęki występują często najpierw w okolicach najniżej poło­żonych — u chorych chodzących w okolicach kostek, u chorych leżących w oko­licy krzyżowo-lędźwiowej. Płyn obrzękowy gromadzi się w tkance tak długo, dopóki narastające w niej ciśnienie nie zrównoważy sił przesuwających wodę z łożyska naczyniowego do tkanki. Poszczególne okolice ciała różnią się pod tym względem od siebie, co nie pozostaje bez wpływu na rozmieszczenie obrzę- ków. Najwcześniejsze nagromadzenie obrzęku następuje tam, gdzie luźna tkanka podskórna stawia nieduży opór — np. na twarzy w okolicach powiek. Znaczne nagromadzenie tłuszczu w tkance podskórnej utrudnia gromadzenie się tam płynu obrzękowego. Wzmożona przepuszczalność kapilarów. Ściana prawidło­wych kapilarów jest słabo przepuszczalna dla białek. W warunkach chorobo­wych przepuszczalność kapilarów może wzrastać, umożliwiając ucieczkę albu­min do przestrzeni tkankowych. Pociąga to za sobą wtórne przesunięcie wody i powstanie obrzęku. Patologicznie zwiększona przepuszczalność kapilarów od­grywa decydującą rolę w powstaniu miejscowych obrzęków pochodzenia zapal­nego oraz w powstaniu obrzęków alergicznych. Czynnik wzmożonej przepuszczalności może współdziałać także w patogene­zie obrzęków innego pochodzenia w miarę pogarszającego się odżywiania ściany naczyniowej. Utrudnienie w odpływie chłonki. Część płynu tkankowego nie powraca do kapilarów w ich końcu żylnym, lecz odprowadzona zostaje naczyniami chłonnymi. Upośledzenie drożności tych naczyń sprzyja powstaniu miejscowego obrzęku w obszarze gorzej drenowanym. Odpływ chłonki z kończyn zależny jest w dużej mierze od czynności mięśni. Brak czynności mięśni wspomagającej odpływ tłumaczy łatwość pojawiania się obrzęku kończyn porażonych względnie unieruchomionych dla celów lecz­niczych. Zmniejszone wydalanie sodu z moczem. W kłębkach ner­kowych przesącza się w ciągu doby ok. 150 litrów płynu, zawierającego ponad 20 Ekw. sodu. Około 99°/o przesączonej ilości sodu i wody zostaje wchłonięte zwrotnie podczas przepływu przez kanaliki nerkowe i cewki zbiorcze. Działają przy tym co najmniej dwa odmienne mechanizmy, odpowiedzialne za zwrotne wchłanianie sodu (ryc. 59). Pierwszy z nich powoduje wchłanianie jonu sodo­wego wraz z towarzyszącym mu anionem. Drugi mechanizm polega na wy- mianie kationu pomiędzy moczem i komórką kanalika nerkowego — wchłonięty z moczu jon sodowy zostaje zastąpiony przez wydzielony do moczu jon pota­sowy lub wodorowy. Wchłanianie sodu drogą wymiany kationowej odbywa się głównie w dystalnej części nefronu i podlega regulacji hormonalnej — produ­kowany przez korę nadnerczy aldosteron pobudza ten proces. Mechanizmy regulujące szybkość wchłaniania zwrotnego sodu wraz z towa­rzyszącym mu anionem nie są dotąd dokładnie poznane. Jednym z czynników wpływających na szybkość tego procesu może być objętość przesączu kłębko­wego przypadająca na każdy nefron. Zmniejszenie ładunku sodowego dostarcza­nego z przesączem kłębkowym sprawia, iż większy odsetek przesączonego sodu zostaje wchłonięty zwrotnie. Ilość sodu wydalana z moczem w ciągu doby stanowi różnicę pomiędzy iloś­cią przesączoną i ilością wchłoniętą zwrotnie. Zmniejszenie wydalania sodu może zależeć zarówno od zmniejszenia ilości przesączonej, jak i od bardziej inten­sywnego wchłaniania zwrotnego. Wspomniano wyżej, że zmiany ilości przesą­czonej mogą wtórnie wpływać na nasilenie wchłaniania zwrotnego. Zależność ta sprawia, że przy malejącym przesączaniu kłębkowym ilość wydalanego sodu może zmniejszać się szybciej, niżby to wynikało z samego spadku przesączania. Spadek przesączania kłębkowego odbija się na szybkości wydalania sodu z moczem tylko wówczas, gdy dotyczy równomiernie wszystkich nefronów. Sytuację taką spotykamy w ciężkiej niewydolności krążenia. Przedstawia ją schematycznie ryc. 60 a. Warunki zwrotnego wchłaniania sodu przedstawiają się odmiennie, gdy spadek przesączania zależy od ubytku czynnych nefronów, jak to ma miejsce w przewlekłych chorobach nerek (ryc. 60 b). W nefronach ocalałych przesączanie jest wówczas większe niż normalnie i ładunek sodu przy­padający na każdy z tych nefronów nie zmniejsza się, a przeciwnie zwiększa. U chorych takich nie dochodzi zwykle do znaczniejszej retencji sodu w ustro­ju — strata sodu z moczem bywa u nich większa niż u zdrowych, a oszczędzanie tego jonu w razie jego małej podaży może być upośledzone. Czynnikiem nasila­jącym zwrotne wchłanianie sodu przez nerki może być zmniejszenie przepływu krwi przez nerki nawet wówczas, gdy zmiany ukrwienia nie powodują znacz­niejszego spadku przesączania kłębkowego. Wpływ ten wiąże się ze zmniejsze­niem tzw. frakcji filtracyjnej, to jest stosunku objętości przesączu kłębkowego do objętości osocza, z której przesącz ten powstaje. Normalnie w kłębkach prze­sącza się ok. 20% przepływającego osocza. Gdy przepływ nerkowy maleje, od­setek ten wzrasta. Przesącz kłębkowy praktycznie nie zawiera białka. Proces przesączania powo­duje w związku z tym przejściowy wzrost stężenia białka we krwi przepływa­jącej przez nerki. Wzrost ten jest tym większy, im większy odsetek osocza prze­pływającego ulega przesączeniu. Zależność tę ilustruje ryc. 61. „Zagęszczona" krew z kłębków nerkowych odpływa do sieci kapilarów, oplatających kanaliki. Zwiększone ciśnienie onkotyczne tej krwi wspomaga prawdopodobnie zwrotne wchłanianie wody i sodu z kanalików. Przy małym przepływie nerkowym i dużej frakcji filtracyjnej działanie tego czynnika wzrasta. Niektóre dane do­świadczalne sugerują, że zmniejszenie przepływu nerkowego może ponadto uru­chamiać mechanizm humoralny, pobudzający zwrotne wchłanianie sodu. Wpływ aldosteronu. Wspomniano wyżej, że wchłanianie sodu w dy-stalnej części nefronu, odbywające się głównie drogą wymiany kationowej, zwiększa się pod wpływem aldosteronu. Wiele obserwacji wskazuje, że zwięk­szona produkcja tego hormonu może odgrywać rolę w patogenezie uogólnionych obrzęków. W ciągu ostatnich lat wykazano, iż bodźcem pobudzającym wydzie­lanie tego hormonu może być zmniejszenie rozpiętości ciśnienia tętniczego w tęt­nicy szyjnej wspólnej. Sugerowany mechanizm takiej regulacji przedstawia schematycznie ryc. 62. Bodziec odbierany przez receptory w ścianie tętnicy szyj­nej przewodzony jest drogą nerwową do ośrodkowego układu nerwowego. Stąd do nadnercza „informacja" przekazywana jest drogą humoralną. Czynnik humoralny pobudzający produkcję aldosteronu nie jest identyczny ze zidenty­fikowanym dawniej hormonem adrenokortykotropowym przysadki. Dane doświadczalne sugerują także istnienie fizjologicznego mechanizmu hamującego produkcję aldosteronu. Bodźcem hamującym ma być rozciąganie prawego przedsionka przez zwiększony napływ krwi. Wydaje się prawdopodob­ne, iż przedstawiony wyżej mechanizm utrzymuje prawidłowe wypełnienie naczyń tętniczych. Zwiększenie produkcji aldosteronu w odpowiedzi na gorsze wypełnienie tętnic nosi cechy reakcji homeostatycznej, powoduje bowiem zwięk­szone wchłanianie wody i sodu, które może spowodować zwiększenie objętości krwi krążącej i poprawę wypełnienia tętnic. Zwichnięcie prawidłowego działa­nia tego mechanizmu wydaje się odgrywać rolę w patogenezie uogólnionych obrzęków.