Reklama
nanogen opinie
A A A

OBRZĘKI NERKOWE

Uogólnione obrzęki stanowią jeden z elementów zespołu nerczyco-wego. Obok skłonności do obrzęków na zespół ten składają się: białkomocz, zmiany w składzie białek osocza oraz zwiększenie zawartości cholesterolu i innych ciał tłuszczowatych w osoczu. Jedną z charakterystycznych cech obrzęków w zespole nerczycowym jest względna równomierność ich rozmieszczenia. Znacznie częściej niż w obrzękach pochodzenia sercowego zajęta jest twarz i kończyny górne. Typowe rozmiesz­czenie obrzęków oraz towarzysząca mu często bladość skóry sprawiają, iż usta­lenie właściwego rozpoznania jest czasem możliwe już przy pierwszym spojrze­niu na pacjenta. Białkomocz w zespole nerczycowym spowodowany jest patolo­gicznie wzmożoną przepuszczalnością kłębków nerkowych dla białka. Strata z moczem dotyczy głównie albumin i prowadzi do niedoboru tych białek w osoczu. Na ryc. 64 zestawiono proteinogram prawidłowy (u góry) i protei-nogram pacjenta z zespołem nerczycowym (u dołu). W proteinogramie chorego zwraca uwagę znaczne zmniejszenie ilości albumin oraz globulin gamma, ze względną przewagą globulin alfa2 i beta. Zmiany w składzie białek osocza, spo­wodowane ich stałą utratą z moczem wydają się odgrywać decydującą rolę w patogenezie obrzęków nerczycowych. Przyjmuje się na ogół następujący układ kolejnych ogniw łańcucha patogenetycznego. Zmianom w składzie białek osocza w zespole nerczycowym zwykle towarzyszy wzrost poziomu cholesterolu i innych ciał tłuszczowatych w osoczu. Odwiro­wana surowica tych chorych ma dzięki temu często wygląd jakby mleczny, zmętniały. Rozpoznanie nerczycowego pochodzenia stwierdzonych u pacjenta obrzęków rzadko nasuwa trudności i opiera się na współistnieniu dużego białkomoczu i charakterystycznych zmian w składzie białek osocza. Znacznie większe trud­ności nasuwać może ustalenie etiologii zespołu nerczycowego. Zespół ten często pojawia się w przebiegu przewlekłego kłębkowego zapalenia nerek w okresie, gdy przesączanie kłębkowe nie jest jeszcze zbytnio upośledzone. U dzieci, a czasem także u młodych osób dorosłych zespół nerczycowy może występować w postaci „czystej", bez krwinkomoczu i nadciśnienia tętniczego, z prawidłowym, a niekiedy nawet zwiększonym przesączaniem kłębkowym. Przebieg taki u młodej kobiety ilustruje następujący przypadek. 20-letnia krawcowa zgłosiła się do kliniki w październiku 1952 r. z powodu obrzęków twarzy, okolicy krzyżowo-lędźwiowej, dłoni oraz kończyn dolnych. Obrzęki te zauważyła przed tygodniem. Przed rokiem przebyła tyreoidektomię z powodu obojętnego wola koloidalnego. Przez cały rok po operacji czuła się dobrze. Miesiączkuje prawidłowo od 15. roku życia. W ciążę nie zachodziła. Nie pamięta żadnych przebytych chorób. Przedmiotowo stwierdzono miękkie, ciastowate obrzęki na twarzy, dłoniach, kończynach dolnych oraz w okolicy krzyżowo-lędźwiowej. Skóra wyraźnie blada. Bladość ta odbijała od prawidłowego ukrwienia warg, spojówek i błon śluzowych. Ucieplenie skóry prawidło­we, uwłosienie prawidłowe. Ciepłota ciała 36,7°. Na wargach gojąca się opryszczka. Na szyi zagojona blizna po tyreoidektomii. Migdałki podniebienne zaczerwienione, nieco po­większone. W narządach wewnętrznych nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy. Ciś­nienie tętnicze 110/75 mm Hg. Mocz o ciężarze właściwym 1025 zawiera 4,95%o białka. W osadzie nieliozne wałeczki ziarniste, 4—6 krwinek białych w polu widzenia, pojedyncze wyługowane krwinki czerwone w preparacie. Skład morfologiczny krwi prawi­dłowy. O. B.— 105/110. Białko w surowicy 6,40 g0/©, w tym albuminy 1,73 g%, globuliny 4,67 g%. Poziom cholesterolu we krwi 372 mgO/n. Mocznik we krwi 23 mg°/n. Rtg, ekg, spoczynkowa przemiana materii — w granicach normy. Przesączanie kłębkowe 129 ml/min. U chorej tej zastosowano leczenie ACTH z wynikiem wyjątkowo dobrym. Uzyskano całkowite ustąpienie obrzęków, normalizację obrazu białek osocza i opadania krwinek, obniżenie poziomu cholesterolu w surowicy, całkowite ustąpienie zmian w moczu. Stan ten utrzymał się w czasie dwuletniej obserwacji ambulatoryjnej. Zespół nerczycowy może występować także w przebiegu skrobiawicy nerek, w zespole Kimmelstiel-Wilsona, w trzewnej postaci liszaja rumieniowatego. Pew­ne ustalenie etiologii zmian możliwe jest niekiedy tylko za pomocą badania biop-tycznego nerek. W przebiegu ostrego kłębkowego zapalenia nerek, prze­biegającego z krwinkomoczem i nadciśnieniem tętniczym spotykamy się z obrzę­kami, które wykazują pewne różnice w porównaniu z obrzękami zespołu ner­czycowego. Są to zwykle obrzęki nieduże i dość krótkotrwałe. Dotyczą zwykle twarzy, nieraz kończyn dolnych, rzadziej innych okolic ciała. Występują po­mimo prawidłowej zawartości albumin w osoczu. Mogą wikłać się obrzękiem płuc (por. przyp. na str. 87). Obrzęki te uważane są przez wielu autorów za objaw niewydolności krążenia, spowodowanej ostrym zapaleniem mięśnia serco­wego towarzyszącym ostremu zapaleniu kłębków nerkowych. Być może, że w powstaniu ich gra rolę także uogólnione uszkodzenie naczyń włosowatych powstałe na tle alergicznym (podobnie jak uszkodzenie włośniczek kłębka ner­kowego) i prowadzące do wzmożonej przepuszczalności włośniczek.