A A A

OBRZĘKI POCHODZENIA HORMONALNEGO ORAZ INNE PRZYCZYNY OBRZĘKÓW

Liczne gruczoły wydzielania wewnętrznego biorą udział w fizjologicznej regu­lacji gospodarki wodnej i mineralnej u człowieka. Zaburzenia czynności gru­czołów dokrewnych mogą w warunkach patologicznych stanowić pierwotną przyczynę powstania obrzęków, mogą także współdziałać z innymi przyczynami. Poprzednio wspomniano już o udziale aldosteronu w patogenezie obrzęków w przewlekłej niewydolności krążenia i w zespole nerczycowym; Wzmożone wydzielanie aldosteronu jest w tych schorzeniach zjawiskiem wtór­nym, odpowiedzią ustroju na zaburzenia powstałe pierwotnie z innych przy­czyn. Obecnie zajmiemy się zespołami klinicznymi, w których zaburzenia czyn­ności gruczołów dokrewnych stanowią pierwotną przyczynę obrzęków. Nadczynność kory nadnerczy. Większość hormonów produko­wanych przez korę nadnercza sprzyja zwiększonemu zatrzymaniu sodu w ustro­ju. Najsilniejsze działanie zatrzymujące sód wywiera aldosteron, słabsze kortyko-steron i hydrokortyzon. Nadmiar każdego z tych hormonów prowadzić może w pewnych warunkach do zjawienia się widocznych obrzęków. Obrzęki towarzyszą jako dość częsty objaw zespołowi Cushinga. W wielu przypadkach są to niewielkie obrzęki kończyn dolnych, nie wywiera­jące poważniejszego wpływu na przebieg cierpienia. Czasem jednak obrzęki te mogą osiągnąć znaczne rozmiary, stanowiąc poważną przeszkodę w leczeniu operacyjnym. Przypadek zespołu Cushinga o takim przebiegu opisany został na str. 235. Dotyczył on 35-letniej kobiety, u której zespół Cushinga spowodowany był złośliwym nowotworem kory nadnercza. Opanowanie obrzęków u tej pacjentki sprawiało przez dłuższy czas poważne trudności, utrzymywały się one bowiem uporczywie pomimo stosowania diety niskosodowej, moczopędnych leków rtę­ciowych oraz przetworów naparstnicy. Punktem zwrotnym w leczeniu stało się dopiero uzupełnienie niedoboru potasu. Postępowanie to doprowadziło szybko do zupełnego ustąpienia obrzęków i duszności i umożliwiło przeprowadzenie zabiegu operacyjnego, który zakończył się wyleczeniem. Obrzęki zjawiają się niekiedy u chorych przewlekle leczonych dużymi daw­kami kortyzonu lub hormonu adrenokortykotropowego, zwłaszcza jeżeli pacjent nie przestrzega ograniczeń w spożyciu soli. Syntetyczne pochodne hydrokorty-zonu pobudzają zatrzymanie sodu w mniejszym stopniu — zjawienie się widocz­nych obrzęków w toku leczenia tymi związkami jest powikłaniem stosunkowo rzadkim. Spośród naturalnych hormonów kory nadnercza najsilniej pobudza zwrotne wchłanianie sodu aldosteron (por. str. 133). We wstępie omówiono rolę przypi­sywaną wtórnej nadprodukcji tego hormonu w patogenezie obrzęków pocho­dzenia sercowego i nerkowego. Wbrew oczekiwaniu — u pacjentów z pierwot­ną nadprodukcją aldosteronu, spowodowaną wydzielającym gruczolakiem kory nadnercza obrzęki nie są objawem stałym, ani nawet częstym (por. str. 238). W ostatnich latach zaczęły się pojawiać pojedyncze doniesienia o przypadkach pierwotnego hiperaldosteronizmu, przebiegających z odmiennym obrazem kli­nicznym, mianowicie z uogólnionymi obrzękami, bez nadciśnienia i bez hipo-kaliemii. Nie wyjaśniono dotąd, co rozstrzyga o odmiennej reakcji na nadmiar aldosteronu u tych pacjentów. Obrzęki, przedmiesiączkowe. Wzmożona produkcja estrogenów w okresie przedmiesiączkowym sprzyja zwiększonemu zatrzymaniu sodu i wody w tym okresie. U wielu kobiet stwierdzić można w okresie przedmiesiączkowym przejściowy wzrost wagi ciała i nieznaczne obrzmienie stóp i kostek (obuwie staje się przejściowo ciasne). U innych zwraca uwagę lekki obrzęk twarzy. U kobiet cierpiących na zwężenie lewego ujścia żylnego okres przedmiesiącz-kowy zwiększa niebezpieczeństwo wysiłkowego obrzęku płuc. U kobiet cierpią­cych na przewlekłą niewydolność żylną po przebytych zakrzepach kończyn dol­nych okres przedmiesiączkowy sprzyja wystąpieniu obrzęków kończyn, względ­nie nasileniu się obrzęków już poprzednio istniejących. U niektórych kobiet wzmożone zatrzymanie sodu i wody w okresie przed­miesiączkowym występuje szczególnie wyraźnie. Chore te zgłaszają się nieraz do kardiologa zaniepokojone okresowym występowaniem obrzęków na kończy­nach dolnych. 35-letnia chora zgłosiła się z powodu powtarzających się okresowo obrzęków kończyn dolnych. Obrzęki te nasilają się wyraźnie w okresie przedmiesiączkowym. Kontrola wagi wykazuje przybytek kilku kilogramów w tym okresie. Po wystąpieniu krwawienia waga ciała obniża się i obrzęki kończyn ustępują. Dolegliwości te trwają od 10 lat, występują wyraźniej w ciepłej porze roku, w zimie nasilenie ich zmniejsza się. Obrzękom towarzyszy bolesne obrzmienie sutków, uniemożliwiające chorej noszenie zwykłego stanika, złe po­czucie ogólne, bóle głowy, zwiększona pobudliwość nerwowa. Badanie przedmiotowe: Mierne obrzęki podudzi. Sylwetka serca prawidłowa, tony czyste, czynność miarowa. Ciśnie­nie tętnicze 120/70 mm Hg. Wątroba nie powiększona, żyły szyjne wypełnione prawidłowo. Obraz radiologiczny płuc i serca, bez odchyleń od normy. Elektrokardiogram prawidłowy. Mocz bez odchyleń od normy. Rozpoznanie opiera się na okresowym nasilaniu się obrzęków w wyraźnym związku z okresem przedmiesiączkowym. Dopomaga w rozpoznaniu również obecność innych objawów zespołu przedmiesiączkowego — bólów głowy, nad­miernej pobudliwości nerwowej, bolesnego obrzmienia gruczołów piersiowych. Ustąpienie obrzęków można uzyskać podawaniem leków moczopędnych oraz ograniczeniem spożycia soli w okresie przedmiesiączkowym. Ustalając rozpozna­nie należy pamiętać, że zespół przedmiesiączkowy może ujawniać utajone obrzęki innego pochodzenia — konieczne jest zatem dokładne zbadanie chorej i wyłączenie innych możliwych przyczyn obrzęków. Niedoczynność tarczycy powoduje obrzęk śluzowaty, zależny od zwiększonej wodochłonności tkanki podskórnej na skutek wzbogacenia jej w mukopolisacharydy. Chorzy z obrzękiem śluzowatym różnią się znacznie wy­glądem zewnętrznym od chorych z obrzękami innego pochodzenia. Obrzęk występuje u nich najwyraźniej na twarzy, w okolicy powiek, jest dość twardy, nie pozostawia dołka po ucisku. Skóra pacjenta jest zgrubiała, sucha, szorstka, łuszczy się nadmiernie, ciepłota skóry jest obniżona. Włosy stają się łamliwe, łatwo wypadają, występuje zwłaszcza przerzedzenie włosów w zewnętrznej części brwi. Ubóstwo mimiki pacjenta stwarza wraz z obrzękiem twarzy wrażenie sen­ności, ociężałości chorego. Często zwraca także uwagę zmiana brzmienia głosu na bardziej niski, związana z obrzękiem strun głosowych. W ustaleniu właściwego rozpoznania dopomaga obecność innych objawów niedoczynności tarczycy, takich jak: zwolniona czynność serca, spowolnienie psychiczne, złe znoszenie zimna. Obrzękom z powodu niedoczynności tarczycy często towarzyszy powiększenie serca, spowodowane przesiękiem do osierdzia lub zmianami w mięśniu sercowym (tabl. XVIII a i b). Poziom cholesterolu we krwi jest wysoki. Elektrokardiogram wykazuje obniżenie napięcia QRS i T, często także za­burzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, które w ciężkich przy­padkach mogą nasilać się aż do zupełnego bloku przedsionkowo-komorowego (ryc. 66). Powiększenie serca łącznie ze zmianami ekg może nasuwać błędną sugestię, że towarzyszące mu obrzęki są wyrazem niewydolności krążenia. W przypad­kach wątpliwych pomaga oznaczenie spoczynkowej przemiany materii lub wy­chwytywania przez tarczycę jodu radioaktywnego. Zarówno przemiana spo­czynkowa, jak wychwytywanie jodu są w niedoczynności tarczycy wyraźnie obniżone. Oceniając wyniki badania jodem radioaktywnym trzeba mieć pew­ność, że pacjent nie otrzymywał żadnych przetworów jodu co najmniej w ciągu 6 tygodni przed badaniem — uprzednie podanie jodu zmniejsza jodochłonność prawidłowej tarczycy i może być przyczyną wyników fałszywie niskich. Podajemy przypadek ilustrujący obraz kliniczny niedoczynności tarczycy. Chora 57-letnia przybyła do kliniki w sierpniu 1955 r. z powodu ogólnego osłabienia oraz napadowych bólów w podżebrzu prawym po ciężej strawnych pokarmach. Napady takie miewa od kilkunastu lat. W ciągu trzech ostatnich lat dołączyło się uczucie osłabienia. apatia, niechęć do pracy, ziębnięcie kończyn. Równocześnie zauważyła obrzęk twarzy oraz stóp i podudzi — otrzymywała z tego powodu leki moczopędne bez wyraźniejszego wyniku. W ostatnim roku dołączyła się przykra suchość skóry i skłonność do nadmiernego jej łuszczenia. Wygląd twarzy chorej w chwili zgłoszenia się ilustruje ryc. 67 a. Zwraca uwagę wygląd nalany — obrzęk tkanki podskórnej w okolicach powiek powoduje zwężenie szpar ocznych. Zupełny brak zewnętrznych części brwi. Przerzedzenie rzęs. Waga 63 kg przy wzroście 158 cm. Nieznaczny twardy obrzęk kończyn dolnych — pod uciskiem nie powstaje dołek. Skóra sucha, nadmiernie łuszcząca się, chłodna. Ciepłota ciała 35,8°. Żyły szyjne wypeł­nione prawidłowo. Tarczyca nie powiększona. Płuca bez odchyleń od normy. Serce mier­nie powiększone, czynność miarowa 76/min. Ciśnienie tętnicze 130/75 mm Hg. Wątroba na 2 palce wystaje spod łuku żebrowego, o spoistości wzmożonej, bolesna. Bolesność ucis­kowa w rzucie pęcherzyka żółciowego. Mocz bez zmian. Skład morfologiczny krwi bez zmian. Spoczynkowa przemiana materii — 370/o. Poziom c h o 1 e­sterolu we krwi 347 mgO/o- U chorej rozpoczęto podawanie przetworów tarczycy. Po 2-miesięcznym leczeniu waga ciała obniżyła się do 58 kg, poprawiło się poczucie chorej, ustąpiły obrzęki. Zmiany wyglądu twarzy po leczeniu ilustruje ryc. 67 b. Przemiana spo­czynkowa podniosła się do —3*/o. Poziom cholesterolu we krwi obniżył się do 140 mg%. Ciekawym zjawiskiem jest występowanie u niektórych chorych ograniczonych zmian w tkance podskórnej, przypominających obrzęk śluzowaty. Zmiany takie występują najczęściej na przedniej powierzchni podudzi (oedema pretibiale). Skóra na ograniczonej przestrzeni jest uniesiona przez obrzękniętą tkankę pod­skórną — przybiera ona w tych miejscach wygląd przypominający skórkę poma­rańczy. Takie ograniczone obrzęki spotyka się niekiedy u chorych z trwającą nadczynnością tarczycy — częściej u chorych, którzy przebyli nadczynność tar­czycy w przeszłości. Zwracano uwagę na równoczesne występowanie ograniczo­nego obrzęku goleni z wytrzeszczem złośliwym, pozostałym po wyleczonej opera­cyjnie lub zachowawczo nadczynności tarczycy. W różnicowaniu uogólnionych obrzęków poza typami obrzęków wymienio­nymi poprzednio trzeba brać pod uwagę tzw. obrzęki głodowe. Tra­giczne doświadczenia ostatniej wojny doprowadziły do masowego występowania takich obrzęków wśród grup ludności przewlekle głodujących. W warunkach normalnych obrzęk „głodowy" jest zjawiskiem wyjątkowym. U chorych na prze­wlekłe choroby wyniszczające widzimy niekiedy obrzęki charłacze, wykazujące pewne podobieństwo z obrzękiem głodowym. Możliwość tę trzeba brać pod uwagę przede wszystkim u chorych, którym choroba podstawowa utrudnia nor­malne przyjmowanie lub przyswajanie pokarmów z powodu bardzo upośledzo­nego łaknienia, zaburzeń połykania, uporczywych wymiotów względnie biegu­nek. W patogenezie obrzęków głodowych odgrywa rolę niedobór albumin i związane z tym obniżenie ciśnienia onkotycznego osocza. Rozległe badania doświadczalne prowadzone podczas drugiej wojny światowej w różnych ośrod­kach przewlekłego masowego głodu wykazały, że nie zawsze istnieje równo­ległość pomiędzy poziomem albumin w osoczu i rozmiarami obrzęków. W ostatnich latach zwrócono uwagę na rolę niedoboru potasu w patogenezie obrzęków. Czynnik ten współdziała prawdopodobnie w powsta­niu obrzęków głodowych i tłumaczy znane z doświadczeń ostatniej wojny na­silanie się obrzęków głodowych pod wpływem biegunki, powodującej stratę potasu. Niedobór potasu mógłby tłumaczyć także wielomocz opisywany w cho­robie głodowej, wiadomo bowiem, iż niedobór potasu upośledza zdolność nerek do zagęszczania moczu. W warunkach pokojowych obrzęki spowodowane niedoborem potasu obser­wowano u pacjentów cierpiących na przewlekłą biegunkę lub przewlekle nadużywających środków przeczyszczających. Rozpoznanie opiera się na stwier­dzeniu obniżonego poziomu potasu w surowicy oraz na ustąpieniu obrzęków po wyrównaniu niedoboru potasu. Obrzęki pochodzenia zapalnego i alergicznego róż­nią się tak znacznie od obrzęków sercowych, że tylko wyjątkowo nasuwać mogą trudności rozpoznawcze. Wspólną cechą tych obrzęków jest patologicznie zwięk­szona przepuszczalność włośniczek dla białka — przedostawanie się albumin z łożyska naczyniowego do przestrzeni międzykomórkowych pociąga za sobą wtórne przesunięcie wody do tej przestrzeni i powstanie obrzęku. Jest to zazwy­czaj obrzęk miejscowy, ograniczony. W przebiegu uogólnionych odczynów aler­gicznych (np. w chorobie posurowiczej) dochodzi niekiedy do obrzęków dość rozległych, obejmujących twarz i kończyny, zwłaszcza okolice stawów. Skóra w miejscach obrzęku zapalnego jest zwykle zaczerwieniona i nadmiernie ucie-plona. W obrzękach pochodzenia alergicznego występuje często świąd skóry, względnie pojawiać się mogą wykwity pokrzywkowe. Obrzęk alergiczny zajmuje nierzadko błony śluzowe. Specjalnie groźnym powikłaniem uogólnionych od­czynów alergicznych bywa obrzęk krtani, mogący powodować znaczną duszność. W pojedynczych przypadkach szybko nasilające się objawy zwężenia dróg od­dechowych mogą zmusić do tracheotomii. Podanie hormonów sterydowych przynosi zwykle wyraźną i dość szybką poprawę. Uogólnione obrzęki niejasnego pochodzenia. W rzad­kich przypadkach zawodzą wszystkie próby znalezienia znanej przyczyny uogól­nionych obrzęków. Przypadki te dotyczą zwykle kobiet, często wykazujących chwiejność emocjonalną, a niekiedy wyraźne zaburzenia psychonerwicowe. U niektórych pacjentek kontrola dobowego wydalania aldosteronu z moczem wykazuje wartości podwyższone, nie zawsze udaje się jednak z pewnością ustalić, czy istniejący hiperaldosteronizm jest przyczyną obrzęków, czy wtórnym na­stępstwem stosowanego leczenia. Donoszono o niepowodzeniu obustronnej adrenalektomii w leczeniu nawracających, uogólnionych obrzęków tego typu. Podajemy przypadek takiej skłonności do obrzęków o niejasnej etiologii. 27-letnia pracownica umysłowa zgłosiła się z powodu uporczywie nawracającej skłon­ności do uogólnionych obrzęków. Skłonność ta zjawiła się w 18. roku życia. Pacjentka sta­rała się walczyć z nawracającymi obrzękami, stosując okresowo dietę półgłodową i dra­styczne leki przeczyszczające. Próby stosowania leków przeciwhistaminowych (podejmo­wane ambulatoryjnie z uwagi na podejrzenie alergicznego tła obrzęków) nigdy nie dawały poprawy. Nie zauważyła jakiegokolwiek związku obrzęków z cyklem miesiączkowym. W 10. roku życia przebyła nagminne zapalenie wątroby, przed 6 miesiącami operację z powodu ostrej niedrożności jelit. Po zabiegu operacyjnym skłonność do obrzęków ustą­piła na okres 2 miesięcy. Pacjentka niezrównoważona psychicznie, ma znaczne trudności z przystosowaniem się do środowiska rodzinnego i zawodowego. Okresowo pozostawała z tego powodu pod opieką poradni zdrowia psychicznego. Badaniem przedmiotowym nie stwierdzono w chwili zgłoszenia się chorej żadnych od­chyleń od normy. Nie miała widocznych obrzęków, waga ciała wynosiła 68 kg przy wzroście 164 cm. Skład morf. krwi, O. B., badanie moczu, proteinogram, stęże­nie elektrolitów w surowicy były prawidłowe. Glearance kreatyniny endogennej wynosił 144 ml/min., próby zagęszczania i rozcieńczania moczu dały wyniki prawidłowe. Urografia wykazała prawidłowe położenie, wielkość i wydzielanie obu nerek. Sylwetka radiologiczna serca, elektrokardio-gram i balisto kardiogram były prawidłowe, ciśnienie żylne (w zgię­ciu łokciowym) wynosiło 7 cm słupa wody. Kontrola zawartości sodu i potasu w wycinku z mięśnia szkieletowego dala wartości prawidłowe. W ciągu 8-dniowej obserwacji podczas stosowania zwykłej diety szpitalnej waga ciała chorej wzrosła o 6 kg i pojawiły się wyraźne obrzęki stóp i podudzi. Przejście na dietę bezsolną nie spowodowało w ciągu 3 dni uchwytnego ubytku wagi. Dołączenie aldaktonu w ilości 150 mg dziennie przez 5 dni spowodowało powrót do wyjściowej wagi ciała i ustą­pienie widocznych obrzęków. Po odstawieniu leku mimo przestrzegania diety bezsolnej obserwowano ponowny, choć znacznie wolniejszy przyrost wagi ciała, zmuszający do okre­sowego podawania leków moczopędnych. Połączenie diety bezsolnej z okresowym stoso­waniem chlorotiazydu pozwoliło utrzymać stałą wagę ciała w ciągu półrocznej obserwacji ambulatoryjnej i zapobiedz zjawianiu się widocznych obrzęków. Każda próba powrotu do diety normalnej powodowała po kilku dniach nawrót obrzęków.