W przebiegu ciężkiego uszkodzenia wątroby mogą pojawiać się uogólnione obrzęki, prawdopodobnie związane z ciężkim niedoborem albumin. Wystąpienie tego powikłania w przebiegu ostrej martwicy wątroby ilustruje następujący przypadek. 17-letnia uczennica przywieziona została do kliniki w stanie głębokiej śpiączki z inten­sywnym żółtaczkowym zabarwieniem powłok. Poprzednio leczona była w szpitalu woje­wódzkim w miejscu zamieszkania. Z odpisu historii choroby, przesianej przez ten szpital, wynika, że zgłosiła się tam przed 6 tygodniami z powodu obrzęków kończyn dolnych i oko­licy krzyżowo-lędźwiowej. Obrzęki te zauważyła na miesiąc przed zgłoszeniem się do szpi­tala. W tymże okresie zauważyła żółte zabarwienie skóry i spojówek, które utrzymywało się przez kilkanaście dni, po czym zaczęło się stopniowo zmniejszać. Żółtaczce towarzyszyło złe poczucie ogólne, zawroty głowy i stan podgorączkowy. W dniu przybycia do szpitala wojewódzkiego stwierdzono lekkie podżółtaczkowe zabar­wienie skóry i spojówek, obrzęki w okolicy kostek, w okolicy krzyżowo-lędźwiowej oraz na twarzy. Płyn przesiękowy w jamie brzusznej i w obu jamach opłucnych. Serce opukowo i osłuchowo bez zmian. Ciśnienie tętnicze 110/60 mm Hg. Wątroba i śledziona były nie­wyczuwalne. Mocz: c. wł. 1020, białko (—), cukier (—), urobilinogen wyraźnie wzmo­żony. Osad bez odchyleń od normy. Stan chorej zaczął szybko pogarszać się, co spowodowało przekazanie jej do kliniki. W chwili przybycia do kliniki chora znajdowała się w stanie ciężkiej śpiączki wątro­bowej. Nieprzytomna, skóra i spojówki zabarwione żółtaczkowo. Na skórze rozsiane liczne podbiegnięcia krwawe. Charakterystyczny słodkawy zapach z ust. Obrzęki znacznego stop­nia kończyn dolnych, okolicy lędźwiowej, powłok brzucha. Płyn przesiękowy w obu jamach opłucnych i w jamie brzusznej. Znaczna puchlina brzuszna uniemożliwiała zbadanie narzą­dów w jamie brzusznej. Pomimo prób ratowania chora zmarła w drugim dniu pobytu w klinice. Sekcyjnie stwierdzono: necrosis hepatis, icterus, ascites cum peritonitide, hae-morrhagiae punctatae subpleurales atque subperiloneales, hydrothorax bilateralis. W obrazie mikroskopowym wątroby górowała martwica komórek miąższu wątroby, obej­mująca przeważnie środek, a nawet całe zraziki. Poza tym widoczne były ogniska zwłók-niałego miąższu z licznymi ogniskami odnowy. Obraz histologiczny wskazywał, że w wątro­bie będącej w stanic gojenia po przebytym zapaleniu miąższu dołączyła się ostra rozległa martwica. Skłonność do uogólnionych obrzęków wikła niekiedy także uszkodzenie wątro­by o przebiegu bardziej przewlekłym. 34-letni mężczyzna przybył do kliniki we wrześniu 1954 r. z powodu duszności, powięk­szenia brzucha oraz znacznych obrzęków kończyn dolnych, krocza, narządów płciowych i okolicy krzyżowo-lędźwiowej. Choroba rozpoczęła się przed trzema laty bólami w jamie brzusznej oraz przelotnym podżółtaczkowym zabarwieniem powłok. W kilka miesięcy póź­niej podczas badania lekarskiego stwierdzono u chorego znaczne powiększenie śledziony i wątroby. Wiosną 1954 r. przebywał po raz pierwszy w naszej klinice, gdzie potwierdzono powiększenie wątroby i śledziony, a ponadto stwierdzono wzrost poziomu bilirubiny we krwi, wahający się od 1 do 3 mg% oraz dodatni wynik niektórych prób wątrobowych. W tym okresie nie miał puchliny brzusznej ani obrzęków. W sierpniu 1954 r. zauważył obrzęki kończyn dolnych oraz powiększenie się brzucha. W ciągu następnych tygodni obrzęki szybko narastały. W ostatnim tygodniu przed przybyciem do kliniki dołączyła się do nich duszność. Zastosowanie w domu leków nasercowych nie dało żadnej poprawy. Chory przytomny, w przymusowym ułożeniu półsiedzącym z powodu duszności. Skóra zabarwiona podżółtaczkowo. Na skórze przedramion i klatki piersiowej kilka pajączków tętniczych. Bardzo znaczne obrzęki całej dolnej połowy ciała — kończyn dolnych, krocza, narządów płciowych, okolicy krzyżowo-lędźwiowej, pow4ok brzucha. Płyn w obu jamach opłucnych, po stronie prawej sięgający do wysokości III żebra. Serce miernie powiększone, osłuchowo bez wyraźnych odchyleń od normy. Ciśnienie tętni­cze 120/70 mm Hg. Bardzo znaczna puchlina brzuszna. Wątroba wystaje na 3 palce spod łuku żebrowego, o spoistości wzmożonej, lekko bolesna. Śledziona wystaje na dłoń spod łuku żebrowego, również o spoistości wzmożonej. Mocz oraz skład morfologicz­ny krwi bez istotnych odchyleń od normy. E k g prawidłowy. Poziom białka w surowicy krwi 5,6 g%, w tym albumin 1,94 g%, globulin 3,67 g%. Bilirubina w surowicy 3,16 mg%. Rozpoznano marskość wątroby z wybitnymi zaburzeniami gospodarki wodnej. Znaczna duszność zmusiła do wykonania nakłucia opłucnej prawej w ciągu pierwszych godzin pobytu chorego w klinice. Wypuszczono 1350 ml przejrzystego płynu o c. wł. 1006, zawierającego ok. 0,77°/o białka. Po zabiegu duszność wyraźnie się zmniejszyła, umożli­wiając choremu pozostawanie w pozycji leżącej. Chorego leczono dietą o wysokiej zawartości białka i węglowodanów, ograniczając spo­życie tłuszczu i soli. Wielokrotnie przetaczano dożylnie osocze oraz roztwór aminokwasów „Aminolin". Ponadto stosowano zespół witamin B oraz witaminę A, cholinę i metioninę doustnie. W ciągu dwumiesięcznego pobytu w klinice stan chorego ulegał powolnej popra­wie. Ustąpiły całkowicie obrzęki oraz przesięki do jam opłucnych. Wydatnie zmniejszyła się puchlina brzuszna. Ubytek wagi w ciągu leczenia wyniósł 9 kilogramów. Poziom albu­miny we krwi wzrósł do 2,78%. Bilirubina we krwi obniżyła się do 1 mg%. Uzyskana poprawa utrzymała się w czasie rocznej obserwacji ambulatoryjnej, umożliwiając choremu podjęcie pracy zarobkowej. Wielu chorych z przewlekłą marskością wątroby cechuje wybiórcza skłonność do puchliny brzusznej, przy niewielkim nasileniu obrzęków w innych okolicach ciała. Zjawisko to wydaje się być związane ze wzrostem ciśnienia we włośniczkach wątroby, sprzyjającym wzmożonemu przesiekaniu i gromadzeniu się płynu w ja­mie brzusznej. Większa niż w innych obszarach przepuszczalność naczyń wątro­by dla białka sprawia, iż zawartość białka w płynie puchlinowym może być duża, wyższa niż w płynach przesiękowych innego pochodzenia. Za udziałem wzmożonego ciśnienia w naczyniach wewnątrzwątrobowych w powstaniu puchliny brzusznej przemawia fakt, iż wywołanie doświadczalnej puchliny brzusznej u psa wymaga podwiązania żyły głównej dolnej powyżej ujścia żył wątrobowych. Podwiązanie żyły wrotnej nie prowadzi zwykle do puchliny. W rozpoznaniu wątrobowego pochodzenia obrzęków pomaga ich typo­we rozmieszczenie, z wybiórczą skłonnością do puchliny brzusznej. U wielu chorych z marskością pojawiają się na skórze tułowia, kończyn gór­nych, szyi i twarzy tzw. pajączki tętnicze. Są to rozszerzone tętniczki skóry, rozchodzące się gwiaździsto od jednego punktu. Mają one barwę żywo-czerwoną, co pozwala odróżnić je od sinoczerwonych, rozszerzonych żyłek, jakie widuje się dość często u osób zdrowych na skórze miejsc odsłoniętych, narażo­nych na zmienne wpływy atmosferyczne. Obecność pajączków tętniczych jest objawem bardzo charakterystycznym dla marskości wątroby i w przypadkach wątpliwych może zadecydować o rozpoznaniu wątrobowego pochodzenia obrzę­ków. Obecność podżół taczkowego zabarwienia skóry nie zawsze wskazuje z pewnością na wątrobowe pochodzenie obrzęków; objaw ten zdarza się w przebiegu przewlekłej niewydolności krążenia jako wyraz wtór­nego uszkodzenia wątroby lub jako następstwo zawału płuca. Marskość wątroby powoduje charakterystyczne zmiany w obrazie białek osocza, wyrażające się zmniejszeniem zawartości albumin i zwięk­szeniem odsetka globulin gamma w surowicy. Typowa dla marskości jest po­nadto duża szerokość paska odpowiadającego gamma-globulinom i brak wy­raźnej granicy pomiędzy frakcją beta i gamma (ryc. 65). Cecha ta może do­pomóc w różnicowaniu z hipergammaglobulinemią innego pochodzenia. Istotne znaczenie w rozpoznaniu wątrobowego pochodzenia obrzęków ma znalezienie objawów, wskazujących na nadciśnienie w żyle wrot-n e j, a mianowicie powiększenia śledziony względnie żylaków przełyku. Powiększenie śledziony w zespole nadciśnienia wrotnego spowodowane jest utrudnionym odpływem krwi żylnej z tego narządu. U niektórych chorych z nadciśnieniem wrotnym powiększenie śledziony przebiega z objawami jej nadczynności (hipersplenizmu). Nadczynność ta przejawia się najczęściej skłon­nością do zmniejszenia liczby granulocytów we krwi obwodowej, często także zmniejszeniem liczby krwinek płytkowych we krwi. Nadczynność powiększonej śledziony może odbijać się także na układzie krwinek czerwonych, prowadząc do niedokrwistości. Jest to objaw rzadszy niż granulocytopenia, ponadto ocena jego u chorych z nadciśnieniem wrotnym nie zawsze jest łatwa, ponieważ u cho­rych tych występuje często niedokrwistość pokrwotoczna, spowodowana pow­tarzającymi się krwawieniami z żylaków przełyku. Wzrost ciśnienia w żyle wrotnej powoduje rozwój krążenia obocznego poprzez żyły żołądka i dolnej części przełyku, łączące dorzecze żyły wrotnej z dorzeczem żyły głównej dolnej. Żylakowate rozszerzenie tych żył wykryć możemy przy po­mocy badania radiologicznego lub przy pomocy ezofagoskopii. Klinicznie żylaki przełyku objawiają się skłonnością do krwawień, często bardzo obfitych i stano­wiących doraźne niebezpieczeństwo dla życia chorego. W wykazaniu obecności żylaków przełyku w przypadkach wątpliwych pomaga splenoportografia (tabl. XVII). Pomiar ciśnienia śródśledzionowego przed wstrzyknięciem środka cieniującego daje orientacyjną wskazówkę o wysokości ciśnienia w żyle wrotnej. Długotrwałe utrudnienie odpływu krwi żylnej z wątroby w przebiegu chorób serca, powodujących znaczny wzrost ciśnienia żylnego może prowadzić do wtór­nych zmian w wątrobie, określanych mianem rzekomej marskości pochodzenia sercowego (pseudocirrhosis hepatis cardiaca). U cho­rych tych — podobnie jak u chorych z pierwotną marskością wątroby — roz­wija się często uporczywa puchlina brzuszna. Często stwierdza się u nich także znaczny spadek poziomu albumin w osoczu oraz zwiększenie zawartości globulin gamma. Niekiedy zjawia się mierne powiększenie śledziony. Dobowe wydalanie sodu z moczem jest u tych chorych często bardzo niskie, co sprawia, że nawet bardzo drastyczne ograniczenie spożycia sodu nie zapobiega u nich szybkiemu narastaniu puchliny brzusznej. Pacjenci ci są często bardzo oporni na leki moczopędne. Zespół rzekomej marskości pochodzenia sercowego może występować w prze­biegu zaciskającego zapalenia osierdzia. Brak znaczniejszego powiększenia serca i charakterystycznych objawów osłuchowych sprawia, iż niektórzy pacjenci z tym zespołem zostają mylnie uznani za chorych z pierwotną marskością wątroby. W ustaleniu prawidłowego rozpoznania w tych przypadkach dopomóc mogą: znaczne powiększenie wątroby, które w pierwotnej marskości wątroby nie jest objawem stałym ani częstym, nadmierne wypełnienie żył szyjnych wskazujące na nadciśnienie żylne w du­żym krążeniu, obraz elektrokardiograficzny typowy dla zapalenia osierdzia (por. str. 324), obecność zwapnień w osierdziu widocznych w obrazie rtg, brak objawów nadciśnienia wrotnego, wydłużenie czasu krążenia żyła — język. W przypadkach wątpliwych rozstrzygające znaczenie ma wykazanie nadciś­nienia rozkurczowego w prawej komorze za pomocą cewnikowania serca (w sprawie tej p. także str. 347). Rzekoma marskość pochodzenia sercowego występuje jako późne powikłanie u chorych z przewlekłą niewydolnością prawokomorową w wadach zastawki dwudzielnej oraz w rzadkich przypadkach odosobnionych wad zastawki trój­dzielnej. Znaczne powiększenie wątroby, nadmierne wypełnienie żył szyjnych, a przede wszystkim znaczne powiększenie serca i obecność objawów osłucho-wych wady pozwala na ogół bez trudu odróżnić te przypadki od pierwotnej marskości wątroby z puchliną brzuszną. Rzadką przyczyną odosobnionej puchliny brzusznej jest zespół Budd-Chiariego, polegający na utrudnionym• odpływie z żył wątrobowych z po­wodu ich zakrzepu lub ucisku z zewnątrz. Cechami pomagającymi rozpoznaniu tego zespołu są: żywa bolesność wątroby, jej znaczne powiększenie, wysoka za­wartość białka w płynie puchlinowym, brak żylaków przełyku. Ucisk na po­większoną wątrobę nie zwiększa wypełnienia żył szyjnych, podczas gdy w prze­krwieniu wątroby z powodu niewydolności krążenia objaw ten występuje bar­dzo wyraźnie.