A A A

OBRZĘKI ZWIĄZANE Z MIEJSCOWYMI ZABURZENIAMI

Utrudnienie odpływu żylnego spowodowane niedrożnością żyły sprzyja po­wstaniu obrzęku w obszarze przez nią drenowanym. Dotyczy to przede wszyst­kim niedrożności dużych pni żylnych, zwłaszcza jeżeli zaczopowanie dotyczy długiego odcinka żyły, utrudniając powstanie krążenia obocznego. W praktyce klinicznej najczęstszą przyczyną takiego zaczopowania dużego pnia żylnego bywa zakrzep żylny. Zakrzep żylny może powstać jako pierwotna sprawa chorobowa u osoby do­tychczas zdrowej. Znacznie częściej występuje jako powikłanie innych scho­rzeń. Jest to stosunkowo częste powikłanie pooperacyjne (zwłaszcza po zabie­gach w jamie brzusznej i w miednicy małej) i poporodowe (zwłaszcza po poro­dach operacyjnych lub powikłanych zakażeniem). W praktyce internistycznej przyczyną zakrzepów żylnych bywają choroby zakaźne, nowotwory, niekiedy choroby krwi (czerwienica, białaczka) oraz choroby układu krążenia. Momen­tem sprzyjającym powstaniu zakrzepów żylnych jest długotrwałe unieruchomie­nie w łóżku, znaczna otyłość, obecność żylaków kończyn dolnych. Obrzęk jest stosunkowo późnym i niestałym objawem zakrzepu żylnego. Po­przedzają go często inne, wcześniejsze objawy, sugerując narastanie zakrzepu. Należy do nich nagłe pogorszenie poczucia i niepokój chorego, nieuzasadnione przyspieszenie częstości tętna, wzrost ciepłoty ciała, często towarzyszący także zakrzepom jałowym. W przypadkach gdy zakrzep rozpoczyna się w żyłach podudzia, jednym z pierwszych objawów bywa bolesność uciskowa mięśni łydki. Ból można wywołać także maksymalnym grzbietowym zgięciem stopy. Niekiedy pierwszym i jedynym objawem zakrzepu żylnego bywa zawał płuca, spowodo­wany oderwaniem się części skrzepliny. Odróżnienie obrzęku spowodowanego zakrzepem żylnym od obrzęków innego pochodzenia opiera się przede wszystkim na miejscowym charakterze zmian. Obrzęk dotyczy zazwyczaj jednej kończyny dolnej. Zajęcie obu kończyn dol­nych zdarza się, gdy zakrzep szerzy się do żyły głównej dolnej i w tych przy­padkach jednak zajęcie kończyn jest nierównomierne i niejednoczasowe — obrzęk i inne objawy zakrzepu rozpoczynają się od jednej z kończyn. Obrzękowi z powodu utrudnionego odpływu żylnego towarzyszy zazwyczaj wyraźne rozszerzenie powierzchownych żył w zajętej kończynie. Ucisk na prze­biegu zajętej żyły jest zwykle bolesny. Przebyty zakrzep dużych pni żylnych często pozostawia trwałe ślady w postaci tzw. „niewydolności żylnej" w zajętej kończynie. Jednym z cha­rakterystycznych objawów tego zespołu jest skłonność do uporczywie nawraca­jącego obrzęku tej kończyny. Obrzęk nasila się w związku z dłuższym chodze­niem, a zwłaszcza staniem, ustępuje częściowo lub zupełnie podczas spoczynku w pozycji leżącej. W cięższych przypadkach do uporczywego obrzęku mogą dołączać się zmiany troficzne skóry, jej ścieńczenie, przebarwienie, wyprysk, niekiedy trudno gojące się. owrzodzenia. Niewydolność żył jednej kończyny po przebytym zakrzepie może pozostać utajona przez szereg lat. Czasem ujawnia ją po latach dopiero dołączenie się niewydolności krążenia. Obrzęk u takich chorych pojawia się wcześniej i jest większy w kończynie dotkniętej poprzednio zakrzepem niż w drugiej kończynie. Utrudnienie odpływu żylnego z żyły głównej gór-n e j lub tylko z jednego z jej dopływów prowadzi do powstania miejscowych obrzęków w zakresie głowy i kończyn górnych. Zespół ten bywa najczęściej następstwem ucisku z zewnątrz na odpowiednie żyły. Ucisk ten może być spowo­dowany przez guzy nowotworowe, tętniaki aorty, zmiany zapalne w śródpiersiu przednim. Jeżeli utrudnienie odpływu dotyczy samego pnia żyły głównej, obrzęk obejmuje obie kończyny górne, szyję i twarz. Towarzyszy mu nadmierne wypełnienie powierzchownych żył górnej połowy ciała, sinica twarzy, czasem także wytrzeszcz spowodowany obrzękiem tkanki pozagałkowej. Utrudnienie odpływu żylnego z mózgu i opon powoduje bóle głowy, zawroty głowy, nieraz zaburzenia psychiczne. Ze względu na wyraźnie miejscowy charakter objawów rozpoznanie rzadko nasuwa większe trudności. Jeżeli utrudnienie odpływu dotyczy tylko jednej z żył bezimiennych, objawy są jednostronne — dotyczą jednej kończyny górnej i żył szyjnych po tej samej stronie. Zespół objawów związany z utrudnieniem odpływu z żyły wrotnej omówiono na str. 145. Przyczyną uporczywych miejscowych obrzęków może być utrudnienie w odpływie chłonki, występujące bądź jako nieprawidłowość wrodzona (tzw. choroba Milroya), bądź jako schorzenie pierwotne o niejasnej etiologii, bądź wreszcie jako wtórne powikłanie rozległych zmian zapalnych w układzie chłonnym, nacieczenia nowotworowego, względnie usunięcia węzłów chłonnych. Obrzęk kończyny górnej tego pochodzenia stanowi dość częste powikłanie po operacji z powodu raka sutka. Pierwotne utrudnienie odpływu chłonki, prowadzące do uporczywych obrzę­ków kończyn dolnych dotyczy częściej kobiet. Schorzenie rozpoczyna się zwykle pomiędzy 15. i 35. rokiem życia. We wczesnym okresie choroby obrzęk jest miękki, później staje się twardszy, po ucisku nie zostaje widoczny dołek. Brak rozszerzenia powierzchownych żył i przebarwień skóry, blade zabarwienie skóry bez odcienia sinawego pomaga odróżnić obrzęki tego pochodzenia od obrzę­ków spowodowanych utrudnieniem odpływu żylnego. W różnicowaniu z obrzę­kami pochodzenia sercowego pomaga brak innych objawów niewydolności krą­żenia, prawidłowy wynik badania serca, uporczywy charakter obrzęków z wtór­nym rozplemem tkanki łącznej i stwardnieniem zajętej kończyny. Czynnikiem nasilającym obrzęki limfatyczne kończyn jest często długie siedzenie bez ruchu z opuszczonymi nogami, zwłaszcza jeżeli dołącza się ucisk ciasnego ubrania na okolicę pachwinową. Obrzęk limfatyczny często wikła się wtórnymi zakażeniami skóry i tkanki pod­skórnej zajętych kończyn.