A A A

OGNISKOWE ZAPALENIE KŁĘBKÓW NERKOWYCH

Od dawna już stwierdzano, że w przebiegu każdej niemal choroby za­kaźnej może wystąpić białkomocz, krwiomocz i często duża liczba wa­łeczków, bez obrzęków, nadciśnienia i bez objawów wyraźniejszego uszkodzenia czynności nerek i mocznicy. Zmiany te nie wpływają na przebieg zasadniczej choroby i zwykle ustępują bez śladu. Początkowo nie odróżniano tych zespołów od zwykłych rozlanych, tzw. „krwotocznych" zapaleń kłębków nerkowych. Dopiero Volhard i Fahr w swoim anatomicz-no-klinicznym podziale chorób nerek wyodrębnili te sprawy pod nazwą Herdnephritis, a następnie Munk poświęcił im obszerne studium w swoim podręczniku chorób nerek z r. 1925, nazywając je Infektnephritis (focal nephritis autorów anglosaskich). Otóż ogniskowe zapalenia nerek, zda­niem wymienionych autorów, powinny zajmować odrębne miejsce w pa­tologii nerek nie tylko ze względu na wspomniany już przebieg kliniczny i zmiany anatomiczne, ale i ze względu na zasadnicze różnice w mechaniz­mach patogenetycznych. Ma to wynikać między innymi i z tego, że w przeciwieństwie do rozlanych zapaleń kłębków pochodzenia alergicz­nego, które zawsze występują dopiero po przebytej ostrej infekcji — anginie lub płonicy — ogniskowe zapalenia występują w przebiegu, zwykle na szczycie choroby zakaźnej. Dlatego Graeff nadał im nazwę intrainfektióse Herdnephritis, w odróżnieniu od postinfektióse dijjuse Nephritis. Zależą więc one od bezpośredniego wpływu zarazków na po­szczególne kłębki i „mikotycznego" uszkodzenia przez działanie toksyn lub przez bezpośrednie usadowienie się drobnoustrojów. Stąd „mono-symptomatyczny" miejscowy charakter tej sprawy chorobowej — bez wpływu na cały ustrój, pisze Yolhard. Fishberg twierdzi również, że focal nephritis zależy od bezpośredniego osiedlania się drobnoustrojów w ner­kach i jest związane z krwiopochodnymi mikro-ropniami w miąższu ner­kowym. Takie poglądy na istotę ogniskowych zapaleń nerek nie mogły jednak ostać się w świetle ostatnio poznanych faktów. Dzisiaj nie można bynaj­mniej przeprowadzić ścisłej granicy między ogniskowym i rozlanym za­paleniem nerek, zarówno pod względem czynnościowym, jak i klinicznym, a nawet anatomicznym. Podkreśliliśmy już to wyżej, omawiając podsta­wy nowoczesnego podziału chorób nerek, zwraca też na to szczególną uwagę Spiihler. Allen sądzi również, że trudno jest o dowody histologicz­ne potwierdzające poglądy Fishberga o miejscowym działaniu drobno­ustrojów w ogniskowym zapaleniu nerek. Należy raczej przyjąć, że ostre ogniskowe zapalenie kłębków nerkowych jest również toksycznym lub alergicznym odczynem ogniskowym na toksyny bakteryjne lub środki chemiczne. Bez przyjęcia możliwości takich ogniskowych odczynów natu­ry alergicznej trudno byłoby wytłumaczyć także zmiany w nerkach, to­warzyszące np. ostremu liszajowi rumieniowatemu, guzkowatemu zapale­niu tętnic, powolnemu posoczniczemu zapaleniu wsierdzia oraz ognisko­wemu śródmiąższowemu zapaleniu nerek. Z odmiennych zapatrywań na istotę ogniskowych zapaleń kłębków nerkowych wynikają różne próby ich podziału anatomicznego i kliniczne­go, proponowane przez poszczególnych autorów. Otóż Volhard rozróżniał 3 postacie ogniskowych zmian w nerkach: intrainfektiöse herdförmige Glomerulitis, towarzyszące niemal każ­dej ostrej infekcji; nieropną ogniskową postać Löhleina, występującą niemal wyłącznie w przebiegu powolnego zapalenia wsierdzia i zależną według tego autora bezpośrednio od powstania zatorów bakteryjnych w kłębkach nerkowych. W niektórych przypadkach zajęcie kłębków przez bakteryjną sprawę za­torową bywa tak rozległe, że może rozwinąć się rozlane zapalenie kłęb­ków z uszkodzeniem czynności nerek i nadciśnieniem; ostre posocznicze śródmiąższowe zapalenie ogniskowe nerek w prze­biegu ostrych paciorkowcowych zakażeń krwi. Powstają tu w tkance śródmiąższowej ogniska nacieków limfocytarnych — drobne ropnie. Największe praktyczne znaczenie ma postać pierwsza ze względu na częste trudności różnicowo-rozpoznawcze z łagodnie przebiegającym roz­lanym zapaleniem kłębków, zwłaszcza jeżeli ogniskowe zapalenie prze­wleka się. Zollinger dzieli nieropne ogniskowe zapalenia zależnie od zmian histo­logicznych następująco: a) postacie przerostowe, o zmianach analogicz­nych do zmian w rozlanych zapaleniach, a tylko mających charakter ogniskowy, b) postacie zakrzepowe (trombocapillaritis), spotykane wy­łącznie w przebiegu powolnego zapalenia wsierdzia i uważane dawniej niesłusznie za następstwo zatorów bakteryjnych (glomerulitis focalis em­botica non purulenta Löhleina); c) postacie nieropne, występujące nieraz w stanach posoczniczych jako wyraz ogólno-narządowego odczynu hiper-ergicznego na osiedlanie się w układzie włośniczkowym bardzo zjadliwych drobnoustrojów. Przykład takiej postaci stanowi gruźlica prosówkowa nerek. Wreszcie Allen w swoim czysto histologicznym podziale oprócz zapal­nych nieropnych i ropnych ogniskowych spraw odróżnia jeszcze, jako odrębną, postać towarzyszącą posoczniczemu powolnemu zapaleniu wsier-dzia ze skłonnością do martwicy, odpowiadającą dawnemu pojęciu spraw zatorowych, dalej swoistą zapalną ogniskową postać w liszaju rumienio­watym (wire loops focal nephritis), a także szereg niezapalnych, zwyrod­nieniowych spraw, jak stwardnienie kłębków w cukrzycy (glomeruloscle­rosis diabetica), marskość kłębków w skrobiawicy nerek, srebrzyca nerek. Nieropna postać ogniskowego zapalenia nerek wg Allena odpowiada właściwej Herdnephritis Volharda. Może ona towarzyszyć każdej ostrej chorobie zakaźnej, zatruciom chemicznymi środkami i lekami (np. sulfa­midami) oraz chorobom natury alergicznej. Zwykle szybko ustępuje, cho­ciaż może trwać dłużej, a poszczególne zajęte kłębki mogą ulegać zblizno-waceniu, co można stwierdzić nawet po wielu latach. W obrazie histolo­gicznym mogą być wszelkiego rodzaju zmiany opisane wyżej w ostrych rozlanych zapaleniach kłębków — a więc zmiany proliferacyjne, obrzę­kowe, nekrotyczne i krwotoczne lub rozmaite połączenia tych zmian. Stąd należy wnosić wg Allena, że ogniskowe zapalenia nerkowych kłęb­ków, podobnie jak i rozlane, muszą być toksycznym lub alergicznym od­czynem ogniskowym na produkty rozpadu bakterii lub na środki che­miczne krążące we krwi. Makroskopowo nerki mogą być nieznacznie powiększone lub prawidłowej wielkości, torebka schodzi łatwo, powierz­chnia nerki bywa zwykle przekrwiona i widoczne są drobne, czasami bardzo liczne wybroczyny. Rysunek na przekroju jest wyraźny, kłębki widoczne są w postaci ciemnoczerwonych, wystających nieco punktów. Przy badaniu mikroskopowym tylko część kłębków wykazuje zmiany, polegające na częstych wynaczynieniach krwi do przestrzeni wewnątrzto-rebkowych, obrzęku ścian włośniczek, czasami na rozroście komórek śródbłonkowych lub komórek torebki Bowmana z wytwarzaniem się zrostów między nią a naczyniami kłębka. We wczesnych okresach stwier­dza się tzw. zwyrodnienie włóknikowate włókien klejorodnych, czasami część włośniczek kłębka ulega przemianie szklistej. Rzadziej cały kłębek ulega takiemu przeistoczeniu, czasami widuje się zmiany w tętniczkach doprowadzających. Drobnoustroje rzadko spotyka się w ogniskach zapal­nych. Czasami występują zmiany zakrzepowe w naczyniach. Postać nekrotyczna ogniskowego zapalenia kłębków nerkowych, spoty­kana wyłącznie w przebiegu podostrego posoczniczego zapalenia wsier-dzia, uważana była dawniej za następstwo zakażonych zatorów oderwa­nych z zapalnie zmienionych zastawek serca. Jednak Allen nie zgadza się z takim poglądem, dlatego że: 1) w ogniskowych zmianach nerek pra­wie nigdy nie znajdowano zarazków; 2) zmiany w nerkach nie powstają nigdy wcześniej niż po 6 tygodniach trwania zapalenia wsierdzia, a zda­rzają się również i w postaci niebakteryjnej typu Liebmanna-Sachsa; 3) czasem zmiany tego rodzaju spotyka się w przypadkach bez zapalenia wsierdzia; 4) trudno przypuścić, aby setki zatorów jednakowej wielkości zjawiały się tylko w nerkach z pominięciem innych narządów; 5) w przy­padkach prawdziwych zatorów z licznymi zarazkami charakter zmian w nerkach jest inny. Należy więc przypuścić, zdaniem Allena, że ognisko­we zmiany martwicze w nerkach w przebiegu posoczniczego powolnego zapalenia wsierdzia są odczynem natury immuno-alergicznej, wywołanym produktami przemiany materii drobnoustrojów lub innymi czynnikami alergizującymi, podobnie jak widzimy to w guzkowatym zapaleniu tętnic (periarteritis nodosa). Wprawdzie w innych narządach nie spotykamy podobnych zmian, ale i w liszaju rumieniowatym lub w stwardnieniu ogniskowym włośniczek kłębkowych („intercapillary glomerulosclerosis") w cukrzycy (p. niżej) zmiany te dotyczą często tylko nerek. Zależy to zapewne od tego, że przez kłębki nerkowe przepływa większa ilość krwi niż przez inne naczynia włosowate ustroju, a tym samym styka się ona z większym stężeniem uszkadzających czynników i z większą ich ilością. Obraz kliniczny ogniskowego zapalenia kłębków nerkowych bardzo przypomina ostre rozlane zapalenie nerek. Ogniskowe zapalenie może bo­wiem przebiegać w dość gwałtownej postaci, ze znacznym krwiomoczem i obfitym białkomoczem. Jednak wystąpienie objawów nerkowych w cza­sie ostrej infekcji, a nie po niej, nie podniesione ciśnienie, nieobecność obrzęków i uszkodzenia czynności nerek z mocznicą oraz szybkie cofanie się objawów nerkowych wraz z poprawą choroby zasadniczej ułatwia właściwe rozpoznanie. Zresztą rozlane zapalenia kłębków zdarzają się naj­częściej w następstwie zakażeń paciorkowcowych, a zapalenia ogniskowe mogą towarzyszyć każdej właściwie chorobie zakaźnej — zarówno zapa­leniu płuc, jak durowi brzusznemu, plamistemu i powrotnemu, a nawet zimnicy i brucelozie. Znacznie większe trudności nasuwają się czasem w różnicowaniu z łagodnie przebiegającą przewlekłą postacią zapalenia kłębków nerkowych. Nieraz bowiem ogniskowa sprawa przeciąga się, a krwinki i ślad białka w moczu utrzymują się w ciągu dłuższego cza­su — nawet po ustąpieniu choroby zakaźnej. Z drugiej zaś strony spotyka się przecież przypadki przewlekłego rozlanego zapalenia, w których bar­dzo długo nie stwierdza się znaczniejszego uszkodzenia czynności nerek. Wówczas jedynie dłuższa obserwacja, starannie i wielokrotnie powtarza­na kontrola objawów klinicznych i zmian czynnościowych pozwala na właściwe rozpoznanie, które ma przecież decydujące znaczenie dla roko­wania i postępowania leczniczego. Otóż rokowanie w ogniskowych zapa- leniach nerek jest dobre, nawet jeżeli trwają one bardzo długo — czasem rok i więcej, jak to bywa nieraz u osób z ropnymi ogniskami w migdał-kach, zębach lub w zatokach. Usunięcie tych ognisk zwykle daje wyle­czenie. Bardzo często zapalenie ustępuje samoistnie, nawet jeżeli stwier­dzano parokrotne pogorszenie i nawroty w związku z powtarzającymi się obostrzeniami ogniskowych zakażeń. Leczenie ogniskowego zapalenia nerek nie wymaga omówienia, gdyż łączy się z leczeniem zasadniczej choroby ew. z usunięciem ogniskowego zakażenia.