OSŁUCHIWANIE SERCA: SZMERY -

Reklama
A A A

OSŁUCHIWANIE SERCA: SZMERY

Powstanie szmerów wewnątrzsercowych wiąże się zwykle ze zmianą normal­nych warunków hemodynamicznych w sercu i dużych naczyniach. Wyjątkowo przyczyną tzw. „niewinnych" szmerów sercowych mogą być lepsze niż zwykle warunki przewodzenia zjawisk akustycznych, powstających podczas normalnej pracy serca. Zjawisko to występuje czasem u dzieci i młodzieży, u których cienka ściana klatki piersiowej mniej tłumi zjawiska akustyczne niż to ma miej­sce u osób dorosłych. Przyczyną szmerów wewnątrzsercowych może być: — zwiększenie przepływu krwi przez nie zmienione ujście tętnicze lub — rza­dziej — przedsionkowo-komorowe, zwężenie ujścia tętniczego lub przedsionkowo-komorowego, niedomykalność zastawek sercowych, obecność nieprawidłowych połączeń pomiędzy jamami serca, znaczne rozszerzenie pnia tętnicy ponad ujściem łączącym ją z komorą. Pierwsza z wymienionych przyczyn tłumaczy powstanie szmerów w prze­biegu chorób pierwotnie pozasercowych, zwiększających znacznie rzut skur­czowy serca. Szmery tego pochodzenia występują u chorych z wysoką gorączką, niedokrwistością, nadczynnością tarczycy. Są to zazwyczaj szmery skurczowe, najlepiej słyszalne na tętnicy płucnej, rzadziej na koniuszku. Trzy następne punkty tłumaczą powstanie większości szmerów spotykanych w wadach serca. Osłuchiwanie, wsparte analizą zapisu fonokardiograficznego pozwala ocenić umiejscowienie szmeru w cyklu sercowym, czas jego trwania, głośność i wyso­kość, miejsce, gdzie szmer jest najlepiej słyszalny i strefę jego promieniowania. Szmerom bardzo głośnym często towarzyszy wyczuwalne ręką drżenie (tzw. mruk koci). Cechy szmeru pomagają ustalić jego pochodzenie, nie zawsze jednak stanowią wystarczającą podstawę rozpoznania. W niektórych przypad­kach pomaga zestawienie danych osłuchowych ze zmianami sylwetki serca i danymi elektrokardiograficznymi, które pozwalają wnioskować o charakterze istniejących u pacjenta zaburzeń hemodynamicznych. Niekiedy w ocenie po­chodzenia szmeru pomaga także obserwacja naczyń obwodowych — dotyczy to zwłaszcza szmerów pochodzących z zastawki trójdzielnej i z tętnicy głównej. Sporo trudności sprawia niekiedy odróżnienie szmerów powstających w sercu anatomicznie nie zmienionym od szmerów spowodowanych organiczną chorobą serca. Jako orientacyjną zasadę wstępną można przyjąć, iż szmer rozkurczowy oraz każdy szmer, któremu towarzyszy wyczuwalne drżenie, wskazuje na cho­robę serca. Szmer skurczowy bez wyczuwalnego drżenia ma mniejsze znaczenie obciążające, zwłaszcza jeżeli słyszalny jest na tętnicy płucnej lub na koniuszku. W różnicowaniu pochodzenia szmerów może dopomóc zmiana głośności tych szmerów pod wpływem dodatkowych zabiegów, przejściowo zmieniających wa­runki hemodynamiczne. Próba Valsalvy zmniejsza dopływ krwi do serca i po­woduje zmniejszenie głośności wszystkich szmerów. Szmery pochodzące z pra­wej połowy serca zwiększają głośność natychmiast po zaprzestaniu próby, nato­miast szmery powstające w lewej połowie serca wracają do pierwotnej głoś­ności dopiero po kilku uderzeniach serca od chwili zakończenia próby. Wdy­chanie azotanu amylowego powoduje nagły spadek oporu w dużym krąże­niu i zmniejsza przejściowo głośność szmerów spowodowanych niedomykal­nością zastawki dwudzielnej lub przeciekiem z lewej do prawej połowy serca. Ta sama próba zwiększa głośność szmeru zależnego od niedomykalności zastawki trójdzielnej oraz szmerów spowodowanych zwężeniem ujść tętniczych. Szmer skurczowy pochodzenia aortalnego występuje w zwężeniu ujścia aor­ty, w niektórych wadach rozwojowych aorty, w chorobach powodujących znaczne rozszerzenie jej części wstępującej oraz — jako zjawisko towarzyszą­ce — w niedomykalności zastawek aorty. Szmery skurczowe pochodzenia aor­talnego słyszalne są zwykle najlepiej w II prawym międzyżebrzu przy mostku, czasem także w okolicy koniuszkowej lub w lewej okolicy przymostkowej. Szmery te mają charakter tzw. szmerów wyrzutowych — zaczynają się po I tonie, głośność ich narasta stopniowo osiągając szczyt w środkowej części przerwy skurczowej, kończą się przed początkiem II tonu, pozostawiając wol­ną końcową część przerwy skurczowej. Opisana zmiana głośności szmeru nadaje mu w obrazie fonokardiograficz­nym kształt zbliżony do znaku karo w kartach (ryc. 81). Cecha ta pomaga odróżnić szmery pochodzenia aortalnego od pansystolicznych szmerów skurczo­wych, spowodowanych niedomykalnością zastawek przedsionkowo-komorowych. W zwężeniu ujścia aorty szmer skurczowy jest zwykle głośny, często towarzyszy mu wyczuwalne drżenie. Dobre przewodnictwo kostne tego szmeru sprawia, iż udaje się go czasem wysłuchać w miejscach odległych — na wyrostku ościstym VII kręgu karkowego, na wyrostku barkowym, niekiedy nawet na wyrostku łokciowym lub czole pacjenta. W zwężeniu znacznego stop­nia szmerowi towarzyszy osłabienie i opóźnienie części aortalnej II tonu. Obok danych osłuchowych w ustaleniu, iż źródłem szmeru jest zwężenie ujścia aorty, pomagają: — objawy przerostu lewej komory oraz cechy jej skurczowego przeciążenia w elektrokardiogramie, — rozszerzenie części wstępującej aorty powyżej miejsca zwężenia, obecność zwapnień widocznych w rzucie zastawek aorty, leniwy charakter tętna obwodowego i niska rozpiętość ciśnienia tętniczego, — wysiłkowe bóle dławicowe względnie skłonność do omdleń wysiłkowych w wywiadzie. W przypadkach, gdy zwężenie umiejscowione jest podzastawkowo, w obrę­bie stożka tętniczego lewej komory, szmer skurczowy może być słyszalny naj­lepiej na lewym brzegu mostka. II ton na tętnicy głównej jest w tym typie zwężenia prawidłowo głośny. Nie ma rozszerzenia części wstępującej aorty. W koarktacji aorty szmer jest zwykle cichy, bez wyczuwalnego drże­nia. Szmer skurczowy w tej wadzie jest często najlepiej słyszalny w lewej oko­licy przymostkowej lub w lewej okolicy międzyłopatkowej. Głośność drugiego tonu jest prawidłowa. Decydujące znaczenie dla rozpoznania ma stwierdzenie różnicy w wypełnieniu tętna i wysokości ciśnienia tętniczego na kończynach górnych i dolnych (por. str. 248). U części chorych pomaga ustalić rozpozna­nie obecność nadżerek na dolnej powierzchni żeber, zależnych od ucisku przez rozszerzone tętnice międzyżebrowe. W niedomykalności zastawek aorty typowemu dla tej wady szmerowi rozkurczowemu często towarzyszy szmer skurczowy, spowodowany zwiększonym przepływem przez ujście aorty podczas skurczu (ryc. 82). Szme­rowi tego pochodzenia nie towarzyszy na ogół wyczuwalne drżenie. Częstą przyczyną szmeru skurczowego na tętnicy głównej jest jej rozsze­rzenie, powstałe na tle miażdżycowym lub jako następstwo kiłowego zapa­lenia tętnicy głównej. Przyczyną szmerów tego typu są prawdopodobnie wiry krwi, powstające w czasie wyrzucania krwi z lewej komory do rozszerzonej aorty. W różnicowaniu ze zwężeniem ujścia aorty pomaga niewielka na ogół głośność szmeru, brak wyczuwalnego drżenia, prawidłowa lub wzmożona głoś­ność II tonu nad tętnicą główną oraz brak typowych dla zwężenia objawów ze strony tętna obwodowego. Szmer skurczowy z tętnicy płucnej ma — podobnie jak szmer pochodzenia aortalnego — cechy szmeru wyrzutowego, to jest posiada wzmocnienie mezo-systoliczne i kończy się przed początkiem części płucnej II tonu, pozostawia­jąc niezajętą końcową część przerwy skurczowej. Szmer skurczowy pochodzą­cy z tętnicy płucnej może jednak pokrywać wcześniejszą, aortalną część II to­nu — dotyczy to zwłaszcza szmerów spowodowanych zwężeniem tętnicy płuc­nej (ryc. 83). Szmer pochodzący z tętnicy płucnej słyszalny jest zwykle najwyraźniej na lewym brzegu mostka, w II międzyżebrzu. Szmery spowodowane podzastaw-kowym zwężeniem tętnicy płucnej posiadają maksimum słyszalności niżej, na wysokości przyczepów III i IV żebra. Częstą przyczyną szmeru skurczowego na tętnicy płucnej jest zwiększe­nie przepływu krwi przez nie zmienione ujście tej tętnicy. Cichy szmer skurczowy na tętnicy płucnej bywa niekiedy uchwytny u dzieci i osób młodych już podczas normalnej pracy serca. U dorosłych tętnica płucna jest miejscem najczęstszego pojawiania się szmerów „czynnoś­ciowych", spowodowanych zwiększeniem rzutu skurczowego serca. O rozpo­znaniu decyduje — obok umiejscowienia szmeru i niewielkiego jego nasile­nia — brak innych objawów choroby serca oraz istnienie przyczyny zwiększa­jącej jego rzut minutowy. Słuszność rozpoznania potwierdza ex post zniknięcie szmeru po usunięciu przyczyny pozasercowej, a więc po ustąpieniu gorączki, wyrównaniu niedokrwistości, wyleczeniu nadczynności tarczycy. Szmer spowodowany zwiększonym przepływem krwi przez nie zmienioną tętnicę płucną występuje często u chorych z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej, w związku z wybiórczym zwiększeniem przepływu płucnego u tych chorych. Szmer tego pochodzenia widoczny jest na ryc. 78. We właściwej ocenie pochodzenia szmeru pomaga rozdwojenie II tonu nie znikające w wydechu, cechy zwiększonego przepływu płucnego w obrazie radiologicznym, cechy rozkurczowego przeciążenia prawej komory w elektrokardiogramie. W przypadkach wątpliwych rozstrzyga cewnikowanie serca, wykazujące przeciek krwi utlenowanej do prawego przedsionka. W zwężeniu tętnicy płucnej szmer skurczowy jest często głoś­ny, często też towarzyszy mu wyczuwalne drżenie. Część płucna II tonu jest w tej wadzie cicha i pojawia się z opóźnieniem. Obok danych osłuchowych w ustaleniu, iż przyczyną szmeru jest zwężenie tętnicy płucnej, pomagają: — objawy przerostu prawej komory z cechami jej skurczowego przecią­żenia w elektrokardiogramie, — ubogi rysunek naczyń płucnych w obrazie radiologicznym, — rozszerzenie tętnicy płucnej poza miejscem zwężenia. Rozstrzygające znaczenie w przypadkach wątpliwych ma wykazanie * przy pomocy cewnikowania serca różnicy w wysokości ciśnienia skurczowego pomię­dzy prawą komorą i tętnicą płucną. Dokładniejszą ocenę lokalizacji zwężenia umożliwia angiokardiografia. Przyczyną szmeru skurczowego na tętnicy płucnej może być jej rozsze­rzenie spowodowane nadciśnieniem płucnym (por. rozdz. VII) lub samo­istne. W różnicowaniu ze zwężeniem tętnicy płucnej pomaga zachowanie się części płucnej II tonu oraz ocena naczyń płucnych w obrazie radiologicznym. W przypadkach wątpliwych rozstrzygające znaczenie ma cewnikowanie serca, umożliwiające pomiar ciśnienia w prawej komorze i tętnicy płucnej. Szmery skurczowe z powodu niedomykalności zastawek przedsionkowo-ko-morowych różnią się od szmerów „wyrzutowych" tym, iż mogą zajmować całą przerwę skurczową. Szmery tego pochodzenia zaczynają się wraz z po­czątkiem I tonu i trwają aż do II tonu, zlewając się z jego początkiem (ryc. 84). Nie mają one wzmocnienia śródskurczowego, typowego dla szme­rów wyrzutowych. W niedomykalności zastawki dwudzielnej szmer skur­czowy jest zwykle najlepiej słyszalny w okolicy koniuszka serca. Szmer tego pochodzenia często wyraźnie promieniuje do lewej okolicy pachowej. Pansysto-liczny charakter szmeru i brak wzmocnienia śródskurczowego pomaga w róż­nicowaniu ze szmerami aortalnymi, promieniującymi do okolicy koniuszkowej. Obok danych osłuchowych w ustaleniu, iż źródłem szmeru skurczowego na koniuszku jest niedomykalność zastawki dwudzielnej, pomagają objawy prze­rostu lewej komory z cechami jej przeciążenia rozkurczowego w elektrokardio­gramie oraz powiększenie lewego przedsionka. Dane osłuchowe nie stanowią wystarczającej podstawy dla odróżnienia „organicznej" niedomykalności za­stawki dwudzielnej od jej niedomykalności „względnej", spowodowanej po­większeniem lewej komory i rozciągnięciem pierścienia zastawkowego. W niedomykalności zastawki trójdzielnej szmer skur­czowy jest zwykle najlepiej słyszalny na wysokości mostkowych przyczepów IV i V żebra. Przy znacznym powiększeniu prawej komory szmer zależny od niedomykalności zastawki trójdzielnej może promieniować także do okolicy koniuszkowej. Odróżnienie takiego szmeru od szmeru spowodowanego niedo­mykalnością zastawki dwudzielnej nabiera praktycznego znaczenia zwłaszcza u chorych ze zwężeniem lewego ujścia żylnego, od właściwej oceny może bowiem zależeć kwalifikacja operacyjna chorego. Za pochodzeniem szmeru z zastawki trójdzielnej przemawiają: brak palpacyjnych, radiologicznych i elektrokardiograficznych cech prze­rostu lewej komory, obecność palpacyjnych, radiologicznych i elektrokardiograficznych cech przerostu prawej komory, — obecność objawów obwodowych wskazujących na niedomykalność za­stawki trójdzielnej. Niedomykalność zastawki trójdzielnej jest zwykle niedomykalnością względ­ną, zależną od znacznego powiększenia prawej komory i rozciągnięcia pierś- cienia zastawkowego. Znacznie rzadziej przyczyną niedomykalności jest uszko­dzenie płatków zastawki przez proces chorobowy. Pansystoliczny szmer skurczowy, zwykle najwyraźniejszv w lewej okolicy przymostkowej, występuje w ubytku przegrody miedzykomo­ro w e j. Przyczyną szmeru jest przepływ krwi z lewej do prawej komory podczas skurczu serca. Szmer tego pochodzenia jest zwykle głośny, często towa­rzyszy mu wyczuwalne ręką drżenie. Niższe umiejscowienie i pansystoliczny charakter pomaga w różnicowaniu ze szmerem spowodowanym zwiększonym przepływem przez tętnicę płucną. W różnicowaniu ze szmerem spowodowa­nym niedomykalnością zastawki dwudzielnej pomaga przymostkowa lokalizacja szmeru oraz objawy zwiększonego przepływu płucnego w obrazie radiologicz­nym. U pacjentów z niewielkim ubytkiem przegrody międzykomorowej szmer w okolicy przymostkowej może być jedynym nieprawidłowym objawem uchwytnym podczas badania pacjenta. Przedziurawienie przegrody międzykomorowej może powstać jako powikła­nie zawału serca i spowodować nagłe zjawienie się charakterystycznego szmeru skurczowego w okolicy przymostkowej. Powikłanie to zwykle prowadzi do cięż­kiej niewydolności krążenia i kończy się niepomyślnie. U dzieci i młodzieży mogą występować w okolicy koniuszkowej tzw. „nie­winne" szmery skurczowe, nie związane z uchwytnymi zaburze­niami w czynności serca. Cechą sugerującą „niewinny" charakter szmeru jest jego krótkotrwałość oraz umiejscowienie w środkowej lub końcowej fazie przerwy skurczowej. Obok analizy akustycznej rozstrzygające znaczenie ma brak innych objawów choroby serca. Szmer rozkurczowy w niedomykalności ujść tętniczych rozpoczyna się tuż po drugim tonie i stopniowo wygasa w ciągu przerwy rozkurczowej, pozosta­wiając wolną jej część końcową (p. ryc. 82). Wysoka częstotliwość szmerów tego pochodzenia sprawia, że są one często łatwiej uchwytne osłuchiwaniem niż w zapisie fonokardiograficznym, ucho ludzkie jest bowiem bardzo czułe na drgania o wysokiej częstotliwości. Najczęstszą przyczyną szmeru o opisanym wyżej charakterze jest niedomykalność zastawek aorty. Szmer tego pochodzenia często słyszalny jest najwyraźniej na wysokości przyczepu III lewego żebra do mostka, w tzw. punkcie Erba, odpowiadającym rzutowi lewego ujścia tętniczego na przednią ścianę klatki piersiowej. Często słyszalny jest także w drugim prawym międzyżebrzu przy mostku, w miejscu typowego osłuchiwania tętnicy głównej. Szmerowi wczesno-rozkurczowemu z powodu niedomykalności zastawek aorty często towarzyszy szmer skurczowy typu wy­rzutowego, zależny od zwiększonego przepływu krwi przez ujście aortalne pod­czas skurczu komór. Znaczniejszej niedomykalności zastawek aorty towarzyszą zwykle objawy ze strony tętna obwodowego (por. str. 208) oraz objawy prze­rostu lewej komory, z przeciążeniem typu rozkurczowego w obrazie elektro­kardiograficznym. Rzadziej spotykaną przyczyną szmeru wczesno-rozkurczowego jest niedo­mykalność zastawek tętnicy płucnej, zwykle względna, za- leżna od znacznego rozszerzenia tętnicy płucnej. Szmer wczesno-rozkurczowy tego pochodzenia (tzw. szmer Graham-Steela) występuje niekiedy w choro­bach przebiegających z wysokim nadciśnieniem płucnym lub ze znacznym zwiększeniem przepływu płucnego. Jest on zwykle słyszalny na niewielkiej prze­strzeni w okolicy mostkowego przyczepu III lewego żebra. W różnicowaniu szmeru tego pochodzenia ze szmerem spowodowanym niedomykalnością zasta­wek aortv pomaga stwierdzenie cech przerostu prawej komory oraz objawów radiologicznych sugerujących nadciśnienie płucne lub znaczne zwiększenie przepływu płucnego, przy równoczesnym braku cech przerostu lewej komory i objawów obwodowych wady aortalnej. Szmer rozkurczowy w zwężeniu ujść przedsionkowo-komorowych zaczyna się zwykle w pewnej odległości od II tonu i zajmuje bądź tylko środkową część przerwy rozkurczowej (szmer śródrozkurczowy), bądź jej część końcową (szmer przedskurczowy), bądź wreszcie obie te części, ze wzmocnieniem w części końcowej. Najczęstszą przyczyną szmerów tego typu jest zwężenie lewego ujścia żylnego. Szmer rozkurczowy w tej wadzie posiada niską często­tliwość, co sprawia, iż nie we wszystkich przypadkach jest on łatwo uchwytny osłuchiwaniem. Najłatwiej jest go wysłuchać w ułożeniu na lewym boku, bez­pośrednio po niewielkim wysiłku fizycznym, przy pomocy fonendoskopu z za­kończeniem lejkowatym (membrana fonendoskopu tłumi drgania o niskiej częstotliwości). Szczególny, turkoczący charakter szmeru przedskurczowego w zwężeniu lewego ujścia żylnego różni go wyraźnie od szmerów spotykanych w innych wadach serca. Dołączenie się migotania przedsionków często zmienia charakter szmeru rozkurczowego w wadzie mitralnej, powodując zniknięcie jego składnika przed­skurczowego (ryc. 85 i 86). Szmer rozkurczowy w zwężeniu lewego ujścia żyl­nego jest zwykle najwyraźniej słyszalny w okolicy koniuszkowej lub w lewej oko­licy przymostkowej, na wysokości przyczepu IV i V żebra. Szmer ten jest cza­sem słyszalny tylko na niewielkim obszarze — w przypadkach budzących podej­rzenie wady serca należy go szukać, dokładnie osłuchując całą okolicę sercową, nie poprzestając na punktach typowego osłuchiwania serca. Rzadko spotykane, organiczne zwężenie zastawki trójdziel­nej może powodować podobny szmer rozkurczowy, słyszalny na prawym brzegu mostka. W różnicowaniu ze zwężeniem lewego ujścia żylnego poma­gają objawy wzmożonego ciśnienia w żyłach obwodowych oraz wyraźne prze­ciążenie prawego przedsionka w elektrokardiogramie. Rozstrzygające znacze­nie w przypadkach wątpliwych może mieć cewnikowanie serca, wykazujące gradient ciśnienia rozkurczowego pomiędzy prawą komorą i prawym przed­sionkiem. Przyczyną szmeru rozkurczowego może być niekiedy zwiększony ^przepływ krwi przez prawidłowe ujście przedsion­ków o - k o m o r o w e. Szmer tego pochodzenia nad zastawką trójdzielną wy­stępuje niekiedy w ubytkach przegrody międzyprzedsionkowej z bardzo dużym przeciekiem krwi z lewego do prawego przedsionka. Szmer skurczowo-rozkurczowy, nazywany także szmerem maszynowym, po­wstaje w miejscu nieprawidłowych połączeń, powodujących stały przepływ krwi, zarówno w czasie skurczu, jak w czasie rozkurczu serca. Warunki takie stwarza nieprawidłowe połączenie tętnicy głównej z tętnicą płucną lub z prawą komorą. Podobne warunki stwarza istnienie obwodowej przetoki tętniczo-żylnej. Ryc. 86. Ta sama chora co na ryc. 85. Zmiany szmeru na przedskurczowy po przywró­ceniu rytmu zatokowego. Najczęstszą przyczyną szmeru maszynowego słyszalnego nad sercem jest przetrwały przewód tętniczy Botalla. Szmer w tej wadzie słyszalny jest zwykle najwyraźniej w II lewym międzyżebrzu, często towaszyszy mu wyczuwalne drżenie. Nasilenie szmeru jest większe w okresie skurczu, zwłaszcza w końcowej części przerwy skurczowej, słabsze w okresie rozkurczu. Podobne zjawiska osłuchowe daje tzw. „okienko" płucno-aortalne, to jest bez­pośrednie połączenie światła tętnicy głównej i tętnicy płucnej w następstwie niedorozwoju przegrody naczyniowej. W przypadkach powikłanych wysokim nadciśnieniem płucnym charakter szmeru ulega zmianie, znika jego część roz­kurczowa. Znacznie rzadszą przyczyną szmeru maszynowego jest połączenie światła tętnicy głównej z prawą komorą w następstwie pęknięcia tętniaka zatoki Valsalvy. Szmer tego pochodzenia jest głośniejszy w okresie rozkurczu, nie ma wzmocnienia w końcowym okresie przerwy skur­czowej (por. przypadek opisany na str. 277). Przyczyną szmeru ciągłego, skurczowo-rozkurczowego może być szybki przepływ krwi w dużych żyłach. Szmer tego pochodzenia, sły­szalny niekiedy na podstawie serca, jest głośniejszy w pozycji stojącej niż w pozycji leżącej. Ucisk na żyły szyjne powoduje zniknięcie szmeru. Szmery zewnątrzsercowe. Do najważniejszych szmerów zewnątrzsercowych należy tarcie osierdzia oraz szmery sercowo-oddechowe. Tarcie osier­dzia występuje w zapaleniu osierdzia włóknikowym lub włóknikowo-suio-wiczym. Zwykle jest słyszalne najlepiej w 3. i 4. międzyżebrzu na lewym brzegu mostka. Niekiedy bywa słyszalne w całej okolicy sercowej. Posiada skrzypiący, skrobiący charakter. Odnosi się wrażenie, że powstaje tuż pod uchem, nasila się przy mocniejszym ucisku fonendoskopu, jest słyszalne zarówno podczas skurczu, jak i podczas rozkurczu. Zazwyczaj ciągłość tarcia osierdziowego bywa przerywana — szmer tarcia składa się wówczas z dwóch, trzech, a niekiedy nawet z czterech taktów. Rzadziej szmer osierdziowy bywa jednotaktowy, naśla­dując szmery zastawkowe. Od tarcia opłucnej różni się tarcie osierdzia tym, że słyszalne jest również w bezdechu, nie jest zbieżne z oddechem, a raczej z tonami serca (choć nie jest z nimi dokładnie synchroniczne). Niecałkowite zsynchronizowanie z tonami serca odróżnia tarcie osierdziowe od szmerów za­stawkowych. Przy równoczesnym zapaleniu wsierdzia i osierdzia (np. w ostrym rzucie choroby gośćcowej) powstają niekiedy trudności w odróżnieniu szmerów zastawkowych i tarcia osierdzia. W przypadkach tych dłuższa obserwacja po ustąpieniu objawów zapalenia osierdzia pozwala dokładniej ocenić istniejące szmery zastawkowe. Szmery sercowo-oddechowe nie są zjawiskiem zbyt rzadkim. Niekiedy bywają one mylnie oceniane jako szmery pochodzenia wewnątrz-sercowego. Charakter ich bywa bardzo różny — mogą być szorstkie lub miękkie, krótkie lub długie. Są one prawdopodobnie spowodowane przez nagłe wyciska­nie powietrza z części płuc przylegających do serca podczas jego skurczu. Pod­stawową cechą rozpoznawczą jest ich niestałość oraz niezwykły charakter, przy­pominający przerywany szmer oddechowy.