Podwójne widzenie przy patrzeniu obu oczami może być spowodowane po­rażeniem każdego mięśnia poruszającego gałkę oczną, przemieszczeniem jedne­go oka, operacjami na mięśniach zewnętrznych oka. Spotyka się także w przy­padkach ograniczenia ruchomości gałki ocznej, spowodowanego czynnikami mechanicznymi. Dwojenie występuje wtedy, gdy osie obu oczu nie są skiero­wane na ten sam przedmiot, tzn. wtedy, gdy jedno oko jest odchylone tak, że korespondujące punkty obu siatkówek nie są jednocześnie pobudzane przez ten sam obraz; stopień dwojenia jest proporcjonalny do wielkości odchyle­nia. Prawdziwy i bardziej wyraźny obraz należy do oka zdrowego, fałszywy i mniej wyraźny do oka odchylonego; przy porażeniu mięśni odległość obra­zu powiększa się, jeśli oczy są zwrócone w kierunku działania porażonych mięśni. Dwojenie nazywamy jednoimiennym, jeśli fałszywy ob:az znajduje się po stronie oka odchylonego, skrzyżowanym, gdy obraz fałszywy znajduje się po stronie przeciwnej. Dwojenie może być poziome, jeśli dwa obrazy znaj­dują się na tym samym poziomie, i pionowe, jeśli obrazy są przemieszczono w kierunku pionowym. Dwojenie skrzyżowane występuje w zezie rozbież­nym, jednoimienne w zezie zbieżnym. Jeśli mięsień porażony ma także dzia­łanie unoszące gałkę oczną, to obraz fałszywy znajduje się wyżej od praw­dziwego; jeśli mięsień ten obniża gałkę, obraz fałszywy znaijdiije się niżej. Przy badaniu obrazów zdwojonych zakłada się badanemu czerwone szkło przed jedno oko. W odległości 3 m przed pacjentem badający trzyma zapalo­na świecę, którą porusza w różnych kierunkach, i notuje wypowiedzi pacjen­ta na diagramie w dziewięciu kierunkach spojrzenia. Porażenia mięśni poru­szających gałkę oczną powodują dwojenie, którego nie stwierdza się w zwy­kłym zezie towarzyszącym, ponieważ w tym ostatnim przypadku obraz oka odchylonego jest tłumiony (czynność mózgowa). Najpierw będą opisywane porażenia mięśni ocznych; nie stanowią one jednostek chorobowych, lecz występują jako ich następstwa. Są to te same choroby, które podano przy opisie zeza. Porażenie okoruchowe (porażenie III nerwu czaszkowego). Cechy. Dwojenie występuje przy patrzeniu na przedmiot, znajdujący się w zasięgu czynności mięśnia porażonego, i zwiększa się przy skierowaniu oczu w tę stronę. Przy całkowitym porażeniu nerwu III występuje dwojenie skrzyżowane, obraz fałszywy znajduje się wyżej, a jego górny koniec jest pochylony w kierun­ku strony, po której nastąpiło porażenie. Jednak często występuje porażenie niecałkowite, przy czym mogą być zajęte dwa lub trzy mięśnie, czasem w połą­czeniu z porażeniem innych nerwów. Jeśli porażony jest mięsień prosty we­wnętrzny, to dwojenie występuje przy patrzeniu w kierunku strony zdrowej; oba obrazy znajdują się ma tym samym poziomie, fałszywy bardziej ku we­wnątrz od prawdziwego. W porażeniu mięśnia prostego górnego dwojenie występuje przy patrzeniu ku górze, a obraz fałszywy znajduje się wyżej od prawdziwego. Porażenie mięśnia prostego dolnego powoduje dwojenie przy patrzeniu ku dołowi — obraz fałszywy jest niżej od prawdziwego. Przy pora­żeniu mięśnia skośnego dolnego zdwojenie występuje przy patrzeniu ku gó­rze — obraz fałszywy jest wyżej i na zewnątrz od prawdziwego. Porażenie ner­wu okoruchowego może być centralne lub obwodowe, zależnie od umiejsco­wienia sprawy chorobowej. Należy ono do objawów wielu stanów choro­bowych, opisanych niżej. Często towarzyszą mu zmiany źreniczne i opadnię­cie powieki. Główne objawy. Zawrót głowy; nudności; niepewny chód; wtórne zbaczanie; mylna ocena kierunku; skośne ustawienie głowy (w kierunku strony mięśnia porażonego). Przy porażeniu całkowitym: źrenica rozszerzona, nieruchoma; porażenie akomodacji; prawie całkowita nieruchomość gałki ocznej, która jest odchylona na zewnątrz i ku dołowi; nieznaczny wytrzeszcz. Przy poraże­niu mięśnia prostego wewnętrznego: ograniczenie ruchu do wewnątrz, zez rozbieżny, twarz zwrócona w kierunku zdrowej strony. Przy porażeniu mięś­nia prostego górnego: ograniczenie ruchu do góry i w kierunku strony zdro­wej; odchylenie oka ku dołowi i nieznacznie na zewnątrz; twarz zwrócona ku górze i ku stronie zdrowej, a głowa przechylona w kierunku strony zdro­wej. Przy porażeniu mięśnia prostego dolnego: ograniczenie ruchu ku dołowi i ku stronie zdrowej; odchylenie oka ku górze i nieznacznie na zewnątrz; twarz zwrócona ku dołowi i w kierunku strony zdrowej i pochylona w kierun­ku ramienia po stronie porażonej. Przy porażeniu mięśnia skośnego dolnego: ograniczenie ruchu ku górze i w kierunku strony porażonej; oko odchylone ku dołowi i nieznacznie do wewnątrz; twarz zwrócona ku górze i ku stronie porażonej, a głowa pochylona w kierunku strony porażonego mięśnia. Porażenie IV nerwu czaszkowego (porażenie mięśnia skośnego górnego). Cechy. Dwojenie występuje, jeśli pacjent patrzy ku dołowi (dwojenie jedno-imienne i pionowe); obraz fałszywy znajduje się niżej i na zewnątrz od praw­dziwego. Główne objawy. Ograniczenie ruchu ku dołowi i na zewnątrz (często zbyt małe, aby mogło być zauważone); twarz zwrócona ku dołowi i w kierunku strony zdrowej, a głowa pochylona w kierunku ramienia po stronie zdrowej; trudności przy poruszaniu się (zwłaszcza przy schodzeniu ze schodów). Porażenie VI nerwu czaszkowego (porażenie mięśnia prostego zewnętrzne­go). Cechy. Dwojenie występuje przy patrzeniu w kierunku strony porażo­nej. Obraz fałszywy znajduje się na zewnątrz od prawdziwego. Główne oh/awy. Ograniczenie ruchu na zewnątrz; zez zbieżny; twarz zwró­cona w kierunku strony porażonej; skojarzone odchylenie w kierunku na zewnątrz od strony uszkodzenia (kontrola skrzyżowana mięśni prostych we­wnętrznych i zewnętrznych). Ostre zatrucie alkoholowe. Cechy. Przy wystąpieniu pewnego stopnia za­trucia pojawia się dwojenie, które mija po wytrzeźwieniu. Astenopia (zaburzenie równowagi mięśniowej). Cechy. W znaczniejszych stopniach heteroforii występuje dwojenie i zamazywanie się druku po zmę­czeniu oczu przy pracy. Równowaga mięśniowa może być Drzy pomocy wysił­ku utrzymana przez pewien przeciąg czasu, lecz jeśli wysiłek trwa zbyt długo, utrzymanie równowagi zawodzi. W egzoforii dwojenie występuje najczęściej po pracy wzrokowej z bliskiej odległości, w ezoforii po patrzeniu w dal. Czasami chory uskarża się na obracanie się gałki do wewnątrz i na zewnątrz. Jest to jednak jedynie uczucie subiektywne. Kiła mózgu. Cechy. Często występuje nieregularne dwojenie, spowodowane porażeniem III, IV i VI nerwu czaszkowego. Najczęściej zajęty jest nerw III, zwykle częściowo, z jednoczesnym występowaniem opadnięcia powieki i ze zmianami źrenicznymi. Często występuje także porażenie nerwu VI, zwykle jednostronnie. Rzadziej spotyka się zajęcie nerwu IV. Wiąd rdzenia (tabes dorsalls). Cechy. W wywiadzie często skargi na przej­ściowe dwojenie. Często obserwuje się także stałe dwojenie, spowodowane trwałym porażeniem lub niedowładem nerwu VI lub nerwu III po jednej stro­nie. Porażenie postępujące (paraiysis progressiva; dementia paralytica). Cechy. Może występować dwojenie o charakterze nieregularnym w wyniku niedo­władów mięśni ocznych, które są prawdopodobnie spowodowane współistnie­jącymi kiłowymi zmianami śródczaszkowymi. Zapalenie opon mózgowych okolicy podstawy czaszki (meningitis basilaris). Cechy. Porażenie jednego z mięśni, poruszających gałkę oczną, może spowo­dować powstanie zeza i dwojenie. . Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Cechy. Z nerwów czaszkowych naj­częściej ulega zajęciu nerw okoruchowy. Nagminne zapalenie mózgu (encephalitis epidemica). Cechy. Przejściowe dwojenie może wystąpić jako najwcześniejszy objaw — zwykle jednocześnie występuje zez. Guz móżdżku. Cechy. Do częstych objawów należy dwojenie, występujące na skutek obustronnego porażenia nerwu VI, spowodowanego wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym. Guz mózgu. Cechy. Dwojenie jest często objawem guza- mózgu. Nierzadko można wyróżnić porażenie określonego nerwu, lecz czasami zaburzenie do­tyczy raczej mechanizmu koordynującego ruchy obu oczu, niż porażenia ob­wodowego jednego lub kilku nerwów. Migrena oczno-porażenna. Cechy. Do cech charakterystycznych tej posta­ci migreny należy podwójne Widzenie i opadnięcie powieki, spowodowane porażeniem nerwu III, występującym w czasie napadu bólu głowy. Objawy oczne mogą trwać przez kilka dni. Porażenie pobłonicze. Cechy. Z mięśni zewnętrznych oka najczęściej by­wa zajęty mięsień prosty zewnętrzny (nerw VI). Występuje dwojenie towarzy­szące powstałemu zezowi. Stwardnienie rozsiane (sclerosis multipex). Cechy. Dwojenie, spowodowane najczęściej porażeniem nerwu VI, należy często do wczesnych i przejścio­wych objawów. W wywiadzie należy zawsze wyjaśnić, czy schorzenie nie było poprzedzone dwojeniem. Czasami może być także zajęty nerw III i IV. Ropowica oczodołu (cellulitis orbitalis). Cechy. Na skutek przemieszczenia gałki ocznej powstaje dwojenie, ale czasami w oku chorym widzenie może być obniżone lub całkowicie utracone z powodu zapalenia nerwu wzrokowe­go i następowego zaniku. Guz oczodołu. Cechy. Gałka oczna jest zwykle przemieszczona przez guz (exophthalmos), co powoduje powstanie dwojenia. Myasthenia gravis. Cechy. W 50% przypadków występuje dwojenie na sku­tek osłabienia mięśnia prostego zewnętrznego oraz opadnięcie powieki. Symblepharon. Cechy. Na skutek czynników mechanicznych może wystę­pować ograniczenie ruchów gałki ocznej, co bywa przyczyną dwojenia. Mniej częste przyczyny. Zniekształcenie Arnolda-Chiariego; koslniak zato­ki czołowej i sitowej; różyczka; zapalenie mózgu i rdzenia; ziarniniak grzybiasty,- niedoczynność przytarczyc; guzy przysadki; skurcz akomodacji i kon­wergencji w histerii; guzy gruczołu łzowego; choroba Meniera; senność na­padowa; katapleksja; włókniak jamy nosowo-gardłowej; tętniak tętnicy ocz­nej; zespół Parinaud; zespół tętnicy móżdżkowej tylnej dolnej; rzekomy guz mózgu; rzekomy guz oczodołu (przewlekłe zapalenie mięśni oczodołu); migre­na; zespół Wernickego; zatrucie chlorkiem metylu, bromem i jodem; zatrucie rtęcią; zatrucie jadem kiełbasianym; złamanie czaszki; przewlekłe postępują­ce porażenie zewnętrznych mięśni ocznych; zakrzep zatoki jamistej; kokai-nizm; hipoglikemia; wszystkie inne przyczyny zeza.