A A A

PODZIAŁ YOLHARDA I FAHRA

Dopiero ścisła i wieloletnia współpraca znakomitego klinicysty Volharda z niemniej doskonałym anatomopatologiem Fahrem doprowadziła do usta­lenia pierwszego wyczerpującego podziału chorób nerek, który do ostat­nich czasów uważany jest za klasyczny i pozostaje ciągle jeszcze aktualny. Istotnie, pomimo znacznych postępów, jakie poczyniono ostatnio zarówno w dziedzinie fizjologii, jak i patologii oraz anatomii patologicznej nerek, nie zdołano jeszcze stworzyć nowszego podziału, który by całkowicie zado­wolił klinicystę i anatomopatologa oraz pozwolił na uwzględnienie pozna­nych ostatnio dokładniej zjawisk patogenetycznych i zmian czynnościo­wych w rozmaitych chorobach nerek. Otóż Volhard i Fahr w r. 1913 podzielili choroby nerek na 3 zasadnicze grupy I — choroby zwyrodnieniowe (nerczyce), II — choroby zapalne (zapalenia kłębków) i III — choroby naczyniowe (arteriosklerotyczne). Każda z tych grup zależnie od przebiegu i zmian anatomicznych dzieli się z kolei na podgrupy, a mianowicie. W późniejszych latach Volhard zmienił nieco swój podział, wprowa­dziwszy doń nowe kryterium — zaburzenia w ukrwieniu nerek, oraz zwracając większą uwagę na zmiany anatomiczne, zależne od okresu choroby. W podziale ogłoszonym w r. 1931 nie odróżnia on już spraw zwyrodnieniowych od zapalnych, ale dzieli wszystkie choroby nerek na 2 grupy a) bez zaburzeń i b) z zaburzeniami w krążeniu — w zależności od tego, czy sprawie chorobowej towarzyszy niedokrwienie nerek, czy nie. Do grupy pierwszej — z niedokrwieniem nerek, należą rozlane zapale­nia kłębków ostre i przewlekłe oraz wtórnie marska nerka, pierwotnie naczyniowa nerka marska w nadciśnieniu („czerwone nadciśnienie") i starcza arteriosklerotyczna nerka ziarnista oraz złośliwa marskość ne­rek w następstwie tzw. złośliwego nadciśnienia („blade nadciśnienie, ew. końcowy okres czerwonego i bladego nadciśnienia"). Do grupy drugiej — bez zaburzeń w krążeniu nerko­wym, zalicza Volhard ostre i przewlekłe nerczyce oraz nerczycowa ner­kę marską, ze skrobiawicą lub bez niej oraz infekcyjne — ognisko­we zapalenia kłębków nerkowych. Te ostatnie dzielą się z kolei na po­stać: ostrą zakaźną śródmiąższową, zatorową i ogniskową krwotoczną (cyt. za Rejzelmanem). Jednak i ten podział nie usunął wszystkich wątpli­wości i wywołał uwagi krytyczne. Liczni autorzy zarzucali np., że nie można ściśle oddzielić chorób kanalikowych od kłębkowych i że w każdej tzw. „czystej", lub nawet skrobiowatej nerczycy odgrywa pewną rolę czynnik naczyniowy. Poza tym trudno jest znaleźć w tym podziale miej­sce dla nerki sublimatowej i późnego zatrucia ciążowego, nie mówiąc już o poznanych w ostatnich latach postaciach chorób nerek, które jak ostra niedomoga nerek z mocznicą (tzw. lower nephron nephrosis), ostra mart­wica kory nerkowej, martwica brodawek nerkowych, różne odmiany śródmiąższowych zapaleń, a nawet tzw. wojenne zapalenie nerek (Feld­nephritis) z jego lepiej poznaną ostatnio patogenezą, zmianami czynno­ściowymi i anatomicznymi (p. niżej) — nie dadzą się bez zastrzeżeń umie­ścić w jakiejś określonej grupie przytoczonego podziału. A jednak nawet nowsze podziały, np. podział Fishberga z r. 1944, opar­te są na podstawach stworzonych przez Volharda i Fahra lub wnoszą nie­istotne tylko (jak propozycja podziału Landaua) lub nasuwające wątpli­wości zmiany, jak próby podziału Zimnickiego, Ratnera lub Tariejewa. Ten ostatni np. zalicza ogniskowe zapalenia nerek do grupy nerczyc, a wszyst­kie postacie marskości do jednej grupy — choroby nadciśnieniowej (cyt. wg Rejzelmana), co nie ma zresztą uzasadnienia patogenetycznego, ana­tomicznego ani klinicznego. U nas Orłowski w swoim podręczniku chorób nerek uwzględnia również klasyczny „trialistyczny" podział chorób nerek Volharda na zapalenia kłębków nerkowych rozlane i ograniczone, ner-czyce i stwardnienia nerek — łagodne (nephrosclerosis vascularis be-nigna), złośliwe (nephrosclerosis maligna s. arteriolosclerosis renum pro­gressiva diffusa) i stwardnienie tętnic nerkowych (arteriosclerosis rena­lis). Rozbija on tylko pojęcie Volharda „nephroso-nephritis" (obecny ze­spół nerczycowy w zapaleniu nerkowych kłębków), które nazywa „ne-phritis mixta" (odróżniać od Volharda „forme mixte" — złośliwa marskość nerek) na 2 grupy, a mianowicie: zapalenie kłębków z nerczycą (glomerulonephritis cum nephrosi s. nephritis glomerulo-tubularis) i nerczyca z zapaleniem kłębków nerkowych (nephrosis cum glomerulo-nephritide s. nephritis tubulovascularis), nie podając zresztą w dalszym wywodzie jakichś istotnych cech odróżniających te stany od siebie pod względem patogenezy lub obrazu klinicznego. Różnice histologiczne są właściwie tylko ilościowe. Zupełnie dowolnie podchodzą do tej sprawy autorzy francuscy. Np. Pasteur Valléry — Radot w tomie Traité de Me­dicine z r. 1949 poświęconym chorobom nerek omawia całkowicie nieza­leżnie jedne od drugich zmiany anatomiczne, zasadnicze zespoły zmian czynnościowych i obrazy kliniczne, nie usiłując ich nawet powiązać w ja­kiś jednolity system. Nie może więc tu być mowy o jakiejś klasyfikacji: powstają mało powiązane ze sobą rozdziały, w których np. zapalenie ne­rek u dzieci, czy zespoły wątrobowo-nerkowe omawiane są zupełnie nie­zależnie od spraw zapalnych, a wszystkie postacie nerczyc, nawet towa­rzyszące zapaleniom kłębkowym nerek, wyodrębnione są w grupę chorób nie należących do zapalnych („maladies des reins autres que les nephri­tes").