A A A

POJĘCIE ŁADUNKU KANALIKÓW

Zdolność komórek kanalików do wchłaniania zwrotnego lub wydalania poszczególnych ciał nie jest bynajmniej nieograniczona. Zależy ona od bezwzględnej ilości danej substancji (masy jej, ewentualnie ładunku), jaką komórki kanalików otrzymują w jednostce czasu z przesączu kłębkowego. Ładunek ten określono symbolem T, a maksymalny ładunek, który kana­liki zdolne są wchłonąć (ewent. wydalić) w jednostce czasu — symbolem Tm. Tak więc maksymalna ilość glikozy mogąca ulec resorpcji zwrotnej w kanalikach na 1 minutę wyraża się symbolem Tmg, rnoaznika — Tmu. Maksymalną ilość diodrastu, która może być wydalona w kanalikach w ciągu min. — określa się symbolem TmD itd. Jest rzeczą zrozumiałą, że ładunek danego ciała dostarczony w przesą­czu kłębkowym zależy w warunkach fizjologicznych przede wszystkim od jego poziomu w osoczu P. Krytyczny poziom danej sub­stancji w osoczu, przy którym zjawia się ona w mo­czu, nazwano pierwotnie jej progiem. Dla glikozy próg ten miał wynosić około 150—170 mg°/o. Jednak późniejsze badania i studia nad tym zagadnieniem wykazały, że próg przepuszczalności nerkowej bynajmniej nie jest wielkością stałą, jak sądzono dawniej. Jeśli próg przepuszczalności nerkowej dla glikozy ma wynosić 170 mg%, to znaczy że przy takim stężeniu jej w osoczu (Ps) zaczyna się ona zjawiać w moczu. Przyjmując za prawidłową przeciętną wielkość filtracji kłęb­kowej F 120 ml/min., można z łatwością obliczyć, że przy tym progowym stężeniu w osoczu ładunek glikozy dostarczany kanalikom Tg wynosi 170 - X 120 = 204 mg/min. i w ogóle dla jakiejkolwiek substancji wchła-100 P nianej lub "wydalanej można napisać wzór: T = X F. Przy dalszym wzrastaniu poziomu glikemii Pg, np. przez stałe wlewanie dożylne roztworu glikozy w kroplówce, ładunek jej Tg dostarczany ka­nalikom będzie oczywiście odpowiednio wzrastał. Wzrastać też będzie ilość wydalanej w moczu glikozy, jednak pewna jej część, jak wykazują doświadczenia ciągle jeszcze będzie ulegać zwrotnemu wchłanianiu. Do­piero wówczas, kiedy ładunek osiąga maksymalną dla zdrowych nerek wartość — około 350—400 mg na 1 minutę, resorpcja zwrotna w kanali­kach nie może dalej wzrastać. Dlatego też dalsze wprowadzanie dożylne glikozy nie zwiększy wchłaniania zwrotnego, tak że cały jej nadmiar zo­staje wydalony w moczu (pomimo dalszego wzrastania glikemii). Ten ma­ksymalny ładunek, oznaczany symbolem Tm, bywa dla każdego ciała różny. Dla glikozy Tmg osiąga się przy poziomie glikemii około 300 mg%, P co można łatwo obliczyć z wyżej przytoczonego wzoru T = ^ X F. Tak dużą rozpiętość między tzw. dawniej „progowym" stężeniem sub­stancji we krwi, przy którym zaczyna się ona dopiero zjawiać w moczu (dla glikozy — 170 mg°/o), a stężeniem jej, przy którym osiągnięta zo­staje maksymalna zdolność wchłaniania zwrotnego kanalików nerkowych (dla glikozy — 300 mg%), Smith i Govaerts tłumaczą (wg Hdnzea i Klein-schmidta) istnieniem w ustroju nefronów o różnej wydolności. Przy war­tości progowej danego ciała zostaje już nasycony aparat resorpcyjny ka­nalików należących do „słabszych nefronów", które zaczynają przepusz­czać jego nadmiar do moczu. Dopiero przy takim stężeniu substancji we krwi, przy którym zostaje przekroczony jej maksymalny ładunek dostar­czony kanalikom Tm, zostaje nasycona zdolność resorpcyjna nawet i „moc­nych" nefronów. Wtedy dalszy wzrost stężenia we krwi oraz dalsze zwiększanie ładunku prowadzi do wydalania w moczu nadmiaru sub­stancji. Jeżeli jest mowa o wydalaniu glikozy z moczem, to trzeba wspomnieć o tzw. cukromoczu florydzynowym, występującym po podaniu zwierzętom florydzyny (gli­kozydu otrzymywanego z kory korzeni niektórych drzew, np. wiśni, gruszy, jabłoni). Z badań doświadczalnych wiadomo, że ciało to powoduje zablokowanie zdolności, wchłaniania zwrotnego glikozy i niektórych innych substancji w proksymalnych odcinkach kanalików nerkowych, tak że w miarę postępującego wchłaniania wody stężenie jej w moczu wzrasta w kierunku od proksymalnych do dystalnych części kanalików. Działanie to zależy prawdopodobnie od uszkodzenia czynności fosfory­lacji glikozy, a wpływ florydzyny na kanaliki nerkowe jest, zdaniem Smitha, zwią­zany z działaniem jej na układ fosfataz w tkance. Podobne zjawisko maksymalnego przeciążenia kanalików można stwier­dzić mutatis mutandis również i w odniesieniu do ich czynności wydziel-niczej, a więc w stosunku do takich substancji, które jak paraaminohipu-ran sodu (PAH) lub diodrast wydalane są wyłącznie w kanalikach. Jeżeli poziom tych ciał w osoczu wzrasta ponad pewną krytyczną wartość, me­chanizm wydzielniczy komórek kanalików zostaje nasycony, a wydalanie danej substancji odbywa się w maksymalnej dla zdrowych nerek ilości. Ta maksymalna ilość wynosi np. dla paraaminohipuranu sodu w warun­kach fizjologicznych około 80 mg/min. i oznacza się ją również symbolem Tm PAH = 80 mg/min. Jeżeli więc poziom tego ciała w osoczu wzra­sta ponad krytyczną wartość, przy której zostaje osiągnięty jego maksy­malny, dostarczany kanalikom ładunek Tm, to nadmiar jego nie może być wydalony i pozostaje w osoczu. Maksymalna zdolność wydzielania (ewentualnie wchłaniania zwrotnego) nerek zależy, jak można sądzić, przede wszystkim od ilości czynnej tkanki nerkowej. Dlatego stwierdzenie zmniejszonej w porównaniu z normą war­tości Tm dla danej substancji świadczy o zmniejszeniu liczby czynnych nefronów i ma doniosłe znaczenie dla oceny stanu czynnościowego nerek oraz stopnia ich uszkodzenia (p. niżej — próby czynnościowe). Przytoczone wyżej dane dotyczące ostatnio poznanych mechanizmów fizjologicznych, które kierują wydzielaniem i wchłanianiem zwrotnym w kanalikach nerkowych, zmuszają do zasadniczej rewizji przyjętych do niedawna poglądów na próg nerkowy jako na pewien stały i niezmienny w warunkach fizjologicznych dla danej substancji poziom we krwi, sta­nowiący jakby granicę, powyżej której dopiero zjawia się ona w moczu. Obecnie wiemy, że jest to pojęcie dynamiczne. Próg przepuszczalności nerkowej jest ruchomy i zmienia się w zależności od wahań stężenia danej substancji w osoczu, zakresu filtracji kłębkowej i chwilowej zdolności wchłaniania zwrotnego w kanalikach nerkowych. Szenes i Fóldi udowodnili to dla glikozy, ale rozumowanie ich i wzory mogą być zastosowane dla każdego innego krystaloidu rozpuszczonego w moczu. Otóż przez Pc oznaczamy stężenie danej substancji w osoczu, przez Uc — stężenie jej w danej chwili w moczu, przez V — diurezę badanego osobnika w ciągu 1 mi­nuty i przez Ac — nerkowy próg przepuszczalności dla tego ciała. Jest rzeczą zro­zumiałą, że jeśli wartość Pc przekroczy wartość Ac, to ciało zjawi się w moczu w ilości zależnej od różnicy Pc — Ac. Jeśli oznaczymy przez C zakres filtracji badanego osobnika (tj. ilość przesączu kłębkowego w ciągu 1 minuty), to ilość substancji wy­dzielonej w moczu na 1 minutę wyrazi się wzorem. Obliczając według powyższego wzoru próg przepuszczalności dla różnych ciał, jak Na, K, azot resztkowy itd., przy różnych ich stężeniach w osoczu, można wyniki wy­razić graficznie w postaci krzywej, oznaczając na osi rzędnych wzrastające stężenia Pc w osoczu, a na osi odciętych — odpowiednie wartości Ac. Okazuje się, że w stosunku do wszystkich wymienionych ciał obowiązuje zasada, że próg przepuszczalności wzrasta w miarę wzrostu stężenia ich w osoczu. Jeżeli jednak mechanizm ten, powodujący ruchomość progu, może być uważany za ko­rzystny w odniesieniu np. do glikozy, gdyż zapobiega nadmiernej utracie tego cen­nego źródła energii, lub do sodu i potasu, gdyż broni ustrój przed wyzbywaniem się niezmiernie ważnych stałych zasad, to w odniesieniu do ciał obcych, jak diodrast, a zwłaszcza trujących, jak związki azotowe, staje się on raczej szkodliwy sprzyja­jąc ich zatrzymywaniu we krwi. Mowa więc może być tylko o aktualnym progu przepusz­czalności nerkowej w danym momencie, jak go nazywają Sze­nes i Fóldi w odróżnieniu od dawnego pojęcia progu jako statycznej nie­zmiennej wartości.