A A A

PORAŻENIE CAŁOŚCI LUB CZĘŚCI JEDNEJ KOŃCZYNY GÓRNEJ

Nazwa ,,paralysis" -porażenie, używana w tym i w innych miejscach tej książki, obejmuje łącznie częściowy niedowład (paresis) lub zupełną utratę siły motorycznej. Należy pilnie starać się, aby odróżnić subiektywne uczucie osłabienia od prawdziwego osłabienia mięśni na drodze oceny ergometrycz-nej; nie wolno również pomylić braku zdolności koordynacji (utrata kontroli nad ruchami palców) z niedowładem. W pewnych przypadkach ból mięśnia lub stawu uniemożliwia wykonanie ruchu, a usztywnienie w stawie barkowym nie pozwala na uniesienie ramienia, co czasem chorzy opisują jako utratę siły. Porażenie jednej kończyny górnej (monoplegia brachialis) jest rzadko spowo­dowane uszkodzeniem rdzeniowym, natomiast prawie zawsze jest wywołane albo uszkodzeniem mózgowia, albo zapaleniem nerwów unerwiających koń­czynę górną; przy uszkodzeniu mózgu zmiany są prawie zawsze umiejsco­wione w korze. Apoplexia cerebri sanguinea. Cechy. Pojawia się porażenie jednej kończyny górnej, choć zwykle istnieje również pewne osłabienie odpowiedniej nogi jako wynik uszkodzenia naczyń (zapalenie zakrzepowe, zator lub krwotok) w to­rebce wewnętrznej lub w innych okolicach przebiegu drogi piramidowej przez mózgowie. Mięśnie bardziej są porażone w dystalnej niż w proksymalnej części kończyny. Pewien zanik może rozwinąć się z powodu braku używania mięśni. Porażenie może objąć całą kończynę z niemożnością unoszenia barku, lub też mogą być bardziej zaburzone ruchy ręki i palców w porównaniu z ru­chami w stawie łokciowym i w barku. Mogą się rozwinąć ewentualne przy­kurcze. Obecność schorzenia naczyniowo-sercowego zdolnego wy­wołać te zmiany (nadciśnienie, miażdżyca naczyń, schorzenie zastawki dwu­dzielnej, migotanie przedsionków, świeży zawał mięśnia sercowego, zastoino-wa niewydolność krążenia itd.); czasem w zakrzepowym zapaleniu naczyń objawy zwiastunowe; powolne powstawanie w zakrzepowym zapaleniu, nagłe w zaczopowaniu naczynia i w krwotoku; zwiększone napięcie mięśniowe oraz nasilenie odruchów ścięgnistych w zajętej kończynie w porównaniu z odru­chami w przeciwległej; może pojawić się lekki niedowład mięśni twarzy, znie. sienie odruchów brzusznych, zwiększenie odruchu kolanowego, klonus stopy oraz odruch Babińskiego po stronie monoplegii. Syphilis cerebri. Cechy. Monoplegia brachialis może wystąpić podobnie jak w schorzeniu opisanym wyżej, lecz ma zwykle charakter przejściowy. Stan ten najczęściej można spotkać w kiłowym zapaleniu opon mózgowo-rdzenio­wych na powierzchni wypukłej półkul, rzadziej w innych postaciach kiły mózgowej. Tumor cerebri. Cechy. We wszystkich przypadkach guza okolicy precen-tralnej można stwierdzić postępującą monoplegię lub hémiplégie przeciwległej okolicy ciała, przy czym kończyna górna ulega porażeniu tylko w przypadku umiejscowienia guza w korowym ośrodku danej kończyny. Niedowład może pojawić się po jednym napadzie (typu Jacksona) lub po serii napadów drgaw­kowych i mimo początkowo przejściowego charakteru szybko staje się trwały i narasta, rozprzestrzeniając się z jednej kończyny na drugą. Kończyna pozo­staje w stanie spastycznym. W podkorowym umiejscowieniu guza może wy­stępować szybki zanik mięśni. Uraemia. Cechy. Monoplegia, jak również hemiplegia mogą pojawić się samoistnie lub po drgawkach spowodowanych miejscowym obrzękiem kory. Przypadki te mogą naśladować każdą postać organicznego porażenia pocho­dzenia mózgowego. Arteriosclerosis cerebri (środkowa tętnica mózgowa). Cechy. Powracające przejściowe napady monoplegii o typie górnego neuronu ruchowego, jak rów­nież przejściowe napady hemiplegii i innych porażeń mogą pojawić się z po­wodu miejscowego przejściowego niedokrwienia. Zaawansowany wiek chorych; obecność uogólnionej miaż­dżycy naczyń (chociaż nie musi wystąpić); łatwość męczenia się; bezsenność; osłabienie zdolności zapamiętywania; zaburzenia mowy, niepewny chód; przejściowe napady afazji; zawroty głowy zwykłe lub połączone z zespołem Adamsa-Stockesa; objawy ze strony serca i nerek; chromanie przerywane. Sclerosis multiplex (stwardnienie rozsiane). Cechy. Czasami pierwszym objawem jest stopniowo rozpoczynające się spastyczne porażenie kończyny górnej, w przebiegu którego może być tylko brak odruchów brzusznych i do­datniego odruchu Babińskiego. W większości przypadków tego typu mono­plegia powstaje w późniejszym okresie schorzenia. Syringomyelia (jamistość rdzenia). Cechy. Osłabiona, ścieńczała lub zupełnie porażona kończyna górna względnie część ręki i ramienia jest częstym obja­wem przedmiotowym. Ręka i palce są szponowate, a cała kończyna sina i zimna. Objawy te powstają wcześnie. W obu postaciach stwierdza się zmniej­szoną pobudliwość elektryczną. Osłabienie mięśni wyprzedza o 1—4 lat stwierdzalne oglądaniem ścieńczenie mięśni. Paralysis agitans (morbus Parkinsoni, drżączka porażenna). Cechy. Pierwszą skargą jest czasem utrata siły w jednej kończynie górnej. W czasie badania kończyna jest rzeczywiście słabsza w porównaniu z przeciwległą, jak również nieco sztywna i wyraźnie wolniejsza podczas wykonywania ruchów. Myalgia et arthralgia professionalis. Cechy. Przede wszystkim są zajęte te mięśnie, które były poddane ciężkiemu i długotrwałemu obciążeniu, jak trzymanie narzędzia, pióra, lub które były utrzymywane w silnym skurczu, jaki widuje się u pianistów lub skrzypków. W badaniu brak rzeczywistego porażenia, natomiast stwierdza się bolesne podmiotowe uczucie zmęczenia i zaburzenia koordynacji ruchów. Guz atakujący rdzeń kręgowy (szyjny). Cechy. Guzy rdzenia dzieli się za­leżnie od ich umiejscowienia na zewnątrzpochodne i wewnątrzpochodne. Odmiana wewnątrzpochodna może być zewnątrzrdzeniowa (fibroblastoma, neurofibroma, fibroma, teratoma, melanoma, angioma, angioblastoma, meta­stases itp.) lub wewnątrzrdzeniowa (glioma, angioblastoma, ganglioneuroma). Zewnątrzoponowa odmiana może być albo zewnątrzkręgowa (fibroma, sar-coma, ganglioneuroma, lymphogranuloma, metastases), międzykręgowa (fibro­ma, fibrosarcoma, fibrochondroma) lub wewnątrzkanałowa (lipoma, liposar-coma, granuloma, angioma, angioblastoma, metastases itd.). Gdy rosnący roz-prężliwie guz zacznie uciskać z zewnątrz na rdzeń lub wnikać do jego wnę­trza, wcześniej czy później muszą powstać rozkojarzenia funkcji piramidalnej, konsekwencją czego będą pewne odmiany rdzeniowej monoplegii, hemiplegii lub paraplegii. Jeśli guz jest ułożony wysoko i po jednej stronie, zostaje za­jęta odpowiadająca mu kończyna górna, następnie dolna, lub czasem równo­cześnie kończyna górna i dolna; rzadziej dolna przed-górną; przy dalszym rozszerzaniu się procesu zostaje następnie zajęta przeciwległa kończyna dolna oraz w końcu przeciwległa kończyna górna. W dużej ilości przypadków obja­wy uszkodzenia korzonka motorycznego i rdzeniowej części ruchowej wystę­pują wspólnie. Na wysokości guza.stwierdza się niedowład z zanikami, poniżej jego umiejscowienia porażenie spastyczne. Haematomyelia (krwotok do rdzenia kręgowego). Cechy. Gdy krwotok jest ograniczony do połowy poprzecznego przekroju rdzenia kręgowego w okolicy szyjnej, może pojawić się porażenie jednej kończyny górnej typu Klump-kego. Niedowład ruchowy jest początkowo typu wiotkiego ze zniesieniem odruchów głębokich; w późniejszym okresie rozwija się spastyczność, odruchy głębokie ponownie wracają. Powstaje „ręka kaznodziei". Często w wywiadzie — uraz szyi; nagły początek; bóle korzonkowe, rzadko silne; przytomność zwykle zachowana; rozszczepienie czucia; zmiany szerokości źrenicy po stronie uszkodzenia; spastyczność w od­powiedniej kończynie; brak objawów ogólnych. Hysteria. Cechy. Może powstać monoplegia kończyny górnej. Czasem mięś­nie są bardzo sztywne, względnie kończyna może być wiotka i chory może kuleć. Niekiedy pojawia się nawet znaczne ścieńczenie mięśni i szpono-watość dłoni. Pobudliwość elektryczna nie jest zmieniona, jak również nie zmienione są na ogół odruchy. Znieczulenie może przybierać charakter ręka­wiczki. Jeśli kończyna jest sztywna, stały nacisk może pokonać tę sztywność, a wówczas ręka może być wyprostowana. Świadome usiłowanie wykonania pewnych ruchów angażuje do akcji mięśnie antagonistyczne wspólnie z mięś­niami potrzebnymi do działania. Jednak gdy świadomy ruch nie może być wykonany nawet w obrębie palców, mogą się one poruszać nieświadomie wspólnie z energicznymi ruchami przeciwległej kończyny. W odróżnieniu od porażenia o tle organicznym porażenie czynnościowe nigdy nie dotyczy poje­dynczych mięśni ani mięśni unerwionych przez pojedynczy nerw; nawet wów­czas, gdy pozycja porażonej kończyny w przybliżeniu naśladuje ułożenie w porażeniach organicznych, nie czyni tego dokładnie. Cała łopatka może być przemieszczona w dół; w monoplegii pochodzenia organicznego kończyna jest w stawie barkowym przesunięta ku dołowi. Chorea acuta (chorea Sydenhami, choroba Sw. Wita, pląsawica). Cechy. Pierwszą skargą może być utrata zdolności posługiwania się ręką. Kończyna jest rzeczywiście słabsza, co uwidacznia się faktem, że dziecko nie moie utrzymać stałego nacisku. Gdy kończyna jest uniesiona ku przodowi z po­wierzchnią dłoniową ręki skierowaną w dół, mimo wyprostowania palców nadgarstek jest lekko zgięty. Całkowite uszkodzenie splotu barkowego. Cechy. Przy uszkodzeniu całego splotu powstaje zupełna monoplegia kończyny górnej z zanikiem mięśni i rozległym zniesieniem czucia. Ręka może zwisać zupełnie bezwładnie. Obecność guza uciskającego pnie nerwowe lub w wywia­dzie — uraz w okolicy barkowej (uderzenie, rana, złamanie, zwichnięcie); elektryczny odczyn zwyrodnienia; czasem stopniowa poprawa z pozostawie­niem porażenia typu górnego lub dolnego; utrata czucia na całym przed­ramieniu i ręce oraz po zewnętrznej stronie ramienia; czucie wewnętrznej strony ramienia i szczytu barku zostaje zachowane; zwykle porażenie układu współczulnego. Poliomyelitis anterior acuta (ostre zapalenie rogów przednich rdzenia). Cechy. Po powstaniu w kończynie górnej trwałego porażenia, mięśnie barku i ramienia są bardziej obciążone w celu oszczędzenia mięśni przedramienia i ręki. Mięśnie działające czynnościowo razem, których ośrodki leżą w rdze­niu kręgowym w pobliżu siebie, ulegają porażeniu jednocześnie. Zajęta koń­czyna wykazuje mniejszy rozwój, w miarę jak chory staje się starszy. W za­jętych mięśniach można stwierdzić elektryczny odczyn zwyrodnienia. Rzadko bywa zajęta jedna kończyna górna. Ruptura disci intervertebralis cervicalis (przepuklina jądra miażdży ste-go). Cechy. W przepuklinie jądra galaretowatego piątej, szóstej, rzadko siódmej tarczy międzykręgowej szyjnej stwierdza się mierne osłabienie i ścieńczenie kończyny z zaburzeniami czucia w polu zaopatrywanym przez zajęte korzonki oraz rzadko ciężkie postacie niedowładu z zanikami. Radiculitis infectiosa (neuritis brachialis paralytica). Cechy. Każdy mięsień lub grupa mięśni może ulec porażeniu, najczęściej są jednak zajęte mięśnie nad- i podgrzebieniowy, naramienny i dwugłowy ramienia. Stwierdza się nie­wielkie upośledzenie czucia w skórze unerwionej przez zajęte gałązki. W wywiadzie — infekcja górnych dróg oddechowych, względnie podanie surowicy odpornościowej na 1—2 tygodnie przedtem; ból w mięśniach, które mają być zajęte, poprzedza porażenie o 4 do 5 dni; nie­znaczne obniżenie czucia; powolne i czasem niezupełne zdrowienie. Paralysis nervi radialis (porażenie nerwu promieniowego). Cechy. Najbar­dziej charakterystycznym zjawiskiem jest „ręka opadająca" i niemożność wyprostowania pierwszych paliczków wszystkich palców ręki. Supinacja rów­nież bywa niemożliwa. Czucie czasem jest zaburzone, niekiedy bywa wyraźne mrowienie. W wywiadzie — uraz (np. protezą, uderzenie, złamanie, rana postrzałowa), spanie na ramieniu, działanie zimna lub zatrucie ołowiem. Syndroma Duchenne-Erbi (zespół górnego odcinka splotu barkowego). Cechy. Ramię zwisa z boku skręcone do wewnątrz. Pacjent traci zdolność odwiedzenia ramienia, zgięcia w łokciu i supinacji ręki. Porażeniu ulegają mięsień naramienny, dwugłowy ramienia, ramienny, ramienno-promieniowy oraz czasem nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy; ulegają one zanikowi. W ciężkich przypadkach może powstać znieczulenie zewnętrznej powierzchni ramienia w okolicy unerwionej przez nerwy skórne zewnętrzne. W wywiadzie — ciężki poród i występowanie zmian od urodzenia (niedowład porodowy), albo upadek na bark. Syndroma Klumpke (zespół odcinka dolnego splotu barkowego). Cechy. Zginacze nadgarstka i mięśnie wewnętrzne ręki ulegają zanikowi; chory nie jest w stanie wykorzystać swoich palców. Stwierdza się znieczulenie brzegu łok­ ciowego przedramienia i ręki od łokcia w dół. Może wytworzyć się szponowatość ręki. Zwykle w wywiadzie — ucisk barku, uraz dolnego odcinka splotu barkowego lub uprzednie rozległe porażenie splotu barkowego; po stro­nie uszkodzenia może powstać zwężenie źrenicy, zmniejszenie szpary powie­kowej i niewielki enophthalmus. Paralysis nervi subscapularis. Cechy. Pojawia się niemożność uniesienia ra­mienia lub skręcania go na zewnątrz. Staw może być rozluźniony i czasem po­jawia się wyraźna przestrzeń między głową kości ramieniowej a wyrostkiem barkowym. W wywiadzie — uraz (odgniecenie protezą, zwichnięcie); czasem szerzenie się stanu zapalnego ze stawu; ścieńczenie mięśni barku; często silny ból i zaburzenia czucia w barku; czasem zrosty wewnątrzstawowe w przypadkach przewlekłych. Paralysis nervi ulnaris. Cechy. Ręka skręcona jest na stronę promieniową; przywodzenie kciuka jest uniemożliwione; paliczki bliższe tracą możność zginania, a pozostałe prostowania. W długo utrzymujących się przypadkach paliczki bliższe są nadmiernie wyprostowane, a pozostałe silnie zgięte, wy­twarzając rękę szponowatą. Czasem stwierdza się zniesienie czucia po łokcio­wej stronie ręki (dwa i pół palca od strony grzbietowej oraz jeden i pół palca od strony dłoniowej). Nerw ten jest zwykle zajęty w trądzie. W wywiadzie — ucisk na staw łokciowy, rana oraz ostra choroba. Costa cervicalis et syndroma musculi scaleni anterioris. Cechy. W niektó­rych przypadkach istnieje znaczny ucisk na splot barkowy, wywołujący w efekcie częściowe porażenie i ścieńczenie mięśni wewnętrznych ręki oraz zginaczy nadgarstka i palców. Czasem powstaje znieczulenie lub przeczulica przyśrodkowej powierzchni ramienia, przedramienia i łokciowej połowy dłoni. Może istnieć również ból rozciągający się wzdłuż łokciowego brzegu przed­ramienia do nadgarstka i palców. Mimo zwykle obustronnego występowania, żebro szyjne może być po jednej stronie znacznie dłuższe w porównaniu z przeciwległym. Paralysis nervi suprascapularis. Cechy. Stwierdza się spłaszczenie dołu podgrzebieniowego i upośledzenie pokonywania oporu przy skręcaniu na ze­wnątrz kości promieniowej. Mięsień podgrzebieniowy może wykazywać elek­tryczny odczyn zwyrodnienia, lecz mięsień nadgrzebieniowy, podobnie zajęty, jest niedostępny badaniu z powodu pokrycia go przez mięsień czworoboczny. Czasem chory podaje skargi na utrudnienie lub męczenie się podczas pisania. Paralysis musculi serrati anterioris (paralysis nervi thoracici longi). Cechy. Porażenie jest ograniczone do barku; ramię nie może być z reguły uniesione powyżej linii poziomej. Izolowane porażenie mięśnia zębatego jest rzadkie. Istnieje niewielkie zniekształcenie (ale nie zawsze), przy czym kończyna zwisa bezwładnie po bocznej stronie tułowia. Bark jest obniżony, dolny kąt łopatki wystaje ku górze, a przy uniesieniu kończyny do przodu pod kątem prostym do tułowia łopatka ustawia się skrzydełkowato i wystaje na zewnątrz. W wywiadzie — bezpośredni ucisk lub zapalenie nerwów po ostrym schorzeniu infekcyjnym. Paralysis nervi mediani. Cechy. Nerw ten jest rzadko zajęty w postaci odosobnionej. Stwierdza się niemożność nawracania przedramienia poza po­zycję środkową; nadgarstek może być zginany tylko w stronę łokciową; kciuk nie może być przeciwstawiony końcom palców; paliczki środkowe tracą od początku możność zginania; paliczki paznokciowe pierwszego i drugiego palca nie mogą być zginane, lecz w trzecim i czwartym palcu czynność ta może być utrzymana przez łokciową część mięśnia zginacza palców głębokiego. Pojawia się utrata czucia po stronie promieniowej ręki i przedniej kciuka, palca dru­giego i trzeciego oraz połowy czwartego, jak również grzbietowej powierzchni drugiego, trzeciego i czwartego palca. Scieńczenie mięśni kciuka, które jest znaczne, nadaje dłoni charakterystyczny wygląd. W wywiadzie — rana po stronie dłoniowej nadgarstka, przedramienia lub ramienia; czasem nerwica zawodowa. Contractura ischaemica Volkmanni (przykurcz Volkmanna). Cechy. Stwier­dza się sztywny przykurcz wszystkich ścięgien zginaczy nadgarstka i palców ze ścieńczeniem mięśni i innymi zmianami zanikowymi. Pobudliwość elek­tryczna mięśni zginaczy jest czasem upośledzona. W wywiadzie — nałożenie szczelnie przylegającej szyny lub bandaża na przedramię. Mniej częste przyczyny. Abscessus cerebri; sclerosis amyotrophica lateralis (początkowo jednostronne); atrophia musculorum progressiva (początkowo jednostronne); encephalitis acuta; encephalitis lethargica; polioencephalitis; pachymeningitis cervicalis syphilitica; spondylitis' tuberculosa cervicalis; fractura claviculae; myelitis cervicalis; paralysis diphtherica; dystrophia musculorum; aneurysma arteriae axillaris; hypoglycaemia; meningitis menin-gococcica; embolia medullae spinalis (thrombomyelia); morbus compressionis; arteriosclerosis spinalis (kończyny górne, a szczególnie ręce); pellagra; atrophia musculorum progressiva (mięśnie dłoni i przedramienia); herpes zoster; dystrophia myotonica; paralysis cerebri infantum; rozszerzenie się przewlekłego schorzenia zapalnego z opłucnej szczytowej lub raka pocho­dzenia oskrzelowego (scieńczenie małych mięśni dłoni i utrata czucia w obsza­rze unerwienia nerwu łokciowego); pourazowe zaburzenia naczynioruchowe.