A A A

PORODU NIEPRAWIDŁOWOŚCI

Czas trwania porodu wykazuje znaczne różnice indywidualne; np. u pier­wiastek jest on zwykle około sześciu godzin dłuższy niż u wieloródek, i wy­nosi średnio u pierwiastek około 18 godzin, z czego: 16 godzin przypada na pierwszy okres porodu, od 1 godz. 45 min. do 2 godzin na drugi okres i 15 minut do pół godziny na trzeci okres. U wieloródek poród trwa około 12 godzin, z czego 11 godzin przypada na pierwszy okres, a 1 godzina na drugi okres porodu. Dystocia (nieprawidłowy poród) może mieć miejsce w razie: nieprawidło­wego rozwoju niemowlęcia lub nienormalnego położenia; wyraźnej dys­proporcji między wielkością płodu i miednicy; niewystarczających skur­czów macicy. Pojęcie przedłużającego się porodu dotyczy każdego porodu trwającego dłużej niż 24 godziny, bez względu na przyczynę. W dystocji nie tylko czas trwania bywa przedłużony, lecz także przechodzenie płodu przez kanał porodowy ulega opóźnieniu lub utrudnieniu z przyczyn niżej podanych. Pierwotny niedowład macicy. Cechy. Jest to jedna z najczęstszych przyczyn przedłużającego się porodu, pojawiająca się przynajmniej w 2% wszystkich po­rodów, zarówno u kobiet o prawidłowych rozmiarach miednicy, jak i w przy­padkach zwężenia miednicy. Nie istnieją bezwzględne mierniki dla oceny bólów porodowych. Zwykle we wczesnych okresach porodu skurcz macicy pojawia się w rzadkich odstępach czasu i jest krótkotrwały; później stopniowo zwiększa się jego częstotliwość, natężenie, regularność i czas trwania, by w końcu pojawiać się co dwie do trzech minut i trwać przez 60 do 90 sekund. Poza tym w normalnych warunkach podczas każdego skurczu górna część ma­cicy staje się twarda, podczas gdy dolna część niewiele się zmienia, co pozwala na przepychanie płodu ku dołowi siłami kurczącego się odcinka macicy. W miarę jak włókna mięśniowe w czynnym segmencie kurczą się, dolna część macicy i szyjka rozszerzają się. W ten sposób ulegają one nacią­ganiu na przodującą część płodu. W przypadkach pierwotnego niedowładu macicy, przy prawidłowych wymiarach miednicy czynność mięśniowa nie jest zharmonizowana, skurcze pojawiają się nieregularnie w odstępach 5 do 10 minut, są słabe i niedostateczne, trwając zaledwie kilka sekund i obej­mując zarówno dolną część macicy, jak i górną. W razie nieprawidłowej czyn­ności macicy u kobiet ze zwężoną miednicą, możliwość normalnego porodu jest niewielka, ponieważ silne normalne skurcze są konieczne do porodu wobec dysproporcji między płodem a kanałem rodnym. Pierwotny niedowład macicy pojawia się niemal wyłącznie u pierwiastek. Często brak uchwytnych przyczyn; czasem nadmierne roz­ciągnięcie włókien mięśniowych (wielowodzie, wielokrotna ciąża, duże dziecko); niekiedy włókniak macicy powodujący zakłócenie skurczów; cza­sem czynniki emocjonalne (strach). Niedostateczna czynność tłoczni brzusznej. Cechy. Przemieszczenie ciężar­nej macicy ku przodowi pod koniec ciąży może łączyć się z rozluźnieniem lub szerokim rozstępem mięśni prostych i uwypukleniem się macicy. Pod­czas porodu można zwykle stan ten skorygować dopasowaną, szeroką opaską zakładaną na brzuch, ale czasem zaburzenie to jest tak znaczne, że wymaga wkroczenia operacyjnego z uwagi na brak współdziałania tłoczni brzusznej w drugim okresie porodu oraz na częste nienormalne położenie płodu. Objawy osłabienia mięśni brzucha; przemieszczenie ciężar­nej macicy ku przodowi. Niepodatność szyjki macicy. Cechy. U pierwiastek w wieku około 40 lat życia niepodatność szyjki z następowym opóźnieniem i niezupełnym jej roz­warciem może być zasadniczą przyczyną ciężkiego porodu, zwłaszcza kiedy dołącza się dalsze powikłanie wobec przedwczesnego pęknięcia pęcherza pło­dowego. Znaczną rolę odgrywają również zmiany zwłókniające trzonu macicy. Niekiedy jeszcze większą niepodatność spotyka się u pacjentek po przebyciu zmian zapalnych, chociaż te stany rzadko przyczyniają się do poważnego zaburzenia porodu. Także w pewnych przypadkach przerostowego wydłuże­nia szyjki nie pojawia się samorzutne rozwarcie. Wiek; niepodatność szyjki przy jednoczesnym braku innych przyczyn utrudnionego porodu. Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego. Cechy. Niejednokrotnie pę­cherz płodowy pęka przed całkowitym rozwarciem szyjki, a niekiedy nawet przed początkiem porodu. Rozwieranie szyjki postępuje wolniej niż zazwy­czaj. Normalnie poród następuje w dwie godziny po pęknięciu pęcherza pło­dowego, ale wyjątkowo okres ten może przedłużyć się do kilku dni lub tygo­dnia i dłużej. Wzrasta prawdopodobieństwo zakażenia śródporodowego. Pęknięcie pęcherza płodowego poprzedza całkowite roz­warcie szyjki. Zwężenie miednicy. Cechy. Jeżeli zniekształcenie miednicy uniemożliwia ustawienie główki płodu we wchodzie miednicy podczas ostatnich tygodni ciąży lub na początku porodu, to przebieg porodu zwykle bardzo się prze­dłuża; w pierwszym okresie z powodu niezupełnego rozwarcia szyjki; w dru­gim — o czas potrzebny do takiego ukształtowania główki, aby mogła przejść przez cieśń miednicy. Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego, niedosta­teczne skurcze macicy i skurcz tężcowy mogą jeszcze bardziej utrudniać poród. Występuje także niebezpieczeństwo pęknięcia macicy, utworzenia prze­toki, krwotoku śródporodowego, pęknięcia spojeń miednicy, zamartwicy płodu (wskutek przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego i zaburzeń w krą­żeniu łożyskowym lub przedwczesnego oddzielenia łożyska), wypadnięcia lub uciśnięcia pępowiny, krwotoku wewnątrzczaszkowego u płodu oraz złamania czaszki płodu. Jeżeli sprzężna prawdziwa ma 7 cm lub mniej, to urodzenie donoszonego płodu siłami natury jest niemożliwe, a jeżeli ma ona 7,5 cm, bardzo mało prawdopodobne. W wywiadzie lub obecnie — objawy krzywicy, rozmięknie-nia kości, skrzywienia kręgosłupa, chromania, karłowatości, wad wrodzonych kręgów, zwężenia miednicy lub chondrodystrophia; w wywiadzie niekiedy — przebyte ciężkie porody lub cięcie cesarskie; niezdolność przodującej części do ustalenia się w ogóle lub przed rozpoczęciem się porodu; czasem obwisły brzuch; niekiedy nieprawidłowe położenie (przoduje twarz, pośladki; położe­nie poprzeczne); pomiary miednicy wskazują na stopień i charakter zwężenia. Nadmiernie duży płód. Cechy. Utrudnienie porodu wynika z faktu, że gło­wa wraz ze wzrostem wagi wykazuje skłonność nie tylko do powiększania się, ale i do twardnienia, co zmniejsza jej podatność. Czasami jednak może zdarzyć się, że głowa przejdzie przez kanał miednicy bez trudności, a utrud­nienie porodu jest wynikiem zatrzymania niezwykle szerokich barków w pła­szczyźnie wchodu miednicy albo cieśni. Chociaż w przypadku prawidłowej miednicy umiarkowane zmiany wielkości płodu zwykle nie mają większego znaczenia praktycznego, to w zwężeniu miednicy stan taki może stanowić istotę różnicy między łatwym a ciężkim porodem. Czasem przedłużona ciąża; niekiedy duży wzrost jednego z rodziców; nieraz cukrzyca u matki; troskliwe badanie palpacyjne i metoda Mullera. Położenie miednicowe. Cechy. Poród jest zwykle wolniejszy niż przy po­łożeniu główkowym, a rokowanie dla dziecka jest odpowiednio gorsze; śmier­telność wynosi 10 do 15% u pierwiastek, u których bardziej niepodatne są części miękkie miednicy, powodując zwłokę w samorzutnym urodzeniu główki. W położeniu miednicowym część przodująca tworzy mniej sprawny niż główka klin rozszerzający, zwłaszcza w razie przedwczesnego pęknięcia pęcherza pło­dowego. Obmacywaniem brzucha stwierdza się twardy, okrągły, łatwo balotujący twór w okolicy dna macicy, grzbiet po jednej stronie brzu­cha, a drobne części po drugiej, nieregularne, swobodnie ruchome pośladki nad wchodem, jeśli nie nastąpiło ustalenie się, a jeśli nastąpiło — miękkie masy znajdują się w miednicy; badaniem per rectum lub per vaginam stwier­dza się guzy kulszowe, kość krzyżową wraz z kością ogonową, odbyt, a póź­niej zewnętrzne narządy płciowe (stopy wzdłuż pośladków w położeniu mied­nicowym zupełnym, jedna lub obie stopy w pochwie w położeniu nóżkowym); osłuchiwanie tonów serca płodu przez grzbiet płodu na poziomie pępka. Ustawienie potylicowe tylne główki. Cechy. Poród przedłuża się, a pomoc czynna jest pożądana w 10% przypadków; rokowanie nie jest złe, nawet kiedy potylica wciska się w wygięcie kości krzyżowej. Występuje to w 4% przypadków, szczególnie u kobiet z miednicą lejkowatą; zwykle głowa ulega znacznemu zgięciu, a w końcu okolica znajdująca się tuż przed dużym cie-miączkiem opiera się o dolny brzeg spojenia łonowego, po czym potylica jest wolno wypierana ponad przednią krawędź krocza przy ruchach zginających, ale niekiedy częściowe wyprostowanie utrzymuje się i czoło pojawia się w sromie, nasada nosa opiera się o spojenie łonowe i przy ruchach zgina­jących czoło, duże ciemiączko i potylica stopniowo przechodzą przez krocze. Obmacywaniem brzucha stwierdza się grzbiet z boku, drobne części po przeciwnej stronie i z przodu, w okolicy dna macicy po­śladki, a głowa po stronie przeciwległej do grzbietu; badaniem per rectum i per vaginam stwierdza się duże ciemiączko skierowane ku wyniosłości biodrowo-łonowej, a małe ciemiączko naprzeciw przeciwległego chrząstkozrostu krzyżowo-biodrowego; osłuchiwanie serca płodu z boku brzucha. Położenie twarzowe. Cechy. Poród przedłuża się, a śmiertelność płodów znacznie wzrasta (14%). W małej liczbie przypadków twarz może wciskać się w wygięcie kości krzyżowej, a poród dziecka normalnych rozmiarów jest zwykle niemożliwy. Główne objawy. Obmacywaniem brzucha stwierdza się pośladki w okolicy dna macicy, grzbiet w okolicy przedniej lub tylnej części brzucha (wyraźnie wyczuwa się tylko górną część grzbietu), drobne części po przeciwnej stronie z przodu lub z tyłu, wyraźna główka po stronie grzbietu płodu; per vaginam i per rectum stwierdza się twarz w kanale rodnym; osłuchiwanie tonów serca płodu poprzez drobne części płodu. Położenie czołowe. Cechy. Poród jest znacznie przedłużony w wyniku pro­cesów dostosowywania głowy płodu niezbędnego do urodzenia. Określenie trudności i rokowanie zależy w dużym stopniu od rozmiarów płodu; możliwe tylko urodzenie niedonoszonego dziecka. Duże dziecko nie może wejść do kanału rodnego. Interwencja jest wskazana w każdym przypadku położenia czołowego. Jak w położeniu twarzowym, z wyjątkiem mniej wyraźnej główki po stronie grzbietu i wyczuwania większego oporu (szczęka) po stro­nie drobnych części przy obmacywaniu brzucha; per vaginam i per rectum wykrywa się po jednej stronie średnicy skośnej duże ciemiączko lub część czaszki tuż poza nim, a po drugiej — krawędzie oczodołów, nasadę nosa i oczy. Położenie poprzeczne. Cechy. Po wszczęciu porodu barki zatrzymują się w okolicy płaszczyzny wchodu, głowa w jednym dole biodrowym, pośladki w drugim, a kontynuowanie porodu powoduje mocne zaklinowanie się w gór­nej części jamy miednicy. Macica kurczy się wtedy energicznie, aby pokonać przeszkodę, ale daremnie. Po pewnym czasie dolny odcinek macicy ulega ścieńczeniu i pęka. Niezwykle szeroki brzuch matki, z dnem macicy nie sięga­jącym wyżej pępka; obmacywaniem brzucha nie wykrywa się biegunowych części płodu w dnie macicy; balotująca główka w jednym dole biodrowym, a pośladki w drugim; brak biegunowej części płodu w płaszczyźnie wchodu, we wczesnym okresie porodu wyczuwa się per vaginam żebra. Położenie złożone. Cechy. Poważne utrudnienie porodu występuje, ijeżełi rączka (która jest zwykle wikłającą częścią przodującą) zachowuje swoją pozycję, zwłaszcza jeżeli ulega zarzuceniu na szyję dziecka (pozycja kar­kowa). Badanie per vaginam wykazuje rączkę, nóżkę lub inną część płodu ułożoną wzdłuż głowy podczas porodu. Tetanus uteri. Cechy. Czasami w pierwszym, a częściej w drugim okresie porodu mogą nie występować przerwy między bólami w regularnych odstę­pach czasu; pojawia się wtedy stan ciągłego lub tężcowego skurczu macicy, który jest bardzo bolesny i dla dziecka bardzo niebezpieczny; zagraża niebez­pieczeństwo pęknięcia macicy. Zwykle istnieją mechaniczne przeszkody w postępie po­rodu; badaniem palpacyjnym stwierdza się skurcz tężcowy macicy. Fibromyoma uteri (włókniako-mięśniak macicy). Cechy. W czasie porodu wpływ włókniako-mięśniaka zależy od jego rozmiaru i umiejscowienia. Guzy śródmiąższowe, rozwijające się w szyjce lub w dolnej części macicy, mogą tak zatykać jamę macicy, że normalny poród staje się niemożliwy. W wyniku skurczów macicy włókniak podśluzówkowy może ulegać częściowemu oddzie­leniu od podłoża i wystawać z szyjki jako twór polipowaty. Podsurowiców-kowe włókniaki rzadko powodują utrudnienie porodu, z wyjątkiem kiedy ich duże rozmiary są przyczyną objawów uciskowych lub kiedy uszypułowany guz wypada do jamy miednicy. Nawet wtedy, gdy guz nie przeszkadza prze­biegowi porodu ani swoim rozmiarem, ani ułożeniem, istnieje predyspozycja do nieprawidłowego położenia płodu. Co więcej, obecność guza może wpły­wać na charakter skurczów macicy. Niekiedy okresowe krwawienie w przebiegu ciąży; bada­niem dwuręcznym wykrywa się istnienie twardych guzów koło macicy połą­czonych z powiększoną macicą. Hydrocephalus foetalis. Cechy. Stan ten często jest przyczyną poważnego utrudnienia porodu, jeśli nie zostanie szybko usunięty, może spowodować pęknięcie macicy i śmierć pacjentki na skutek wewnątrzbrzusznego krwotoku. Z reguły stan ten rozpoznaje się dopiero po kilku godzinach bezowocnych bólów w drugim okresie, co wskazuje na istnienie przeszkody porodowej. Położenie pośladkowe jest częste. Badaniem zewnętrznym stwierdza się obecność powiększo­nej ruchomej główki nad płaszczyzną wchodu miednicy lub w okolicy dna macicy, sprawiającej czasami wrażenie chełbotania i szczególnego trzeszcze­nia przy ucisku na czaszkę; badaniem per vaginam po rozszerzeniu szyjki wykrywa się powiększoną główkę, szczelinowate szwy i chełbotanie (jeśli nie przodują pośladki); niekiedy cukrzyca u matki. Tumor ovarii. Cechy. Stan ten może być przyczyną poważnego utrudnienia porodu, jeśli ciąża nie będzie przerwana. W razie pęknięcia w czasie porodu torbiel skórzasta może powodować zapalenie otrzewnej z zejściem śmiertel­nym. Jeśli guz zajmuje jamę miednicy, może on spowodować pęknięcie ma­cicy, lub może ulegać wciśnięciu do pochwy lub nawet do prostnicy. Po porodzie zgorzel guza może powodować zapalenie otrzewnej. Guz często nie podejrzewany; czasem nadmierne powięk­szenie brzucha lub objawy ucisku; badaniem oburęcznym wykrywa się guz; niekiedy utrudnienie ustalenia się przodującej części.' Mniej częste przyczyny. Stenosis vaginae (niecałkowite zarośnięcie wrodzo­ne; zwężenie bliznowate, zwężenie zanikowe, wrodzone przegrody, zrosty pourazowe, guzy i krwiaki ścian pochwy); Stenosis cervicis uteri (bliznowate; sklejenie ujścia zewnętrznego); tumor cervicis (łagodny lub rak); prolapsus uteri; tumores abdominis; hydramnion; zniekształcenia wrodzone macicy (ma­cica dwurożna, macica podwójna); zrosty (ze zmianami ułożenia macicy); przemieszczenie macicy (tyłozgięcie macicy, przodozgięcie macicy); guzy w obrębie miednicy (guz rdzenia kręgowego, kamienie pęcherza moczowego,, torbiel bąblowca, guz pęcherza moczowego, guz odbytu); przepuklina przez ścianę pochwy; powiększenie brzucha lub ciała płodu (wodobrzusze, nowo­twory itp.); potworniaki i zniekształcenia płodu; guzy kości miednicy; ciąża mnoga; skurcz dźwigacza odbytu; zrośnięte bliźnięta.