A A A

POSTACIE NIEMIAROWOŚCI SERCA

Niemiarowość zatokowa. Cechy. Spotykamy dwie postacie tej niemiaro­wości. Niemiarowość oddechowa polega na przyspieszeniu czynności serca w czasie wdechu oraz na zwolnieniu w czasie wydechu. Zjawisko to wystę­puje w warunkach normalnych u dzieci i młodych osób dorosłych i nie ma znaczenia patologicznego. Rzadziej występuje niemiarowość zatokowa zupełna nie związana z oddechem. Zwykle obserwuje się ją u starszych osób z uszko­dzeniem mięśnia sercowego. W czasie głębokiego oddychania typ ten może przybierać cechy niemiarowości oddechowej. Skurcze przedwczesne (skurcz dodatkowy; extrasystole). Cechy. Skurczem przedwczesnym nazywamy skurcz pojawiający się wcześniej niżby to wyni­kało z podstawowego rytmu. Skurcz przedwczesny nie jest tak silny jak skurcz normalny i może nie być wyczuwalny na tętnicy promieniowej. Jeśli skurcz nie jest dostatecznie silny, aby otworzyć zastawki, nie wysłuchuje się drugiego tonu. Najczęściej bodziec do skurczu przedwczesnego powstaje w ośrodku pozazatokowym, niekiedy spotykamy jednak również zatokowe skurcze przedwczesne. Ze względu na miejsce powstawania skurcze przed­wczesne pozazatokowe dzielimy na przedsionkowe, węzłowe i komorowe. Najczęściej skurcz przedwczesny zakłóca rytm serca, opóźniając pojawienie się następnej prawidłowej ewolucji serca. Czasem pozostaje bez wpływu na podstawowy rytm. Skurcz nie zakłócający podstawowego rytmu nosi nazwę skurczu przedwczesnego wtrąconego. Tylko taki skurcz jest rzeczywiście „dodatkowym", tj. zwiększającym liczbę skurczów serca na minutę. Pacjent może odczuwać przedwczesne skurcze komorowe. Często znikanie przy wysiłku, jeśli przyczyna ma charakter czynnościowy, natomiast w razie tła organicznego objaw ulega nasileniu; obecność przyczyny o charakterze odruchowym lub ograniczonej choroby ser­ca; elektrokardiogram. Częstoskurcz napadowy (tachycardia paroxysmalis). Cechy. Najbardziej cha­rakterystyczną cechą częstoskurczów napadowych jest ich nagły początek i nagły koniec; wywodzą się one z ośrodków pozazatokowych. Zależnie od usadowienia ogniska bodźcotwórczego, wyróżniamy dwie zasadnicze postacie: częstoskurcz nadkomorowy oraz komorowy. Częstoskurcz nadkomorowy może być pochodzenia przedsionkowego lub węzłowo-przedsionkowo-komorowego i występuje częściej u osób bez chorób serca. Napad częstoskurczu nadkomo-rowego może trwać minuty, godziny lub dni; często poprzedza go jeden lub więcej skurczów przedwczesnych, po których następuje nagły i gwałtowny wzrost częstości uderzeń serca do 150—220 na min. Rytm jest miarowy i nie zmienia się pod wpływem wypoczynku lub wysiłku. Czasem można przerwać napad, pobudzając nerw błędny (ucisk na zatokę szyjną, uciśnięcie gałek ocznych itp.); jeśli postępowanie takie uwieńczone jest sukcesem, ma to do­niosłe znaczenie różnicowe, ponieważ żadna inna postać częstoskurczu nie wykazuje podobnej reakcji. Napad kończy się nagle, a po ostatnim uderzeniu następuje przerwa wyrównawcza. Z drugiej strony częstoskurcz komorowy towarzyszy zwykle poważnym chorobom lub zatruciom, które stanowią jego przyczynę. W tym przypadku akcja serca nie jest bezwzględnie miarowa, mo­gąc w krótkich okresach czasu powoli przyspieszać się i zwalniać. Co więcej, jeśli przedsionek podtrzymuje rytm zatokowy, skurcze przedsionkowe i ko­morowe od czasu do czasu spotykają się, powodując wzmocnienie pierwszego tonu serca. Kołatanie serca; osłabienie; niekiedy objawy żołądkowe łub mózgowe; obniżenie ciśnienia tętniczego; czasem przekrwienie lub obrzęk płuc; elektrokardiogram. Migotanie przedsionków. Cechy. Obserwuje się tu zupełną niemiarowość uderzeń serca; uderzenia serca są szybkie, zupełnie przypadkowe i zmieniają się stale, jeśli chodzi o częstość, siłę i przerwy między poszczególnymi ewo­lucjami serca. Zwykle w wywiadzie — przewlekła choroba serca (zwęże­nie lewego ujścia żylnego, nadciśnienie tętnicze, zawał serca, nadczynność tarczycy); przyspieszenie akcji serca, jeśli nie stosowano naparstnicy; deficyt tętna; zwiększenie niemiarowości po wysiłku; badanie elektrokardiograficzne. Trzepotanie przedsionków. Cechy. Serce zwykle stale bije z częstością 120 do 190 uderzeń na minutę, przeciętnie zwykle około 150. Przedsionek bije dwa — trzy — cztery razy szybciej niż komora. Czynność komór jest zwykle miarowa, ale w razie częstych zmian w stopniu bloku serca może występować niemiarowość. Pobudzenie nerwu błędnego, np. na drodze uciśnięcia zatoki szyjnej, może przyczyniać się do nasilenia fizjologicznego bloku, tak że częstość uderzeń komór ulega nagłemu zmniejszeniu do połowy lub mniej. Wraz z przerwaniem uciskania zatoki szyjnej tętno szybko powraca do po­przedniej częstości. Główne objawy. Niekiedy choroby serca (miażdżyca, gościec, nadczynność tarczycy); elektrokardiogram. Tętno naprzemienne (pulsus alternans). Cechy. Uderzenia serca są na prze­mian silniejsze i słabsze. Obraz ten trudno rozpoznać przy użyciu zwykłych metod diagnostycznych; tętno naprzemienne wskazuje zwykle na ciężkie uszkodzenie mięśnia sercowego. Objawy organicznej choroby serca; badanie sfigmogra-ficzne. Blok przedsionkowo-komorowy serca. Cechy. W bloku serca drugiego stop­nia pojawiają się uderzenia wypadające, jeśli ma miejsce okresowe zaburzenie rozchodzenia się pobudzenia w jakimkolwiek odcinku układu przewodzącego. Blok może być różnego stopnia, od nieznacznego przedłużenia czasu przewo­dzenia aż do zupełnego jego przerwania. Ze stopniem bloku wiąże się obraz następowej niemiarowości; skurcze komory mogą pojawiać się co drugi — trzeci — czwarty bodziec przedsionkowy, nie wykazując wyraźnej niemiaro­wości. W bloku zupełnym serce bije miarowo bardzo wolno (30—35 uderzeń na minutę u dorosłych i 50—70 uderzeń na minutę u niemowląt i dzieci), przy czym częstość ta utrzymuje się niezależnie od wysiłku czy podniecenia. Tony, zależnie od skurczu przedsionków, można uchwycić przy osłuchiwaniu jako słabe tony między miarowymi tonami serca; w razie równoczesności lub nie­dużej odległości w czasie wysłuchuje się wzmożenie lub rozdwojenie pierw­szego względnie drugiego tonu. Czasem obserwuje się tętnienie żył szyjnych o większej częstości niż ilość uderzeń koniuszka serca, a to wskutek skur­czów przedsionków. W bloku drugiego stopnia stwierdza się różny wpływ wysiłku fizycznego lub pobudzenia psychicznego na częstość pracy komór; często przy niewielkim obciążeniu akcja serca normalnie ulega przyspiesze­niu, ale niekiedy obserwuje się i odwrotną sytuację — serce zwalnia. Tę dzi­waczną sytuację wyjaśnia fakt, iż układ przewodzący nie jest zdolny do prze­wodzenia większej ilości bodźców, jakie w tym przypadku powstają w przed­sionku, w porównaniu ze stanem w okresie spokoju; w następstwie dochodzi do bloku 2 : 1 z następowym zwolnieniem czynności komór. Pierwszy stopień bloku przejawia się w elektrokardiogramie wydłużeniem odcinka P—R ponad normę, co wskazuje na przedłużenie czasu przewodzenia.Często w wywiadzie zawał serca lub dławica piersio­wa, przypadkowe przedawkowanie naparstnicy (odnośnie innych przyczyn p. „mniej częste przyczyny" niżej); niekiedy napadowe omdlenia (zespół Adams-Stokesa), jeśli akcja serca staje się zbyt wolna lub jeśli ma miejsce okresowy brak skurczów; badanie elektrokardiograficzne (pozwala na wykry­cie bloku serca, a czasem śladów przebytego zawału serca) . Częstoskurcz napadowy komorowy. Cechy. Jest to częstoskurcz napadowy, zasadniczo miarowy, uwarunkowany bodźcami pochodzącymi z ognisk poza-zatokowych, mieszczących się w „układzie automatycznym" komór; częstość uderzeń serca wynosi 160—180 lub więcej na minutę; napad zaczyna się zwykle i kończy się nagle, trwa od minut do godzin. Przy dłużej trwającym osłuchiwaniu można wykryć nieznaczną niemiarowość i odpowiednie różnice w cechach lub nasileniu pierwszego tonu serca. Najczęściej występuje w przypadkach ostrego zawału serca, czasem w przypadkach przewlekłej choroby serca lub przedawkowania naparstnicy, chinidyny względnie amidu prokainowego; duszność; kołatanie serca; niekiedy osłabienie, zawroty głowy, omdlewanie lub omdlenie; czasem przewlekła niewydolność krążenia pochodzenia sercowego; badanie elektro­kardiograficzne. Blok zatokowo-przedsionkowy. Cechy. W tej niemiarowości normalny bo­dziec, powstały w węźle zatokowym, nie dociera do mięśnia przedsionka w okresie, gdy powinno pojawić się jedno lub więcej uderzeń; wskutek tego przedsionki i komory pozostają w tym czasie w zupełnym bezruchu. Na­stępstwem jest przerwanie miarowego rytmu, a przerwy w czasie między poszczególnymi uderzeniami mogą zmieniać się zależnie od typu bloku. Wraz z dłuższymi okresami bezruchu przedsionków komory wymy­kają się kontroli węzła zatokowego i powstaje samodzielny rytm komorowy. Niekiedy występuje widoma przyczyna (pobudzenie nerwu błędnego, działanie leków, zwłóknienie mięśnia sercowego itd.); w razie dłu­gich okresów przerw w pracy serca pojawiają się zawroty głowy, omdlewania lub nawet omdlenia (zespół Adams-Stokesa). Mniej częste przyczyny. Wymknięcie się komór spod kontroli węzła zatoko­wego; migotanie komór; skrócenie czasu przewodzenia; zespół Wolffa-Parkin-sona-White'a.