POWIĘKSZENIE SERCA -
A A A

POWIĘKSZENIE SERCA

Na podstawie badania fizycznego można rozpoznawać powiększenie serca jedynie po wykluczeniu obecności płynu w worku osierdziowym oraz prze­mieszczenia serca. Najistotniejszymi objawami powiększenia serca są: prze­mieszczenie uderzenia koniuszkowego oraz powiększenie stłu­mienia serca . Powiększenie serca może być skutkiem przerostu serca, odnoszącego się do ścian każdej z jego jam, rozszerzenia jam lub skoja­rzenia obu tych zmian. Jeśli już stwierdzono powiększenie serca, należy dążyć nie tylko do ustalenia, która część serca szczególnie uległa powiększeniu, lecz także do wykrycia przyczyny tych zmian. Obecnie łatwo dostępne badania radiologiczne i elektrokardiograficzne posłużyły w pewnej mierze do pośred­niego uzupełnienia danych, które zdobywamy na drodze wywiadu i badania fizycznego. Z uwagi na praktyczne znaczenie tych badań, przedstawiamy poni­żej ich rolę diagnostyczną. W badaniu radiologicznym do oceny wszystkich jam serca wystarczają trzy rzuty. Rzuty te uzyskuje się w konwencjonalnym ustawieniu tylno-przednim oraz w ustawieniach ukośnych (ustawienie lewo-przednio-skośne, prawo--przednio-skośne oraz prawo-boczne). We wczesnych okresach przerostu lewej komory z niewielkim rozszerzeniem (hypertrophia concentrica) nie stwierdza się uchwytnej zmiany wymiarów cie­nia serca; kształt lewej granicy serca ulega jednak charakterystycznym zmia­nom, stając się coraz bardziej wypukłym i zaokrąglonym. W.razie większego przerostu lewej komory i dołączającego się rozszerzenia, jak to spotyka się zwłaszcza w niedomykalności zastawek tętnicy głównej, występuje wydłuże­nie zarysu lewej komory i przesunięcie jej granicy poza linię środkowo-.obojczykową. W takich przypadkach rozszerzenie tylnej części lewej komory, najlepiej uchwytne przy rentgenoskopii, ujawnia się w ustawieniu lewo--przednio-skośnym; dopóki rotacja pacjenta nie przekroczy 60°, tylna po­wierzchnia jamy przesłania kręgosłup. Jeśli rozszerzenie jest wyraźne, lewa komora ulega powiększeniu we wszystkich kierunkach. Powiększenie prawej komory można najlepiej wykazać w projekcjach skoś­nych. W ustawieniu przednio-prawo-skośnym stwierdza się wypuklenie naczyń odprowadzających krew z serca; natomiast w projekcji przednio-lewo-skośnej obserwuje się zaokrąglenie i rozciągnięcie ku przodowi dolnego brzegu pra­wej komory. W rzucie przednio-tylnym ma miejsce zwiększenie wystawania i wypuklenia prawej granicy serca wskutek przemieszczenia prawego przed­sionka; to przemieszczenie łączy się z wyprostowaniem i wypukleniem gór­nego lewego brzegu serca w okolicy tętnicy płucnej, co jest wywołane unie­sieniem i rotacją tego układu wskutek powiększenia prawej komory. Wyraźny przerost prawej komory bez jej rozszerzenia jest przyczyną charakterystycz­nych zmian w zakresie lewego zarysu serca, które charakteryzuje zaokrąglenie lewego dolnego obrysu serca w związku z uniesieniem koniuszka. Mniej wyraźne powiększenie lewego przedsionka można najlepiej wykazać w rzutach ukośnych. Najwcześniejsze objawy rozszerzenia lewego przedsion­ka wykrywa się zwykle w ustawieniu przednio-prawo-skośnym lub w prawo--bocznym po podaniu badanemu niewielkiej porcji gęstej zawiesiny kontrastu barowego; powleczony kontrastem przełyk wykazuje zmianę przebiegu („wcię­cie") z przemieszczeniem ku tyłowi w okolicy zasercowej. W ustawieniu przed-nio-lewo-skośnym lewy przedsionek stanowi górną część tylnego brzegu cie­nia serca, a między brzegiem tego cienia a lewym głównym oskrzelem istnieje normalnie wolna przestrzeń o około 1,5 — 2 cm szerokości. Rozszerzenie przed­sionka ujawnia się w tym rzucie przede wszystkim przez zmniejszenie tej przestrzeni, a [jeśli proces postępuje, dochodzi do uniesienia i wreszcie do uciśnięcia oskrzela. Rozszerzenie lewego przedsionka wyraźnie uwidacznia się również w projekcjach tykio-przednich. Zmiany dotyczą z zasady prawego brzegu serca, utworzonego z dwu krzywizn — górnej, uwarunkowanej lewym przedsionkiem, i dolnej — prawym. Rzadko w przypadkach wyraźnego powięk­szenia lewego przedsionka przedsionek ten może rzutować się w okolicy lewego górnego brzegu serca. Prawy przedsionek tworzy cały prawy brzeg serca, ale rozszerzenie serca w prawo, które ujawnia się w rzucie tylno-przednim, nie stanowi swoistego dowodu rozszerzenia prawego przedsionka, ponieważ może być wynikiem innych przyczyn, jak np. obecności płynu w worku osierdziowym, rozszerze­nia prawej komory czy masywnego lewego przedsionka. Wyraźne rozszerzenie prawego przedsionka stwierdza się w projekcji lewo-przednio-skośnej jako wypuklenie ku przodowi przedniego górnego brzegu serca nad prawą komorą. W elektrokardiogramie w znacznym przeroście obu komór stwierdza się często zupełnie charakterystyczne zmiany, ale w wielu przypadkach zmiany takie w ogóle nie występują, lub też nie mają cech swoistych. Zmiany o zna­czeniu rozpoznawczym częściej występują w przeroście lewej komory niż w przeroście komory prawej; aby bowiem spowodować zmiany w obrazie elektrokardiograficznym w stopniu umożliwiającym rozpoznanie, powiększe­nie prawej komory musi być bardzo znaczne. Obraz elektrokardiograficzny w przeroście obu komór rzadko jest właściwie rozpoznawany. Rozszerzenie komór może w "niektórych przypadkach być powodem obrazu elektrokardio­graficznego, który zwykle przypisuje się przerostowi komór. W przeroście lewej komory występują niżej podane typowe zmiany elektro­kardiograficzne: Niewielkie przedłużenie czasu trwania zespołu QRS ponad przeciętne! 0,08 sek.; okres ten wynosi często 0,10 lub nawet 0,11 sek. W odprowadzeniu I pojawia się względnie głęboki załamek Q, wysokie napięcie załamka R, odcinek ST obniżony, załamek T ujemny, niesymetryczny lub dwufazowy o typie. Wskaźnik odchylenia średniej osi QRS wynosi +30 mm lub więcej. Jak to wynika z jednobiegunowych odprowadzeń kończynowych, serce znajduje się elektrycznie w położeniu poziomym lub półpoziomym. W odp-owedzeniach przedsercowych z zakresu komory lewej stwierdza się wysokie napięcie załamka R, który poprzedza wyraźny załamek ; odci­nek ST obniżony o przebiegu skośnym od góry ku dołowi, załamek T ujemny, niesymetryczny lub dwufazowy o typie. W odprowadzeniach przedsercowych z zakresu komory prawej załamek R jest niski, załamek S głęboki, a odcinek ST zwykle uniesiony, zaś załamek T dodatni, wysoki. Przejście od niskiego R w odprowadzeniach prawokomorowych do wy­sokiego R w odprowadzeniach lewokomorowych odbywa się nie stopniowo, jak w elektrokardiogramach prawidłowych, lecz nagle. W przeroście prawej komory, chociaż charakterystyczne zmiany elektro­kardiograficzne należą do rzadkości, jednak czasem spotyka się je, jeśli wiel­kość wolnej części ściany prawej komory jest równą lub przekracza odpowied­nią wielkość dla ściany lewej komory. Do objawów przerostu prawej komory należą: W odprowadzeniach przedsercowych z zakresu prawej komory załamek R wzrasta na niekorzyść S. W tych odprowadzeniach zespół QRS bywa bądź całkowicie dodatni, bądź wysokie R poprzedzone jest załamkiem Q. W więk­szości przypadków ujemny zwrot opóźnia się. Odcinek ST jest obniżony. Za­łamek T ujemny, niesymetryczny. W odprowadzeniach przedsercowych z zakresu lewej komory zwraca uwagę względnie niski załamek R oraz głęboki załamek S i dodatni załamek T. Wskaźnik odchylenia średniej osi QRS wynosi minus 15 mm lub więcej; w odprowadzeniach kończynowych II i III ujemny załamek T. Normalny czas trwania zespołu QRS. Nienormalnie wysokie napięcie oraz wydłużenie czasu trwania załamka P. W obecności normalnego rytmu zatokowego zmiany odnośnie napięcia, kształtu i czasu trwania załamka P mogą sugerować choroby przedsionków.