POWIĘKSZENIE ŚLEDZIONY -
A A A

POWIĘKSZENIE ŚLEDZIONY

Powiększenie śledziony, jeśli jest ona dostatecznie duża, jest przyczyną pojawienia się wyczuwalnego przy palpacji guza w lewym podżebrzu, który może sięgać poniżej pępka lub nawet do miednicy z widocznym powiększe­niem brzucha. Śledziona jest przeważnie gładka i twarda, a prawy wolny brzeg wyczuwa się wraz z jednym lub kilkoma wcięciami. Nie udaje się wpro­wadzić ręki między masę powiększonej śledziony i lewy łuk żebrowy, wy­jąwszy przypadki, gdy śledziona jest przemieszczona. Dolny biegun ulega ob­niżeniu przy wdechu. Okolica lędźwiowa nie jest wypełniona lak jak w guzie nerki. Stłumienie odgłosu opukowego nad guzem łączy się z polem normal­nego stłumienia śledziony, podczas gdy normalny odgłos opukowy można wykryć w lewej okolicy lędźwiowej. Nie udaje się wykryć ani obmacywa­niem, ani opukiwaniem obecności jelit przed przednią powierzchnią śledziony. Najlepszym sposobem wykrycia umiarkowanego powiększenia śledziony jest dwuręczna palpacja. Niekiedy osłuchiwaniem stwierdza się nad guzem przy głębokim oddychaniu głośny szmer tarcia, a niekiedy można wysłuchać stały szmer buczenia żylnego. Rzadko występuje śledziona ruchoma lub wędrująca. Indywidualne przyczyny splenomegalii są tak liczne, że pewien rodzaj ob­szernej klasyfikacji może dopomóc w uporządkowaniu toku myślenia roz­poznawczego w razie napotkania takiego objawu. Główne przyczyny powięk­szenia śledziony można pokrótce wyliczyć, jak następuje: splenomegalia infiammatoria (ostre powiększenie śledziony wskutek różnych zakażeń ukła­dowych, takich jak: septicaemia, niektóre choroby zakaźne, mononukleoza zakaźna, dur brzuszny, ropień śledziony; podostre zakażenia, jak np. zapale­nie wsierdzia; zakażenie pasożytami, takie jak: malaria, leishmaniosis, try­panosomiasis, schistosomiasis; choroby przewlekłe, jak: gruźlica, kiła, prze­wlekłe zakaźne zapalenie stawów, histoplasmosis; lupus erythematosus dis­seminatus); splenomegalia e congestione (nadciśnienie wrotne niezależnie od przyczyny, jak np. w marskości wątroby, zakrzepicy żyły wrotnej, chorobie Bantiego); splenomegalia hyperplastica ostre, a zwłaszcza przewlekłe nie­dokrwistości hemolityczne, jak np. dziedziczna sferocytoza, przewlekła nie­dokrwistość hemolityczna z napadową hemoglobinuria nocną, hemoglobino-patie H, C, E i D, niedokrwistość śródziemnomorska, sferocytoza dziedziczna; przewlekłe niedokrwistości różnych typów, takie jak: niedokrwistość złośli­wa, przewlekła niedokrwistość niedobarwliwa, niedokrwistość aregeneia-cyjna, zwłóknienie szpiku (myelosclerosis); białaczka; czerwienica praw­dziwa; plamica z trombocytopenią]; splenomegalia e infiltratione (skrobia-wica, choroba Gauchera, choroba Niemanna-Picka, sarkoidoza); nowotwory dobrotliwe, torbiele oraz nowotwory złośliwe. Cirrhosis hepatis (marskość wątroby; splenomegalia zależna od zmian w wą­trobie). Cechy. Śledziona może być znacznie powiększona lub tylko umiar­kowanie. Zjawisko to występuje w marskości alkoholowej, marskości poza-palnej, marskości kiłowej, pierwotnej lub wtórnej marskości żółciowej, w marskości wskutek schistosomiazy i w niektórych przypadkach stwardnie­nia wątroby odsercowego (cirrhosis cardiaca). Obraz może ściśle przypominać przewlekłą Splenomegalie wskutek przekrwienia biernego. Ogólne osłabienie; brak apetytu, niestrawność; nawraca­jące wymioty krwawe; wodobrzusze; niekiedy żółtaczka; niedokrwistość; wą­troba mała, duża lub nieregularnie guzowata. Myelosis leucaemica chronica (przewlekła białaczka szpikowa). Cechy. Po­większenie śledziony jest często pierwszym objawem fizycznym tej choroby i może zmieniać się od nieznacznego do ogromnego. Brzeg śledziony i wcię­cie wyczuwa się łatwo, a powierzchnia jest gładka; narząd zwykle nie jest tkliwy. Niekiedy stwierdza się przy palpacji olbrzymią śledzionę, sięgającą poniżej pępka, a nawet poniżej brzegu miednicy. Wątroba jest ogólnie po­większona, niekiedy znacznie, i — podobnie jak śledziona — jest twarda i niebolesna. Skradający się początek; niedokrwistość z objawami pod­miotowymi i przedmiotowymi (osłabienie, bladość, kołatanie serca, dusz­ność itp.); często uczucie rwania w lewej okolicy jamy brzusznej; niekiedy skargi przypisywane wzmożonej przemianie materii (utrata wagi, osłabienie, nadmierna pobudliwość nerwowa, wyniszczenie); czasem niewielka gorączka-, bywa nienormalna skłonność do krwawień często ze śmiertelnymi krwotokami z dziąseł, nosa lub żołądka; niekiedy grudki skórne niebieskawoszare; cza­sem retinitis leucaemica; bywa ogłuchnięcie (nacieczenie lub krwotok do ucha środkowego lub wewnętrznego); niekiedy objawy ze strony układu ner­wowego lub nerek wskutek nacieczenia; czasem ból związany z perisplenitis; obraz krwi, zależnie od okresu choroby: we wczesnych stadiach leukocytoza wskutek zwiększenia liczby komórek szpikowych z mniejszą ilością meta-mielocytów niż granulocytów obojętnochłonnych podzielonych, mniejszą iloś­cią mielocytów niż starszych postaci, a często z niewielu mieloblastarni, lub bez takowych; w późniejszych okresach mielocyty, łącznie z młodszymi posta­ciami, znacznie bardziej wysuwają się na pierwszy plan, a liczba leukocytów sięga od 100 000 do 500 000, a czasem nawet do 1 000 000; niedokrwistość normocytowa. Lymphadenosis leucaemica chronica (przewlekła białaczka limfatyczna). Cechy. Śledziona jest niemal zawsze powiększona, ale zwykle w mniejszym stopniu niż w przewlekłej białaczce szpikowej. Leucaemia acuta (ostra białaczka). Cechy. Śledziona jest zwykle wyczu­walna, ale rzadko bardzo duża. Wątroba jest również zwykle powiększona. Ostry przebieg; często ciężka niedokrwistość; gorączka 39,5°—40°C; obrzmienie i owrzodzenie dziąseł, policzków, migdałków podnie-biennych; krwawienia z dziąseł, nosa, żołądka, prostnicy; plamica krwotoczna; powiększenie węzłów chłonnych, ale mniejsze niż w białaczce przewlekłej; gwałtowne osłabienie. Zmiany we krwi: niedokrwistość zwykle normocytowa, a niekiedy makrocytowa, zmniejszenie liczby płytek, liczba leukocytów od 10 000 do 100 000 z nienormalnymi białymi krwinkami z jąderkami, począt­kowo często mylnie przyjmowanymi za limfocyty; w niektórych przypadkach leukopenia; niekiedy ostrą białaczkę mieloblastyczną można odróżnić od ostrej białaczki limfoblastycznej przy pomocy odczynu peroksydazowego. Lymphoma (łącznie z chorobą Hodgkina, mięsakiem siateczkowym, mięsa-kiem limfatycznym oraz chorobą Brilla-Symmersa). Cechy. Powiększenie śle­dziony występuje w ponad połowie przypadków choroby Hodgkina i choroby Brilla-Symmersa, rzadziej w innych postaciach. Powiększenie śledziony jest zwykle umiarkowa-ne. Wątroba jest również często powiększona. Podstępny początek; powiększenie węzłów limfatycżnych, często najpierw szyjnych; węzły chłonne niebolesne, początkowo dyskretne, ale później tworzą nieprzesuwalne pakiety; ewentualnie objawy zajęcia węz­łów chłonnych w innych okolicach; gorączka, bladość; utrata wagi ciała; osłabienie; niedokrwistość; początkowo objawy w zakresie niemal wszystkich układów ustroju (śródpiersie, płuca, przewód pokarmowy, narząd moczowy, układ płciowy, kości, a nawet układ nerwowy); badaniem krwi stwierdza się najbardziej zmienne obrazy; bywa leukocytoza lub leukopenia; neutrofilia względna lub bezwzględna; leukopenia, monocytoza lub eozynofilia; liczba płytek wzmożona, zmniejszona lub normalna; badanie bioptyczne. Septicopyaemia. Cechy. Śledziona jest powiększona i miękka. Dreszcze i gorączka (nawracająca lub przerywana), wyczer­panie; niedokrwistość; apatia; objawy żołądkowo-jelitowe; obecność przyczy­nowego zakażenia; leukocytoza; posiew krwi. Endocardilis septica acuta (ostre posocznicowe zapaleni.; wsierdzia, złośli­we zapalenie wsierdzia). Cechy. Śledziona jest niemal zawsze wyczuwalna z powodu uogólnionej toksemii. W wywiadzie — ostry ból w okolicy dolnej lewobocznej części klatki piersiowej wiąże się z występowaniem zatorów i zawałów śledziony. Często w wywiadzie — ostry gościec stawowy lub uprzed­nie zapalenie wsierdzia; objawy posocznicowe, sercowe lub zatorowe o zmien­nej symptomatologii; gorączka o torze wyraźnie nieregularnym lub stale utrzymująca się na wysokim poziomie; zlewne poty; dreszcze; postępujące osłabienie; różne wykwity skórne, często o charakterze plamicy; wahające się szmery wewnątrzsercowe; tętno przyspieszone lub niemiarowe; leukocy­toza; dodatni wynik posiewu krwi. Malaria (zimnica). Cechy. W czasie napadu śledziona jest powiększona, a brzeg jej można zwykle wyczuć poniżej łuku żebrowego. Po nawracających napadach śledziona ulega przewlekłemu powiększeniu, dodatkowo powiększa­jąc się okresowo w czasie każdego ostrego napadu gorączkowego („ciasto-wata" śledziona w zimnicy). Cykliczne okresowe występowanie fazy zimnej, gorącej i potów co trzeci lub czwarty dzień, codziennie łub nieregularnie; obecność pasożytów zimnicy we krwi. Mononucleosis infectiosa (mononukleoza zakaźna). Cechy. Śledziona staje się wyczuwalna w około połowie przypadków w końcu pierwszego tygodnia. Purpura haemorrhagica thrombocytopenica primaria. Cechy. Śledziona jest wyczuwalna, ale nie bardzo powiększona, w około 35% przypadków. Występowanie głównie u młodych osób; wybroczyny punkcikowate i krwotoki nawracające często po długich przerwach; mała liczba płytek, przedłużony czas krwawienia, upośledzenie retrakcji skrzepu; liczba megakariocytów w szpiku kostnym normalna lub zwiększona; megakariocyty posiadają na brzegach niewiele płytek lub wcale; w około 70% przypadków wyleczenie na drodze usunięcia śledziony. Rachitis (krzywica). Cechy. Śledziona bywa powiększona i łatwo wyczu­walna. Lues congenita (kiła wrodzona). Cechy. Śledziona jest często powiększona, jak również wątroba; objawy występują wcześnie lub późno. Typhus abdominalis (dur brzuszny). Cechy. Występuje tu umiarkowane po­większenie śledziony. Śledziona jest miękka i można ją niemal wyczuwać przy głębokim wdechu, chociaż czasem może ona sięgać poziomu pępka. Splenomegalia chronica e congestione (anaemia splenica; syndroma Banti). Cechy. Śledziona bywa powiększona do pępka lub sięga do brzegów miednicy i jest miękka oraz niebolesna. Postępowanie diagnostyczne (testy potwier­dzające) Biopsja szpiku kostnego i wę­zła chłonnego Biopsja szpiku kostnego i wę­zła chłonnego W miarę moż­liwości bio­psja aspiracyj-na śledziony Korzystny wpływ lecze­nia promienia­mi X; biopsja oporu w zakresie lewego górnego kwadranta jamy brzusznej (śledziona); nie­kiedy jako pierwszy objaw występuje krwotok żołądkowy; ewentualne poja­wianie się objawów podmiotowych i przedmiotowych marskości wątroby; badanie krwi obwodowej (niedokrwistość zwykle normocytowa, ale często mikrocytowa, jeśli wystąpił krwotok, lub niekiedy makrocytowa, jeśli istnieje ciężkie uszkodzenie wątroby; leukopenia; trombocytopenia; normalna lub nie­znaczna szpikowa hiperplazja szpiku kostnego). Tuberculosis disseminata (łącznie z tuberculosis miliaris oraz tuberculosis hematogenes subacuta et chronica). Cechy. Powiększenie śledziony może wy­stępować, ale nie jest ani tak wczesne, ani tak wyraźne jak w durze brzusznym. Tuberculosis miliaris: podstępny i nagły początek jest częstszy w dzieciństwie, ale nierzadki i u dorosłych; czasem nagle występuje wysoka gorączka, pobolewania, dreszcze i wyczerpanie lub bardziej stop­niowy początek z ogólnym złym samopoczuciem i osłabieniem; nieznaczne objawy ze strony płuc; bywa niewielki kaszel bez odpluwania; obraz krwi zmienia się od agranulocytozy do leukocytozy lub nawet do odczynu białaczkowego; badanie radiologiczne wykazuje charakterystyczne uszkodzenia pro­sówkowe, które mogą nie pojawiać się przed upływem kilku tygodni cho­roby; wykrycie prątków gruźlicy w plwocinie, często późne; czasem dodatni posiew szpiku lub krwi; często objawy podmiotowe i przedmiotowe zapalenia opon mózgowych na tle gruźlicy. Podostra lub przewlekła gruźlica krwiopo­chodna; nieznaczna gorączka; miejscowa lub uogólniona limfadenopatia; wy­sięki w opłucnej lub otrzewnej; uszkodzenia kości, skóry i oczu; posiew z wydzieliny lub wydaliny; biopsja uszkodzonych tkanek. Infarctus lienis (zawał śledziony). Cechy. Śledziona jest wyczuwalna, nieco powiększona i tkliwa przy palpacji. Obecność chorób serca, chorób krwi, zwłaszcza białaczki lub procesów septycznych; nagły początek z bólem w lewym podżebrzu; go­rączka; niekiedy szmer tarcia. Anaemia perniciosa (niedokrwistość złośliwa). Cechy. Śledziona jest wyczu­walna w około 50°/o przypadków, ale nie jest wyraźnie powiększona. Anaemia haemolytica congenita (wrodzona niedokrwistość hemolityczna; spherocytosis hereditaria; icterus haemolyticus congenitus; anaemia sphero-cytica; icterus familiaris chronicus). Cechy. Śledziona jest znacznie powięk­szona, a często również wątroba. Choroba rodzinna lub dziedziczna, sferocytoza; zmniejsze­nie oporności osmotycznej krwinek czerwonych; żółtaczka; przełomy hemolityczne (gorączka, znużenie, kołatanie serca; duszność; niekiedy wyraźny ból w gamie brzusznej; wymioty i brak apetytu); niedokrwistość; retikulocytoza; nasilenie pośredniego odczynu van den Bergha; wzmożenie zawartości uro-bilinogenu w moczu i w kale; nieobecność żółci w moczu. Polycythaemia rubra vera (czerwienica prawdziwa; erythraemia). Cechy. Śledziona jest powiększona w 75% przypadków, często do pępka, niebolesna i twarda. Ból i zawroty głowy; znaczne zaczerwienienie twarzy z sinicą części obwodowych; zaburzenia umysłowe; niewielka duszność wysił­kowa; krwotoki z jamy ustnej, nosa, płuc, żołądka, jelit, nerek; bywa udar; zmiany krwi (krwinki czerwone w ilości 7 000 000 do 12 000 000, hemoglobina 130 do 160%, krwinki białe 20 000 do 60 000, nieliczne mielocyty); zwiększona objętość krwi; często wzmożenie podstawowej przemiany materii. Thrombosis venae portae seu venae lienalis (zakrzep ży'y wrotnej lub żyły śledzionowej). Cechy. Śledziona ulega znacznemu przekrwieniu i powięk­szeniu. Morbus Gaucheri. Cechy. Śledziona jest znacznie powiększona. Przebieg przewlekły; dobry stan ogólny; brak wyraźnej niedokrwistości, krwotoków, żółtaczki, wodobrzusza; w późniejszych okre­sach duża wątroba; pigmentacja skóry; charakterystyczne komórki Gauchera w wątrobie i śledzionie (nakłucie śledziony lub sekcja zwłok). Mniej częste przyczyny. Morbus Stilli; syndroma Felti; splenomegalia Egyptiana; amyloidosis; ucisk żyły wrotnej przez węzły chłonne lub guz; febris recurrens; typhus exanthematicus; paratyphus; brucellosis; erysipelas (rzadko); pneumonia; diphtheria; scarlatina; variola; influenza; kala-azar (India, Afryka, Sycylia); gumma lienis; carcinoma lienis; sarcoma lienis; cystis lienis (inna niż bąblowcowa); echinococcus lienis; hemochromatosis; morbus Addisoni; sarcoma renis; atrophia hepatis acuta flava; meningitis cerebrospinalis; diarrhoea infantum; icterus infectiosus (morbus Weili); my­cosis intestinalis; pestis pulmonum; scorbutus; trauma (krwawienie podtoreb-kowe); zadzierzgnięcie wskutek skręcenia szypuły, zwykle w przemieszcze­niu śledziony; histoplasmosis; dysphagia histerica (syndroma Plummer-Vin-soni); morbus Niemann-Pick; morbus Schiiller-Christian-Handi; polyarteritis nodosa; lupus erythematosus disseminatus; intoxicatio phosphoro; febris wol-hynica; morbus Albers-Schónbergi; anaemia drepanocytica (wczesne powięk­szenie, później zmiany zanikowe); abscessus lienis; tuberculosis lienis; cirrho­sis splenomegalica,- sarcoid Boeck (sarcoidosis); haemangioma; febris dengue; trypanosomiasis; toxoplasmosis; torulosis; blastomycosis systemica; candi­diasis; malleus; morbilli; anaemia hypochromica chronica; panmyelophtisis; myelosclerosis; thalassaemia; hemoglobinopathia C et D; thalassaemia hemo-globinica; morbus Wilsoni; erythroblastosis foetalis; hepatitis virosa; lymphan­gioma; hyperthyreoidismus; neutropenia, splenica primaria; pancytopenia splenica primaria; agranulocytosis (minimalnie); carcinoma capitis et caudae pancreatis; stenosis ostii venosi sinistri; macroglobulinaemia; porphyria; anaemia hemolytica acquisita; cirrhosis hepatis biliaris primaria; dermato-myositis; hyperlipemia familiaris; carcinoma hepatis; meningococcaemia; metaplasia myeloides; schistosomiasis; pyelonephritis; syndroma Marchia-fava-Micheli; morbus Chedia'k-Higashi.