Reklama
precelki
A A A

POWIĘKSZENIE WĄTROBY

Dolny brzeg normalnej wątroby może być wyczuwalny u chudych osób z luźnymi powłokami brzusznymi, przy głębokim wdechu, tuż pod prawym łukiem żebrowym. U zdrowych brzeg tego narządu jest spoisty i jednolity, a powierzchnia wątroby gładka. Przy opukiwaniu nie można oddzielić stłu­mienia wątroby na lewo od mostka od stłumienia serca; po stronie prawej górna granica stłumienia zaczyna się na poziomie środkowej części wyrostka mieczykowatego mostka; w linii środkowo-obojczykowej osiąga górny brzeg piątej przestrzeni międzyżebrowej. W środkowej linii pachowej osiąga siódmą przestrzeń międzyżebrową, a w linii łopatkowej — dziewiąte międzyżebrze. Ku dołowi stłumienie wątroby może sięgać aż do połowy odległości między wyrostkiem mieczykowatym i pępkiem w linii środkowej ciała przedniej, ale rzadko poniżej łuku żebrowego w prawym podżebrzu. Jeśli wątroba zajmuje odwrotne położenie, prawy płat jest niewielki, a lewy duży. W bardzo rzad­kich przvnadkach cały narząd iest podzielony na płaty. Niekiedy w prawej okolicy wątroby stwierdza się obecność tak zwanego płata Riedela, co praw­dopodobnie jest anomalią anatomiczną. Wiele przyczyn zupełnie nie łączą­cych się z wątrobą powoduje wyraźną zmianę rozmiarów tego narządu. Ogól­ne zwiotczenie tkanek może prowadzić do opadnięcia wątroby ku dołowi w pozycji stojącej z powodu wiotkości wiązadeł. A więc jeśli wątroba jest nieco powiększona wskutek choroby, zwiększenie jej wagi może być przy­czyną opadnięcia i stąd wydaje się ona większa niż jest w rzeczywistości. Zmiany-w zakresie klatki piersiowej mogą prowadzić do obniżenia wątroby; do takich zmian należą zwłóknienie płuc z retrakcją przestrzeni międzyżebro­wych; nadmierne wygięcie kręgosłupa ku tyłowi; znaczny prawostronny wy­sięk w opłucnej; prawostronna odma opłucna; zapalenie opłucnej przepono­wej; rzadziej znaczny wysięk w osierdziu oraz ropień podprzeponowy. Po­większenie wątroby rzadko powoduje powiększenie obszaru stłumienia wątroby ku górze, poza wypadkami, gdy niektóre choroby miejscowe, jak ropień tropikalny, torbiel wodunkowa lub ropień podprzeponowy, bezpośred­nio wciągają w sprawę przeponę. Trzy dość częste guzy w zakresie jamy brzusznej mogą sprawiać fałszywe wrażenie powiększenia wątroby, a mia­nowicie; 1) rak żołądka, usadowiony na większej krzywiźnie; 2) zmiany złoś­liwe lub zaklinowanie kału w okolicy zagięcia wątrobowego okrężnicy lub poprzecznicy, a wreszcie 3) zniekształcenia sieci większej w przewlekłym za­paleniu otrzewnej. Stłumienie wątrobowe może być częściowo lub całkowicie zniesione przez bębnicę lub rozedmę płuc oraz przez znaczne nagromadzenie płynu w wodobrzuszu. Opadnięcia wątroby lub wątroby wędrującej nie na­leży mylić z powiększeniem; w tych chorobach narząd ten jest nieprawid­łowo ruchomy, może być odprowadzony do jego normalnego położenia, a tak­że stwierdza się zmniejszenie lub brak stłumienia wątrobowego w obrębie klatki piersiowej. Insufficientia circulatoria chronica cardiaca (przewlekła niewydolność krą­żenia pochodzenia sercowego). Cechy. Wątroba jest zwykle powiększona (przewlekłe przekrwienie bierne), niekiedy duża, i może sięgać znacznie po­niżej łuku żebrowego lub nawet poniżej pępka. Jest ona twarda, gładka, a często tkliwa. Jeśli istnieje czynnościowa niedomykalność zastawki trój­dzielnej, wyczuwa się tętnienie skurczowe, jeśli trzymać narząd między obie­ma rękami. Główne objawy ■— p. str. 621. Cirrhosis hepatis (cirrhosis periportalis, cirrhosis Laénneci; marskość wrotna wątroby). Cechy. Badanie we wczesnym okresie choroby może wykazać po­większenie lub bolesność wątroby bez zmiany kształtu, o powierzchni i brzegu zupełnie gładkim. W bardzo licznych przypadkach marskości wrotnej narząd jest powiększony we wszystkich okresach choroby, ale czy wątroba jest po­większona, czy zmniejszona, objawy kliniczne i przebieg są w większości takie same. W miarę jak tkanka włóknista kurczy się na powierzchni wątroby, zaznacza się skłonność do powstawania delikatnej nierówności. Nierówność narasta, wątroba staje się twarda i bardziej nierówna, aż wreszcie nierów­ności upodabniają się do guzowatości i mogą być wyczuwalne przez ścianę jamy brzusznej. W tym okresie brzeg wątroby jest nieregularny i bardzo twardy. W miarę powiększania się nierówności, odróżnienie od raka staje się trudniejsze, ale nigdy nierówności powierzchni wskutek marskości nie prze­kraczają rozmiarów małej wiśni, ani nigdy nie mają pępkowatego zagłębienia i nie powiększają się gwałtownie. Zwykle marska wątroba nie jest bardzo bolesna. Występowanie zwykle w średnim wieku; niekiedy w wy­wiadzie — alkoholizm; niestrawność; wymioty krwawe; żółtaczka niewielka lub nieobecna; wodobrzusze; facies hepática; śledziona zwykle wyczuwalna; rozszerzenie drobnych żył wzdłuż łuku żebrowego; niekiedy niewielka go­rączka; w późniejszym okresie objawy toksyczne. Carcinoma hepatis (rak wątroby). Cechy. Z reguły rak wątroby jest skoja­rzony z postępującym powiększeniem, ale w niektórych przypadkach pier­wotnego raka guzowatego i w raku z marskością narząd może nie być po­większony. Oglądaniem stwierdza się wzdęcie brzucha, zwłaszcza w górnych partiach. Przy palpacji wątrobę wyczuwa się na szerokość dłoni lub jeszcze niżej łuku żebrowego; wykazuje ona ruchomość oddechową. Powierzchnia jest zwykle nierówna i może wykazywać mniejsze i większe guzowatości zaokrąglone lub z pępkowatym zagłębieniem pośrodku. W przypadkach toz-lanego nacieczenia wątroba może być znacznie powiększona i mieć bardzo gładką powierzchnię. Nowotwór rozwija się stopniowo, a brzeg wątroby może ostatecznie sięgać poniżej poziomu pępka. Chociaż guz jest przeważnie jedno­lity i powoduje powiększenie całego narządu, niekiedy guz lewego płata tworzy masywny opór zajmujący przestrzeń nadbrzusza. Opukiwaniem można dokładnie wyznaczyć zarys guza i ocenić postęp jego wzrostu. Najznaczniej-sze powiększenie wątroby powoduje rak przerzutowy. Występowanie po 40 roku życia; niekiedy objawy pier­wotnej złośliwości; czasem żółtaczka; bywa wodobrzusze; rozszerzone po­wierzchowne żyły powłok brzusznych; guzki w okolicy pępka oraz wzdłuż linii białej; zwykle gorączka (38°C); brak powiększenia śledziony; niestraw­ność; brak apetytu i wychudnienie. Hepatitis epidémica (nagminne zapalenie wątroby; virus-hepatitis; hepatitis infectiosa; serum-hepatitis; IH et SH seu A et B virus-hepatitis). Cechy. Nie­znaczne powiększenie i tkliwość wątroby występuje często w okresie przedżółtaczkowym w obu postaciach choroby. W fazie żółtaczki powiększenie i tkliwość wątroby staje się bardziej wyraźna i później stopniowo znika, przy czym z reguły faza pożółtaczkowa występuje wcześniej niż powrót wątroby do normalnej wielkości. Nieswoiste objawy ogólne i żołądkowo-jelitowe (gorączka, brak apetytu, osłabienie, mdłości, wymioty, bóle oraz dolegliwości w jamie brzusznej, dolegliwości stawowe, bóle mięśniowe, niekiedy objawy zakażenia górnych dróg oddechowych); czasem wykwity (rumieniowate lub pokrzyw­kowe); bywa powiększenie śledziony (w 20% przypadków); stopniowe nasila­nie się żółtaczki, które w miarę rozwoju często kojarzy się z wyraźnym zmniejszeniem objawów ogólnych (w ciężkich przypadkach objawy ogólne mogą ulegać nasileniu); mocz ciemny, a stolce często odbarwione; opraco­wanie laboratoryjne (przyspieszenie odczynu opadania krwinek czerwonych; wcześnie zwiększenie zawartości urobilinogenu w moczu, z powrotem do nor­malnego poziomu na szczycie żółtaczki, a często z powtórnym wzrostem, gdy żółtaczka zaczyna się cofać; wcześnie ślady bilirubiny w moczu ze stopnio­wym wzrostem zawartości w miarę nasilania się żółtaczki, ze zmniejszaniem się równocześnie z cofaniem się żółtaczki; dodatnie odczyny: kłaczkujący kefalinowo-cholesterolowy oraz tymolowy odczyn zmętnienia; wcześnie nie­normalna retencja bromosulfaleiny z powrotem do normy lub w pobliże normy po całkowitym ozdrowieniu). Hepatitis toxica 'toksyczne zapalenie wątroby; także uszkodzenie miąższu wątroby wskutek nadwrażliwości na leki). Cechy. Żółtaczka i powiększenie wątroby tworzą podstawowe objawy przedmiotowe tego uszkodzenia miąższu wątroby. W wywiadzie — narażenie na działanie czynnika etiolo­gicznego (związki hepatotoksyczne; czterochlorek węgla, chlorowcowe po­chodne naftalenu i dwufenylu, zatrucie grzybami, fosforem, czterochloroetanem, toluenem, trójnitrotoluenem, chloroformem, eterem, aureomycyną, terramycyną, pochodnymi arsenowymi, sulfonamidami, uretanem; uczulenie na atofan, złoto, butazolidynę, penicylinę, torazynę, dolantynę, fenobarbital, fenu-ron, trydion, pochodne arsenowe, atebrynę, izoniazid i izoproniazyd, kwas paraaminosalicylowy, sulfonamidy, dwunitrofenol i tiouracyl); brak okresu przedżółtaczkowego z nieswoistymi objawami ogólnymi (brak apetytu, mdło­ści, wymioty); żółtaczka; wyniki badań laboratoryjnych przeważnie takie, jak w wirusowym zapaleniu miąższu wątroby; po przerwaniu stykania się z czyn­nikiem wywołującym wyzdrowienie zwykle szybsze i z mniejszymi objawami resztkowymi niż w wirusowym zapaleniu miąższu wątroby. Cholangitis (zapalenie dróg żółciowych). Cechy. Często występuje powięk­szenie i tkliwość wątroby. Obecność czynnika etiologicznego, takiego jak: zastój żółci wskutek zawątrobowego zatkania dróg żółciowych przez kamień, prze­wężenie lub raka; szerzenie się zakażenia z sąsiadujących narządów (pę­cherzyk żółciowy lub trzustka); zakażenie jelit (dur brzuszny lub paradur) lub zakażenie dróg żółciowych pasożytami (przywry wątrobowe, glisty lub lamblie); brak łaknienia, mdłości i wymioty; dreszcze; gorączka; żół­taczka; niekiedy febris biliaris intermittens Charcoti (wtórne zapalenie dróg żółciowych w nie usuniętej częściowej niedrożności dróg żółciowych); cza­sem rozwija się ropnica, topień wątroby lub zapalenie żyły wrotnej; opra­cowanie laboratoryjne (leukocytoza; hiperbilirubinemia; bilirubinuria; zwięk­szona zawartość fosfatazy zasadowej w surowicy). Lues hepatis (kiła wątroby). Cechy. Istnieje znaczna grupa przypadków kiły wątroby, w których narząd jest umiarkowanie powiększony. Ogólnie wątroba jest bardzo nierówna i guzkowata, przypominając wątrobę w raku, jednak z reguły bez objawów klinicznych. Niekiedy w wywiadzie kiła, brak objawów raka; rzadko żółtaczka i wodobrzusze; niekiedy objawy kiły; dodatnie odczyny serologicz­ne; czasem wyczuwalna śledziona; niekiedy dołącza się skrobiawica wątroby. Lues congenita (wrodzona kiła wątroby; lues hepatis congenita; lues hepatis congenita tarda). Cechy. Powiększenie wątroby występuje często i zwykle wiąże się z powiększeniem śledziony. Steatosis hepatis (stłuszczenie wątroby). Cechy. Stłuszczona wątroba jest jednolicie powiększona, a jej brzeg może sięgać poniżej poziomu pępka; w rzeczywistości powiększenia te należą do największych, jakie spotyka się przy łóżku chorego. Wątroba jest gładka, może nieco miększa niż zwykle, nie stwierdza się ani bólu, ani tkliwości. Niekiedy otyłość może utrudniać badanie obmacywaniem. Przeważnie objawy chorób wywołujących to uszkodzenie, takich jak: brak substancji lipotropowych (wadliwa dieta; przewlekły alko­holizm; upośledzenie wchłaniania; niedożywienie w chorobach wyniszczają­cych); choroby przemiany materii (diabetes mellitus, galactosemia, adipo-sitas); ostre zatrucie (czterochlorek węgla, fosfor); brak żółtaczki lub wodobrzusze. Abscessus hepatis (ropień wątroby). Cechy. Powiększenie wątroby wystę­puje częściej w dużym pojedynczym ropniu. Powiększenie jest najwyrażniejsze przy umiejscowieniu ropnia w prawym płacie i gdy jama ropnia znajduje się bliżej górnej niż dolnej powierzchni; objętość zwiększa się ku górze i w prawo, a nie ku dołowi jak w raku i w innych chorobach wywołujących powiększenie wątroby. Opukiwaniem w linii środkowej ciała przedniej i w li­niach przymostkowych wątroba może wykazywać normalne granice; w linii sutkowej prawej krzywa stłumienia wątroby zaczyna wznosić się ku górze, a w linii środkowo-pachowej prawej może osiągać piąte żebro, podczas gdy od tyłu w pobliżu kręgosłupa pole stłumienia może znajdować się niemal na poziomie kąta łopatki. Powiększenie wątroby może być tak wielkie, że powo­duje wypuklenie prawej strony, a brzeg może wystawać na szerokość dłoni lub więcej, poniżej luku żebrowego. W takich przypadkach powierzchnia jest gładka, palpacja bolesna, a przy głębokim wdechu może występować przewodnictwo głosowe. W niektórych przypadkach można wykryć chełbo-tanie. Jeśli w posocznicy występują ropnie mnogie, wątroba jest jednolicie powiększona i tkliwa, jednak ból może nie być wyraźną cechą charaktery­styczną. Obecność ogniska zakażenia (ropień w posocznicy) lub czerwonka amebowa w wywiadzie (choroba tropikalna); gorączka, poty, dresz­cze; zabarwienie podżółtaczkowe; ból grzbietu i prawego barku oraz nad wą­trobą; kaszel i zapalenie opłucnej (prawa podstawa); leukocytoza, niekiedy przebicie do płuca (z plwociną przypominającą sos sardelowy); nakłucie wątroby. Rachilis (krzywica). Cechy. Wątroba jest przeważnie wyczuwalna raczej wskutek przemieszczenia niż wskutek rzeczywistego powiększenia. Anaemia splenica (niedokrwistość pochodzenia śledzionowego; splenomegalia chronica congestiva; syndroma Banti). Cechy. W końcowych okresach cho­roby wątroba ulega powiększeniu wskutek marskości. We wcześniejszych okresach nie powikłanej anaemia splenica wątroba ma często zmniejszone rozmiary. Amyloidosis hepatis (wątroba skrobiowata). Cechy. Wątroba jest jednolicie powiększona i może osiągać rozmiary dorównujące jedynie rakowi (powyżej 5 kg). Wątroba jest masywna, twarda, niebolesna, gładka, o zaokrąglonym brzegu. Niekiedy — nawet jeśli jest ona bardzo powiększona — brzeg jest ostry i twardy. W wywiadzie — przewlekłe ropienie lub proces zapalny względnie kiła (skrobiawica wtórna); obecność szpiczaka mnogiego; wciąg­nięcie w proces serca; macroglossia; zaatakowanie żołądka i jelit lub prze­wlekła niewydolność nerek u dorosłych, zwłaszcza jeśli choroba kojarzy się z zespołem nerezycowym (skrobiawica pierwotna); niekiedy wyczuwa się śle­dzionę; rzadko żółtaczka, wodobrzusze oraz znamiona pajączkowate; niekiedy zwiększona zawartość globulin w surowicy; test z czerwienią Kongo (postać wtórna); czynność komórek wątroby normalna lub prawie normalna; badanie bioptyczne. Cirrhosis hepatis biliaris obstructiva secundaria (extrahepatica seu intra-hepatica; marskość zaporowa wątroby). Cechy. Wątroba jest nieznacznie lub umiarkowanie powiększona; rzadko osiąga znaczne rozmiary. Jest ona twarda, gładka lub ziarnista i nieco tkliwa. W wywiadzie — objawy zamknięcia przewodu żółciowego wspólnego, jak w zwężeniu pooperacyjnym, kamieniu, raku lub • w torbieli dobrotliwej, gdziekolwiek wzdłuż przebiegu przewodu żółciowego od broda­wek Vatera do rozdwojenia przewodu wątrobowego (pozawątrobowo) lub jako stadium końcowe hepatitis cholangiolitica progressiva wskutek wirusowego zapalenia miąższu wątroby bądź w następstwie toksycznego uszkodzenia miąż­szu (wewnątrzwątrobowo); świąd; niekiedy nawracające dreszcze, gorączka i napady bólów w jamie brzusznej; nasilona postępująca żółtaczka, niekiedy okresowa; umiarkowana splenomegalia; badania laboratoryjne (zwiększenie zawartości bilirubiny bezpośredniej i całkowitej, zmniejszona zawartość uro-bilinogenu w kale, zmienny odczyn kłaczkujący kefalinowo-cholesterolowy, zwykle wzmożony tymolowy odczyn zmętnienia); badanie bioptyczne wątro­by; eksploracja operacyjna. Cirrhosis hepatis biliaris primaria (cirrhosis hepatis biliaris hypertrophic a Hanoti, pericholangiolitica, cholangiolitica et cholangiolitica nonobstructiva; marskość przerostowa wątroby typu Hanota). Cechy. Występuje tu postępu­jące powiększenie i stwardnienie wątroby, połączone zwykle ze znaczną sple­nomegalia. Wątroba jest twarda, powiększona i gładka. Występowanie u młodych osób dorosłych, zwykle u ko­biet, bez alkoholizmu w wywiadzie; podstępny początek ze świądem i żółtacz­ką, które to objawy stopniowo nasilają się wraz z postępem choroby; obecność żółci w moczu; odbarwione stolce; niekiedy uogólniona limfadenor patia; czasem palce pałeczkowate; niekiedy xanthomatosis z hipercholestero-lemią; często steatorrhoea; często ciemne zabarwienie skóry; brak wodo-brzusza; ogólne wrażenie dobrego samopoczucia utrzymuje się latami, jednak z ewentualnymi objawami przedmiotowymi uszkodzenia wątroby oraz z ma­sywnymi wymiotami krwawymi; zejście śmiertelne w ciągu 2 do 10 lat. Mniej częste przyczyny. Septicaemia; hepar tropicale; carcinoma primarium hepatis; sarcoma primarium hepatis; adenoma hepatis; actinomycosis hepatis; echinococcus hepatis; perihepatitis chronica universalis; acromegalia; morbus Gaucheri; hemochromatosis (diabete bronze); lymphogranulomatosis (morbus Hodgkini); malaria; mediastinitis; pneumonia; febris recurrens; trypanosomia­sis; morbus Weili; leucaemia; pericarditis chronica constrictiva; drepano-cytosis; diabetes mellitus; Polyarteriitis nodosa; syndroma Chiari; polycythae-mia rubra vera; histoplasmosis; hepatitis cholangiolitica; mononucleosis in-fectiosa; sarcoidosis (hepatitis granulomatosa); cirrhosis postnecrotica; he­mangioma hepatis; hyperbilirubinaemia constitutionalis (icterus nonhemoly-ticus familiaris); icterus idiopathicus chronicus (syndroma Dubin-Johnsoni); morbus Niemann-Picki; hematopoesis extramedullaris; degeneratio hepato-lenticularis (morbus Wilsoni); cirrhosis hepatis pericardiaca; hyperthyreo-idismus; morbus von Gierke (choroba glikogenową); syndroma dé^ Toni-Fan-coni; erythroblastosis foetalis; pylephlebitis; macroglobulinaemia; porphyria; lupus erythematodes disseminatus; carcinoma vesicae feileae; hyperlipemia familiaris; hypervitaminosis A; kala-azar (leishmaniasis); typhus abdominalis; variola; larva migrans visceralis; galactosaemia; morbus Chediak-Higashi.