A A A

PRÓBY CZYNNOŚCIOWE POLEGAJĄCE NA BADANIACH CHEMICZNYCH KRWI

Spośród prób należących do 1 grupy największe znaczenie praktyczne ma obecnie określanie we krwi poziomu mocznika, ewentualnie azotu nie-białkowego. Pomocnicze znaczenie może mieć oznaczanie zawartości kwa­su moczowego, który w chorobach nerek często ulega zatrzymywaniu we krwi wcześniej zanim jeszcze zacznie wzrastać zawartość mocznika. Na­leży tu także określanie poziomu kreatyniny i indykanu, których zawar­tość wzrasta już w dalej posuniętych stanach niedomogi nerek, podobnie jak i występowanie dodatniej próby ksantoproteinowej we krwi zależne od zatrzymywania we krwi aromatycznych pochodnych skatolu i indolu, wytwarzających się w wyniku procesów gnilnych w jelitach. Wszystkie te próby, poza określeniem zawartości mocznika lub azotu niebiałkowego, jako wyłącznie jakościowe i nie dające pojęcia o stopniu uszkodzenia ne­rek, straciły ostatnio na znaczeniu w miarę zdobywania sobie prawa oby­watelstwa w klinice prób opartych na określaniu współczynników oczysz­czania (p. niżej). Co się zaś tyczy mocznika, to wybór sposobu określania tego związku chemicznego we krwi, jako sprawdzianu czynności nerek, jest zdaniem Leclerca korzystny ze względu na to, że: 1) zawartość jego jest względnie wysoka we krwi i w moczu, 2) jest to substancja resztkowa, którą ustrój wydala wyłącznie drogą nerek i 3) określanie jej metodą podbrominową, pomimo pewnych zastrzeżeń teoretycznych, które można mieć w tym przypadku, jest proste, szybko i łatwo wykonalne. Przeciętna zawartość azotu pozabiałkowego w surowicy (określanego metodą Kjeldahla) wynosi prawidłowo wg Besta i Taylora 20—36 rng%>, w tym azotu mocznikowego 13—23 mg%; zatem około 60% całkowitego azotu pozabiałkowego przypada na azot mocznikowy. Ponieważ cząsteczka mocznika zawiera około 50% czystego azotu (ściśle — 46,7%), więc odpo­wiada to zawartości mocznika w surowicy — 23—45 mg°/o. Prawidłowa zawartość kwasu moczowego w osoczu wynosi 2,0—5,0 mg%, kreatyni­ny — 1,0—1,5 mg%, indykanu około 0,5 mg%. Przy próbie ksantoproteinowej powstaje żółte lub bru-natnawe zabarwienie w 2,0 ml przesączu odbiałczonego kwasem trójchlo-rooctowym osocza, do którego dodano 0,5 ml stężonego kwasu azotowego, a następnie zobojętniono go przez dodanie 1,5 ml 33% ługu sodowego. Intensywność zabarwienia określa się kolorymetrycznie porównując z wzorcowym rozczynem dwuchromianu potasu i wyraża w jednostkach; prawidłowo wynosi ona 15—20 jednostek. Ze wszystkich tych prób najczęściej stosowane jest oznaczanie poziomu mocznika metodą podbrominową lub też, dla większej ścisłości, jeżeli to jest możliwe — metodą gazometryczną przy użyciu zaczynu — ureazy. Jednak wyprowadzenie wniosków co do stanu nerek na podstawie samej tylko zawartości mocznika w surowicy budzi wiele zastrzeżeń. Jak wia- domo, zawartość ta zależy od szeregu czynników natury ogólnoustrojowej i miejscowych — nerkowych. Poziom mocznika we krwi jest przede wszystkim wypadkową zakresu filtracji kłębkowej i wchłaniania zwrot­nego w kanalikach. Jak już powiedziano prawidłowo około 35—60% prze­sączonego w kłębkach mocznika wchłania się w kanalikach. Poza tym wszelkie zaburzenia gospodarki wodnej i azotowej w ustroju mogą wy­woływać wahania poziomu mocznika we krwi, niezależnie zupełnie od zdolności nerek do oczyszczania krwi z tej substancji. I tak np. zwięk­szając znacznie zawartość białka w pożywieniu można podnieść zawartość mocznika w surowicy, nie zmieniając współczynnika oczyszczania jego C w nerkach. W chorobach nerek poziom ten może wykazywać duże waha­nia związane z brakiem łaknienia i niespożywaniem białka, wymiotami lub biegunkami, które powodują zaciemnienie prawdziwego obrazu doty­czącego zależności poziomu mocznika od wydolności czynnościowej nerek oraz od ich współczynnika oczyszczania. Wszelkie czynniki wpływające na zakres przesączania w nerkach (F) wpływają również na zdolność wydalania mocznika (jego współczynnik oczyszczania), a więc i na zawartość jego we krwi. Tak więc wzrost poziomu mocznika we krwi zależeć może od zmniej­szenia współczynnika oczyszczania związanego z niedomogą krążenia i ze zmniejszeniem rzutu minutowego serca, powodującym ograniczenie prze­pływu krwi przez nerki i zmniejszoną filtrację, niezależną od choroby nerek. Stąd w niedomodze krążenia tak często stwierdzamy wzrost mocz­nika we krwi, ustępujący po osiągnięciu wyrównania krążenia. Nagły spadek ciśnienia tętniczego (we wstrząsach), czynniki nerwowe i odru­chowe, np. napad kolki nerkowej, powodujące kurcz tętniczek, zwłaszcza w korze nerkowej — p. Trueta — mogą prowadzić do chwilowego lub dłużej trwającego zatrzymania mocznika we krwi. Poniższy przypadek może stanowić ilustrację obrazującą wpływ czyn­ników ośrodkowo-nerwowych lub naczyniowych, nie związanych z bezpo­średnim uszkodzeniem lub chorobą nerek. Przypadek 1. Chory H. P. lat 50, pracownik umysłowy, zgłosił się ambula­toryjnie ze skargami na mdłości, zawrót głowy i pulsujący ból w skroniach. Dole­gliwości te wystąpiły dość nagle przed 4 dniami przy czyszczeniu butów. Obecnie czuje się lepiej, dolega mu tylko ucisk w głowie, szybciej też męczy się przy pracy. Przed 4 tygodniami w czasie wypadku samochodowego doznał uderzenia w głowę z 10-minutową amnezją. Poza tym chorował kiedyś na gruźlicze zapalenie otrzewnej oraz leczył się przed kilku laty z powodu uchyłku żołądka. Chory zauważył, że bóle głowy zmniejszają się podczas wysiłku fizycznego, np. dłuższego spaceru. Obecnie pracuje i poza opisanymi dolegliwościami nie podaje innych skarg. Badaniem fizycznym stwierdzono ciche tony serca, dość znaczną bębnicę brzucha i nieznacznie zaznaczony objaw Romberga bez oczopląsu i zmian w odruchach. Tętno 84/min., ciśnienie 120/100 mm Hg. Badania laboratoryjne wykazały (20/11); mocz c. wł. 1028, ślad białka i 2—4 leu­kocyty w polu widzenia. OB 24/50 mm, morfologia krwi bez zmian. Poziom mocz­nika w surowicy 72 mg°/o. Niestety, z powodu braku czasu chory zgłosił się z przytoczonymi wynikami badań dopiero po sześciu prawie tygodniach — 29. III, zresztą w stanie zupełnie zadowala­jącym, z zachowaną pomimo nieznacznego osłabienia wydolnością fizyczną i umy­słową. Bóle w skroniach znacznie mniejsze, tętno 78/min., ciśnienie 115/85 mm Hg, poza tym — jak poprzednio. Niedawno odbył pieszo marsz — 18 kilometrów. Wy­konane wówczas badanie moczu wykazało c. wł. 1020, białka nie wykryto, urobiligen nieznacznie zwiększony, w osadzie 5—8 leukocytów w polu widzenia, OB — 15/36 mm, morfologia krwi bez zmian. Poziom mocznika w surowicy 38 mg°/o, kwasu moczo­wego 4,7 mg°/o; współczynnik oczyszczania mocznika wynosił 47 ml/min. (87°/o normy), współczynnik oczyszczania kreatyniny endogenicznej — 96 ml/min.; ostatnie badania świadczą o nieznacznie obniżonej wielkości przesączania F w kłębkach przy dosko­nałym wchłanianiu zwrotnym w kanalikach (normalna wielkość F obliczana jako współczynnik oczyszczania inuliny wynosi przeciętnie 123 ml/min., a kreatyniny endo­genicznej — nawet nieco więcej — od 108 do 160 ml/min., przeciętnie około 130 ml/min. Natomiast zakres wchłaniania zwrotnego mocznika, obliczany ze sto­sunku współczynnika oczyszczania mocznika Cu do współczynnika oczyszczania inu­liny lub kreatyniny endogenicznej, odjętego od jedności (p. niżej), wynosił 1—47/96 = = 0.51; czyli 49%> przesączonego mocznika ulega tu wydzieleniu, a 51% — wchła­nianiu zwrotnemu w kanalikach; prawidłowo ilość ta wynosi około 50°/o (od 30 do 60°/o). Poziom chlorków w osoczu wynosił 587 mg°/o, a więc był obniżony. Stwierdziliśmy więc przemijające zatrzymanie mocznika we krwi wskutek chwi­lowego uszkodzenia czynności nerek, związanego niewątpliwie z przebytym urazem mózgu i spowodowanym przez to zaburzeniem regulacji naczynioruchowej w ustroju. Istotnie uszkodzenie czynności nerek polegało, jak można przypuszczać, wyłącznie na ograniczeniu wielkości przesączania kłębkowego zależnego prawdopodobnie od kurczu naczyń kory nerkowej (p. wyżej — zjawisko Truety) na tle ogólnej skłon­ności naczyniowokurczowej pochodzenia ośrodkowego, wyrażającej się stosunkowo bardzo wysokim ciśnieniem rozkurczowym i niskim ciśnieniem tętna — stwier­dzonym przy pierwszym badaniu chorego, pulsującymi bólami oraz zawrotami głowy, które zmniejszały się podczas wysiłku kiedy wzrastał rzut minutowy serca i w ukrwieniu ośrodków nerwowych zaznaczała się poprawa. Zresztą jeszcze przy następnym badaniu, które miało miejsce po 10 tygodniach od wypadku, można było stwierdzić nieznaczne zmniejszenie zakresu przesączania kłębkowego (stosunkowo niski współczynnik oczyszczania kreatyniny endogenicznej) przy doskonałej od początku czynności kanalików (c. wł. moczu przy pierwszym badaniu bardzo wysoki — 1028, przy następnym — 1020; bardzo dobre wchłanianie zwrotne w kanalikach, wynoszące 51%>). Jak więc słusznie podkreśla Goldring, poziom mocznika we krwi, ewentualnie jego współczynnik oczyszczania może często stanowić raczej miarę filtracji kłębkowej, gdyż wchłanianie zwrotne mocznika w kanalikach nawet w chorobach nerek pozostaje zwykle w granicach prawidłowych.