A A A

ROZPOZNANIE I RÓŻNICOWANIE

Z przytoczonych powyżej danych wynika, że istnieje duże podobień­stwo między objawami późnego zatrucia ciążowego a chorobą nadciśnie­niowa albo zapaleniem kłębków nerkowych, dlatego ustalenie dokładnego rozpoznania nie zawsze jest łatwe w tych przypadkach. Do niedawna jeszcze nie zwracano dostatecznej uwagi na to zagadnienie i prawdopo­dobnie wiele przypadków choroby nadciśnieniowej i zapalenia nerek opi­sano jako późne zatrucie ciążowe. Jak już poprzednio wspomniano, trud­ności są tu tym większe, że zatrucie może przebiegać w postaci niety­powej i poronnej, np. z przewagą zespołu nadciśnieniowo-naczyniowego lub obrzękowego i nerkowego, z drugiej zaś strony późne zatrucie ciążowe nawarstwia się nieraz na istniejącą uprzednio i nie rozpoznaną chorobę nadciśnieniową lub na skrycie przebiegające przewlekłe zapalenie kłęb­ków nerkowych (superponierte Toxikose, Pfropfgestose), albo też prze­ciwnie — ostre lub podostre zapalenie nerek może wystąpić w przebiegu ciąży i spowodować obraz zatrucia ciążowego. Postawienie właściwego rozpoznania jest nieraz bardzo ważne ze względu na rokowanie w stosunku do matki, a zwłaszcza płodu. Rokowanie zależy w dużej mierze od cha­rakteru choroby i jest bezwzględnie gorsze w przypadkach powikłanego niż nie powikłanego zatrucia ciążowego. Z tego też względu i decyzja co do postępowania leczniczego, zwłaszcza jeżeli chodzi o zabieg operacyjny, może się kształtować rozmaicie, zależnie nie tylko od stanu klinicznego, ale i od rozpoznania. Najmniej wątpliwości nasuwa postać drgawkowa rzucawki, chociaż może być czasem przyjęta za padaczkę albo za drgaw­kową mocznicę w ostrym zapaleniu kłębków nerkowych. Jednak obecność późnej ciąży i nadciśnienia z jednej strony, niestwierdzenie w wywiadach bezpośredniej ostrej infekcji — anginy, płonicy itp. — z drugiej strony, powinny szybko naprowadzić lekarza na właściwą drogę. Trudniej jest zorientować się w rzadkich na szczęście przypadkach cięż­kiego późnego zatrucia ciążowego, w których od razu występuje śpiączka — bez napadów drgawkowych. Trzeba wówczas myśleć o możliwości śpiączki cukrzycowej (zapach acetonu z ust, oddech Kussmaula, obecność cukru i acetonu w moczu, ewentualnie stwierdzenie przecukrzenia krwi), wątrobowej (żółtaczka, zmniejszone stłumienie wątrobowe), nerkowej z mocznicą prawdziwą (zapach mocznika, choroba nerek w wywiadzie, drgania włókienkowe mięśni, wysoki poziom mocznika we krwi), wreszcie wylewu krwi do mózgu z powodu nadciśnienia (objawy porażenia poło­wiczego, czasem oddech typu Cheyne-Stokesa). Wywiad zebrany od oto­czenia, badanie fizyczne chorej uzupełnione ewentualnym badaniem che­micznym moczu i krwi pozwalają zwykle na uniknięcie błędu w roz­poznaniu. Jak często zdarzają się tu mylne rozpoznania, wskazuje np. statystyka Finnerty'ego, który u 303 chorych obserwowanych w specjalnej klinice jako przypadki późnego zatrucia ciążowego stwierdził przy dokładniejszej analizie u 216 typową chorobę nadciśnieniową, u 28 — chorobę nadciśnie­niową powikłaną zatruciem tego" typu, u 14 tzw. nadciśnienie poporodowe i tylko u 45 (14,8% wszystkich przypadków) właściwe zatrucie ciążowe. Rozpoznanie późnego zatrucia ciążowego musi się opierać nie tylko na dokładnym i wszechstronnym zbadaniu chorej, ale na uwzględnieniu da­nych z okresu przed ciążą, ewentualnie z pierwszych miesięcy ciąży, a do­tyczących objawów podmiotowych oraz zachowania się ciśnienia krwi, dna oka i na wynikach badań moczu i krwi oraz na kontroli w ciągu szeregu tygodni, a nawet miesięcy po porodzie. Otóż w chorobie nadciśnieniowej stwierdza się wzrost ciśnienia już w początkach ciąży albo i przed ciążą. W środkowym okresie ciąży na­stępuje często spadek ciśnienia do wartości prawidłowych, a nawet niż­szych. U chorych przed okresem ciąży często występują bóle głowy, mroczki przed oczami, omdlenia. Często też nie stwierdza się białkomoczu i znaczniejszych obrzęków. Ciąża — wbrew istniejącym poglądom — przebiega zazwyczaj prawidłowo, ewentualnie w cięższych przypadkach następuje przedwczesne rozwiązanie. Sprawa dotyczy przeważnie wielo-ródek (w 71% wg Finnerty'ego), u których uprzednio rozpoznawano późne zatrucie ciążowe. Spośród 216 tego rodzaju chorych obserwowanych przez tego autora w 67 przypadkach ciśnienie obniżyło się w czasie ciąży do normy, ale w 149 utrzymywało się nadciśnienie, które po porodzie wzrosło. Późne zatrucie ciążowe natomiast przeważnie występuje u pierworódek, w znacznym odsetku przy ciąży mnogiej (w naszym materiale 30% ciąż bliźniaczych). W tych przypadkach nie stwierdza się dolegliwości i obja­wów chorobowych przed ciążą ani w pierwszej połowie ciąży. Podniesienie ciśnienia występuje dopiero w drugiej połowie ciąży, towarzyszą mu albo też wyprzedzają je zwykle białkomocz i obrzęki. Równocześnie zjawiają się dolegliwości podmiotowe — bóle i zawroty głowy, duszność, nierzadko zaburzenia wzroku; ciśnienie narasta w miarę zbliżania się rozwiązania i choroba może zakończyć się rzucawką, o ile nie przedsięwzięto środków leczniczych i zapobiegawczych. Natomiast bezpośrednio po porodzie lub nieco później ciśnienie wraca do normy i ustępują wszystkie objawy zatrucia. Za najważniejszy i najbardziej charakterystyczny objaw różnicowy w tych przypadkach uważa Finnerty zmiany w siatkówce. U wszystkich 216 swoich ciężarnych z chorobą nadciśnieniową stwierdził on zmiany na dnie oka, odpowiadające I lub II okresowi Keitha i Wegenera. Szczególnie charakterystyczne było utrzymywanie się retinopatii u chorych, u któ­rych w czasie ciąży ciśnienie obniżało się do wartości prawidłowych. U chorych z późnym zatruciem ciążowym natomiast naczynia siatkówki mają wygląd na ogół prawidłowy. Jednak we wszystkich przypadkach zatrucia charakterystyczny jest zdaniem Finnerty'ego szczególny wilgotny połysk całej siatkówki, która sprawia wrażenie jakby była pokryta cienką warstwą płynu lub błonką przezroczystą. Przy oglądaniu wziernikiem połysk ten ma przypominać połysk wilgotnej jezdni asfaltowej w świetle nocnych lamp. Zresztą połysk taki można spostrzec nie tylko w „czystych" postaciach zatrucia, ale także w przypadkach choroby nadciśnieniowej powikłanej zatruciem ciążowym. W tych ostatnich przypadkach zjawiał się on na tle charakterystycznego obrazu siatkówki w nadciśnieniu dopiero w ostatnich miesiącach ciąży, z chwilą przyłączenia się objawów późnego zatrucia ciążowego, i ustępował najpóźniej w 6 tygodni po porodzie (często przy­spieszonym) jednocześnie z białkomoczem i innymi objawami zatrucia. Poziom ciśnienia pod koniec ciąży był w tych powikłanych przypadkach na ogół wyższy aniżeli w samej chorobie nadciśnieniowej lub w zatruciu ciążowym nie powikłanym. W chorobie nadciśnieniowej bez towarzyszą­cego zatrucia ciążowego nie stwierdzał autor żadnego połysku. W na­szych przypadkach nie notowano ani razu opisanego objawu Finnerty'ego — być może okulista nie zwrócił nań dostatecznej uwagi. Objaw ten zależy zapewne od obrzęku siatkówki i zbierania się cienkiej warstwy płynu obrzękowego na jej powierzchni. Znaczne trudności rozpoznawcze może przedstawiać przewlekłe zapa­lenie kłębków nerkowych, zwłaszcza jeżeli ma ono miejsce przed ciążą, przebiega łagodnie i skrycie, a ulega zaostrzeniu wskutek dołączającego się późniejszego zatrucia ciążowego. Czasami w przebiegu ciąży może również powstać ostre zapalenie kłębków i spowodować obraz ciężkiego zatrucia, co zdarza się stosunkowo rzadko. Hamilton np. podaje, że na 276 przypadków zatrucia ciążowego tylko w 1 mógł rozpoznać przewlekłe za­palenie kłębków nerkowych (1 przypadek na 2 189 przyjętych ciężarnych w ogóle). Rozpoznanie przewlekłego zapalenia nerek jest bardzo ważne, gdyż rokowanie, zwłaszcza dla dziecka — jest w tych przypadkach szcze­gólnie niepomyślne i często choroba nerek ulega znacznemu pogorszeniu w przebiegu ciąży, prowadząc do obrazu ciężkiego zatrucia i rzucawki. Na 18 podobnych przypadków podanych w statystyce Hamiltona tylko w 2 nie spostrzegano pogorszenia w czasie ciąży, w 14 trzeba było prze­rwać ciążę, z tego w 9 zanim jeszcze płód był zdolny do życia. Z pozosta­łych 9 przypadków tylko w 5 płód pozostał przy życiu (około 28%). U tego rodzaju chorych stwierdza się zwykle oprócz białkomoczu, obrzę­ków oraz nadciśnienia także i obfity osad moczu z wyługowanymi krwin­kami czerwonymi i różnorodnymi, przeważnie ziarnistymi wałeczkami, w przeciwieństwie do skąpego osadu w nie powikłanym późnym zatruciu ciążowym, w którym co najwyżej można znaleźć pojedyncze erytrocyty i szkliste wałeczki. Poza tym przewlekłe zapalenie kłębków często dotyczy wieloródek, równocześnie zaś występują objawy ze strony serca, przerost lewej komory i wybitne zmiany na dnie oka (zatarcie granic tarczy, obrzęk i ogniska wysięku na siatkówce, a nawet obraz gwiazdy), jak to było u naszej chorej D. B. Wszystkie wymienione objawy, a ponadto wczesne wystąpienie nadciśnienia i uszkodzenia czynności nerek (przed ciążą, ewentualnie w pierwszych miesiącach ciąży), ciężki przebieg, szcze­gólna skłonność do rzucawki i dalsza obserwacja po porodzie — pozwalają zwykle na ustalenie właściwego rozpoznania, co ma szczególne znaczenie dla dalszego postępowania i rokowania. Przykładem znacznych trudności w różnicowaniu między obostrzeniem w przebie­gu ciąży przewlekłego zapalenia kłębków nerkowych a przejściem choroby nadci-śnieniowej w postać złośliwą, może być przypadek dotyczący chorej W. R., która przybyła do szpitala w 3 miesiącu ciąży z powodu duszności, bólów i bicia serca. Przed 8 miesiącami przechodziła rzucawkę porodową i z tego powodu w ciągu 2 mie­sięcy pozostawała w szpitalu, gdzie jakoby rozpoznano chorobę nerek. Przy badaniu stwierdzono tętno 120/min., ciśnienie 150/110 mm Hg, znaczne powiększenie lewej komory, Ekg — objawy niedotlenienia, rozlanego uszkodzenia mięśnia sercowego i przeciążenia lewokomorowego; w moczu ciężar właściwy stale 1,010, białka 0,1— 0,2%o, osad prawidłowy, poziom mocznika w surowicy 40°/o, współczynnik oczyszcza­nia mocznika 32°/o normy. Wykonano wyłyżeczkowanie macicy, przed którym bezpo­średnio wystąpił u chorej napad drgawek, po czym wróciła na oddział wewnętrzny, gdzie pozostawała jeszcze około miesiąca. Chora wypisała się na własne żądanie z poprawą stanu ogólnego i samopoczucia, ale z utrzymującym się ciśnieniem 150/100 mm Hg. Po 2 tygodniach powróciła z obrzękiem płuc; ciśnienie krwi wyno­siło 180/140 mm Hg, białkomocz 0,5°/oo, ciężar właściwy moczu stale niski (1 003). Po­ziom mocznika w surowicy wynosił 20 mg°/o, ale współczynnik oczyszczania był nadal niski — 40°/o normy. Poziom chloru w krwinkach 176 mg°/o (górna granica normy), w osoczu 380 mg (wyraźnie zwiększony) przy wskaź­niku chlorowym obniżonym do 0,46. Stwierdzono więc zatrzymanie chloru we krwi, przeważnie kosztem surowicy, z niskim wskaźnikiem rozmieszczenia, a więc obraz całkowicie różny od tego, który spotykaliśmy w późnych zatruciach ciążowych (p. wyżej). Po dłuższym wahaniu rozpoznaliśmy zaostrzenie przewlekłego zapalenia kłębków nerkowych w następstwie przebytej przed 8 miesiącami i obecnej ciąży. Przeciwko złośliwemu nadciśnieniu przemawiał brak charakterystycznych dla tego zespołu zmian na dnie oka przy kilkakrotnym badaniu okulistycznym, chociaż wy­bitne zmiany ze strony serca mogły raczej nasuwać to właśnie rozpoznanie. Dopiero dalsza obserwacja i systematyczna kontrola chorej mogłaby tu rozstrzygnąć wątpli­wości. W każdym razie nie można tu było mówić o zatruciu ciążowym pierwotnym. W różnicowaniu późnego zatrucia ciążowego z ostrym zapaleniem kłęb­ków nerkowych w przebiegu ciąży można kierować się następującymi da­nymi: ostre, podobnie jak i przewlekłe zapalenie kłębków nerkowych w cią­ży zdarzają się bardzo rzadko; choroba ujawnia się zazwyczaj we wczesnych okresach ciąży i doty­czy zwykle wieloródek; nieraz można stwierdzić ostrą niedawno przebytą chorobę bakteryjną (grypa, angina); osad moczu jest zazwyczaj obfity, zawiera wyługowane krwinki czer­wone i różnorodne wałeczki; w widmie białkowym surowicy występuje hiperglobulinemia raczej kosztem wzrostu euglobulin gamma, a nie pseudoglobulin alfa, jak w póź­nym zatruciu ciążowym; 6) przesunięcie chloru do krwinek przy braku zatrzymania chloru we krwi nie jest tak wyraźne, jak to stwierdzaliśmy przeważnie w naszych przypadkach późnego zatrucia ciążowego; 7) Stocik i Orłowa podkreślają wreszcie, że objawy zastoinowe w płu­cach, powiększenie wątroby, przesięki opłucnej i osierdzia należą raczej do obrazu ostrych zapaleń kłębków nerkowych niż późnego zatrucia ciążowego. Ostre zapalenie kłębków nerkowych przebiegu ciąży rozpoznaliśmy tyl­ko u jednej z naszych chorych. Była to chora D. B., która przybyła do szpitala w 8 miesiącu drugiej ciąży, w sta­nie zamroczenia przerywanego częstymi napadami drgawek toniczno-klonicznych ca­łego ciała. Jak z zebranych wywiadów wynikało, w czasie pierwszej ciąży przed 6 laty i obecnie przed miesiącem chora miała przemijające objawy tężyczki (kurcze rąk i nóg), które szybko ustąpiły po wstrzyknięciu glikonianu wapnia. Na kilka dni przed przybyciem do szpitala wśród zupełnie dobrego samopoczucia zauważyła obrzęk twarzy, a od kilkunastu godzin rozpoczęły się napady drgawek ze stanem półśpiącz-kowym. W chwili przybycia stwierdzono ciśnienie 180/150 mm Hg, w moczu c. wł. 1 008, białka 0,99%o, w osadzie kilka wyługowanych erytrocytów oraz wałeczków szklisto-ziarnistych i ziarnistych w polu widzenia. Po 5 dniach od chwili przybycia ustąpiły drgawki i powróciła przytomność, ale ciśnienie wynosiło jeszcze 170/135 mm Hg, białkomocz 33%o, w osadzie liczne różnorodne wałeczki i krwinki czerwone wy­ługowane, poziom mocznika we krwi 20 mg°/o, kwasu moczowego 5,3 mg°/o, współ­czynnik oczyszczania mocznika prawidłowy. Badanie rozmieszczenia chloru we krwi wykazało — w przeciwieństwie do późnego zatrucia ciążowego — wyraźną hiper-chloremię osocza (328 mg°/o) przy stosunkowo niskiej zawartości chloru w krwinkach (147 mg%>) oraz we krwi całkowitej (252 mg%) i obniżonym wskaźniku chlorowym (0,46). W dalszym przebiegu aż do urodzenia martwego płodu białkomocz wahał się od 6,6—2,65%o, a ciśnienie obniżyło się do 145/105 mm Hg. Badaniem dna oka stwierdzono tarcze nerwu wzrokowego o granicach zatartych od strony nosa i od góry, zwłaszcza po stronie prawej. Siatkówka nieznacznie obrzękła, w okolicy plamki żółtej zarys gwiazdy, tętnice wąskie, pojedyncze drobne wylewy krwawe i plamki wysięku. Nie było natomiast objawu Gunna. Po porodzie stan ogólny chorej znacznie się poprawił, jednak nadciśnienie 155/115 mm Hg, białkomocz 3,3°/oo, erytrocyty i wałeczki w osadzie oraz wyraźne zmia­ny na dnie oka nadal utrzymywały się. Wobec stwierdzenia ropnych zmian w migdał-kach i braku wyraźnej poprawy objawów przedmiotowych usunięto w 3 tygodniu po porodzie migdałki, po dalszych 4 tygodniach chora na własne żądanie została wypisana celem dalszego leczenia w domu. Badania kontrolne wykazały wówczas białkomocz 3,3%o, ciśnienie krwi 145/110 mm Hg i współczynnik oczyszczania mocz­nika 72"/o normy, poprawę obrazu dna oka i hiperchloremię osocza (chloru w krwin­kach 170 mg%>, w osoczu 340 mg°/o, we krwi całkowitej 282 mg°/o, wskaźnik chlo­rowy — 0,5).