A A A

rozpoznanie różnicowe

W większości przypadków rozpoznanie nie przedstawia trudności i opie­ra się na klasycznym zespole (zmiany w moczu — białkomocz, wyługo­wane krwinki i wałeczki w osadzie, obrzęki i nadciśnienie) występującym po przebyciu ostrej choroby bakteryjnej, najczęściej zapalenia migdał-ków, szkarlatyny itp. Jednak nie zawsze sprawa etiologii przedstawia się tak jasno. Otóż zakażenie poprzedzające wystąpienie zapalenia nerek może nie zwrócić na siebie uwagi, jeżeli przebiega łagodnie, np. jako bezgo-rączkowy nieżyt górnych dróg oddechowych, a początkowe objawy zapa­lenia nerek występują skrycie i nie dają pełnego obrazu klinicznego. Zda­rza się więc, że nie ma obrzęków, tylko jest nieznaczny wzrost ciśnie­nia, a samopoczucie chorego jest dobre. Toteż należy podkreślić koniecz­ność starannej kontroli ciśnienia oraz badania moczu po każdym, nawet pozornie błahym zakażeniu bakteryjnym górnych dróg oddechowych, a zwłaszcza po anginie i innych chorobach, w których biorą udział pacior­kowce. Mniej lub więcej zaznaczony wzrost ciśnienia stwierdza się na ogół w dużym odsetku tych przypadków. Jednak u osób z niskim ciśnieniem przed chorobą niewielki jego wzrost może nie przekraczać wartości uwa­żanych za fizjologiczne. Zmiany w moczu również nie zawsze są charak­terystyczne. W niektórych przypadkach nie ma np. białka w moczu. Wy­stępują jednak wtedy objawy rozpoczynającej się niedomogi krążenia (osłabienie ogólne, duszność przy niewielkich wysiłkach), twarde, napięte, nieraz zwolnione tętno, a skargi na suchość w ustach i wzmożone pragnie­nie bez wielomoczu lub cukromoczu przemawiają za „ucieczką wody z ło­żyska naczyniowego z powstawaniem utajonych lub jawnych obrzęków" (Volhard) i odwodnieniem tkanek. U niektórych chorych zasadniczym objawem jest obecność krwi w mo­czu (krwinkomocz lub krwiomocz). Towarzyszą temu nieraz dotkliwe bóle w okolicy lędźwiowej (z czym wiąże się nazwa glomerulonephritis dolo-rosa) oraz objawy pollakizurii i dyzurii. Wówczas mogą nasunąć się znacz­ne trudności w różnicowaniu tej postaci zapalenia nerek z kamicą, z gruź­licą, z nowotworem nerki lub pęcherza, ewentualnie ze zwyrodnieniem torbielkowatym nerek. Niezbędne jest wtedy dokładne badanie urologicz­ne (urografia dożylna, cystoskopia, badanie moczu z każdej nerki oddziel­nie, badania moczu biologiczne, posiewy na szkiełku, zaszczepienie świnki morskiej), a nieraz dopiero dłuższa dalsza obserwacja chorego pozwala ustalić rozpoznanie. Przykładem takich trudności różnicowo-rozpoznawczych jest przypadek dotyczący chorego N. St., lat 26, który przybył do szpitala M. O. N. z powodu nagłego wystą­pienia krwiomoczu (czerwono-brunatny mocz ze skrzepami krwi), bólów głowy i w okolicach lędźwiowych oraz częstego oddawania moczu. 10 dni przed wystąpie­niem krwiomoczu N. St. silnie przemarzł jadąc nocą przez 8 godzin przy otwartym oknie w wagonie. Od tego czasu czuł się źle, wieczorami miał dreszcze. W 8 roku życia leczył się z powodu gruźlicy lewego uda; poza tym wywiady bez znaczenia. Przy badaniu stwierdzono obustronny objaw Goldflama, tętno 68/min., ciśnienie krwi 130/80 mm Hg, ciepłota ciała prawidłowa; OB — 59/86 mm, morfologia krwi bez zmian, nie było objawów skazy krwotocznej, odczyn Wassermanna w surowicy ujemny, poziom mocznika we krwi 20 mg°/o. W moczu ciężar właściwy wahał się od 1012 do 1 005; w jednej tylko porcji wynosił 1 020, białka ślad, w osadzie 100—150 białych krwinek i — kilkanaście do kilkuset czerwonych krwinek wyługowanych oraz świeżych w p. w., wałeczków nie znaleziono. W różnicowaniu należało wziąć pod uwagę nietypowe ostre rozlane zapalenie kłębkowe nerek. Przemawiało za tym wystąpienie choroby w 10 dni po przeziębieniu, bóle głowy i ogólne złe samopoczucie, obecność wyługowanych i częściowo wyługo­wanych erytrocytów w osadzie, zwolnione tętno i nieco za wysokie jak na wiek chorego ciśnienie. Przeciwko temu rozpoznaniu przemawiała jednak stała nieobec­ność wałeczków oraz wyraźnego białkomoczu, zbyt wybitne bóle w okolicach lędźwio­wych, wyraźna dyzuria i pollakizuria. Ze względu na krwiomocz trzeba było uwzględ­nić w różnicowaniu skazę krwotoczną (którą wykluczyło badanie krwi), kamicę ner­kową, nowotwór nerki lub pęcherza i zwyrodnienie torbielkowate nerek; ze względu na sporą liczbę białych krwinek w osadzie wchodziła w grę możliwość zapalenia dróg moczowych wyprowadzających (np. krwotoczne zapalenie pęcherza), gruźlicy nerek i dróg moczowych, tym bardziej że chory przebył w dzieciństwie gruźlicę kości udowej. Dlatego też chory nasz został skierowany do oddziału urologicznego z rozpo­znaniem „krwiomocz o niewyjaśnionej przyczynie" — krwotoczne zapalenie dróg moczowych? — kamica nerkowa?" Badaniem urologicznym ustalono, że chodzi tu 0 ostre krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego, umiejscowione przeważnie w oko­licy szyjki pęcherza i przy ujściu prawego moczowodu. Podobnie na pozór przedstawiał się przypadek dotyczący chorego M. N., 34-let-niego, który przybył do szpitala M. O. N. ze skargami na bóle w lędźwiach i głowy, parcie z częstym oddawaniem ciemnego moczu, bezsenność i osłabienie, uczucie „pa­lenia" nad spojeniem łonowym i nieznaczne obrzmienie powiek i twarzy. Przed 3 ty­godniami przemarzł w czasie pracy. Następnego dnia wystąpił ból gardła, suchy kaszel i gorączka do 40°. Po kilku dniach ciepłota ciała obniżyła się, ale wystąpiły bóle w okolicy lędźwiowej i częste oddawanie moczu z parciem i uczuciem gorąca nad spojeniem łonowym. Po kilkudniowym stosowaniu cibazolu i gorących okładów dolegliwości te ustąpiły, chory zgłosił się do pracy, ale już następnego dnia pojawił się obrzęk powiek i twarzy, silne bóle głowy w okolicy potylicy, osłabienie i ciemny mocz. Z tego powodu lekarz skierował chorego do szpitala. Badaniem fizykalnym stwierdzono jedynie obrzmienie powiek i twarzy, zaczer­wienienie i powiększenie migdałków podniebiennych oraz śledzionę wystającą na 1 palec spod łuku żebrowego. Ciśnienie krwi było 180/120 mm Hg, tętno 88/min., cie­płota ciała prawidłowa, waga 77,4 kg. W badanym moczu: c. wł. 1012 —1015, ślad białka (Ofisy/oa), poszczególne krwinki białe i czerwone wyługowane, wałeczków w osadzie nie znaleziono. W dalszym przebiegu badanie moczu (kontrolowane kilkanaście razy) wykazy­wało takie same cechy; w jednym tylko badaniu znaleziono kilka wałeczków szkli­stych i szklistoziarnistych. Ciśnienie krwi w ciągu tygodnia obniżyło się i wynosiło 120/70 mm Hg, waga ciała zmniejszyła się o 5,5 kg, obrzęki, bóle głowy i lędźwi ustąpiły. Stwierdzono prawidłowy poziom i rozmieszczenie chloru w krwinkach i su­rowicy, prawidłowy poziom i skład białek krwi, zdolność zagęszczania moczu do 1 023, zawartość mocznika w surowicy 24 mg%>, kwasu moczowego 5,1 mg°/o, a współ­czynnik oczyszczania mocznika wynosił zaledwie 48°/o normy. W tym przypadku, podobnie jak w poprzednim, silne bóle w okolicach lędźwio­wych i dolegliwości przy oddawaniu moczu, a równocześnie nieobecność białkomoczu i wałeczków mogły nasuwać przypuszczenie kamicy nerkowej ew. ogniskowego za­palenia nerek. Jednak charakterystyczny wywiad, wzrost ciśnienia, obrzęki, nieco wzmożona zawartość kwasu moczowego we krwi oraz wyraźnie obniżony współczyn­nik oczyszczania mocznika bezwzględnie przemawiały za ostrym rozlanym zapale­niem kłębków nerkowych. Po 3 tygodniach pobytu chorego w szpitalu usunięto mu migdałki, a po upływie następnych 2 tygodni skierowano go w stanie zupełnie dobrym do sanatorium w Krynicy. Określony wówczas współczynnik oczyszczania mocznika wykazał wartość wyższą od prawidłowej. Czasem zapalenie nerek rozwija się skrycie i dopiero przypadkowe ba­danie moczu łącznie z odtworzonym wywiadem pozwala ustalić charakter choroby. Taki przebieg może być brzemienny w skutki ze względu na późne rozpoznanie i przeoczenie najbardziej pomyślnego dla leczenia okresu. Jeżeli na pierwszy plan wysuwa się białkomocz, a inne objawy — jak ciśnienie krwi, obrzęki i krwiomocz, są mniej wyraźne, trzeba różnicować z białkomoczem ortostatycznym i szybko przemijającym odczynem gorącz­kowym, tzw. albuminuria febrilis. Badanie porównawcze moczu oddanego rano zaraz po przebudzeniu chorego w leżącej pozycji z moczem oddanym po wstaniu z łóżka i chodzeniu pozwala wykluczyć lub potwierdzić roz­poznanie. Wystąpienie białkomoczu oraz krwinkomoczu w przebiegu cho­rób bakteryjnych, a nie dopiero w pewien czas po ich przebyciu, szybkie ustępowanie, nie podwyższone ciśnienie i nieobecność obrzęków przema­wia za tzw. „gorączkowym" białkomoczem. Trzeba jednak stwierdzić, że i te nieznaczne zmiany w moczu są również wyrazem uszkodzenia i wzmo­żonej przepuszczalności włośniczek kłębkowych. Dlatego teoretycznie nie ma zasadniczej różnicy między tą postacią uszkodzenia nerek a zapale­niem kłębków nerek. Toteż Loeb, tłumacząc w tych przypadkach wzmo­żoną przepuszczalność kłębków ich podrażnieniem, biernym przekrwie­niem, czynnikami natury zatorowej, ew. „nieznanymi przyczynami", za­leca dużą ostrożność i dalszą kontrolę moczu, ciśnienia i wagi ciała, która może wykryć przemijające zmiany, dowodzące, że jednakże chodzi tu o istotne, choć bardzo łagodnie przebiegające ostre rozlane zapalenie kłęb­ków nerkowych. Znaczne trudności mogą nasunąć się w różnicowaniu ostrego zapalenia z ogniskowym zapaleniem i z zaostrzeniem skrycie przebiegającego prze­wlekłego rozlanego procesu. Otóż ostre rozlane zapalenie występuje zwykle nie w przebiegu choroby bakteryjnej — najczęściej o etiologii paciorkowcowej, lecz w kilka dni po jej ustąpieniu. Ogniskowe zapalenie rozwija się raczej w przebiegu infekcyjnej cho­roby, i to bez względu na rodzaj czynnika etiologicznego, np. bakterii du­rowych, dwoinek zapalenia płuc, gronkowców itd. Dlatego każdy tego ro­dzaju przypadek wymaga dokładnej analizy klinicznej i obserwacji. Wy­stąpienie obrzęków, zwyżka ciśnienia krwi, uszkodzenie czynności nerek, jak zmniejszenie zakresu filtracji, obniżenie współczynnika oczyszczania mocznika, przemawiają za rozlanym zapaleniem. Objawy te mogą wystą­pić i narastać stopniowo, skrycie — wówczas ustalenie rozpoznania może być trudne. Na obostrzenie utajonego przewlekłego zapalenia kłębków nerkowych wskazywać może bardzo wysoki poziom ciśnienia (powyżej 200 mm Hg), wyraźny przerost serca bez objawów niedomogi krążenia, wyraźne zmiany miażdżycowe w tętniczkach dna ocznego. Również te objawy i kryteria nie mają wartości bezwzględnej i nieraz stwierdzano na sekcji obostrzenie przewlekłego zapalenia, podczas gdy kliniczne dane przemawiały za spra­wą ostrą. Czasami zachodzi konieczność różnicowania rozlanego i ogni­skowego zapalenia kłębków nerek w przebiegu podostrego posoczniczego zapalenia wsierdzia (endocarditis lenta). W znacznej większości przypad­ków zmiany nerkowe stwierdzane w endocarditis lenta mają charakter ogniskowy. Czasem jednak liczba zajętych kłębków jest tak duża, że może wystąpić niedomoga nerek i śmierć wśród objawów mocznicy. Niekiedy jednak rozwija się tu istotnie rozlane zapalenie kłębków nerkowych, któ­rego objawy mogą nawet zacierać obraz choroby zasadniczej. Dotyczy to wg Allena najczęściej tzw. „bezbakteryjnych" postaci posoczniczego pod­ostrego zapalenia wsierdzia. W niektórych, rzadkich zresztą, przypadkach guzkowate zapalenie oko­łotętnicze (periarteritis nodosa) może zająć wyłącznie tętniczki nerkowe wywołując obraz rozlanego zapalenia kłębków z nadciśnieniem, krwiomo­czem i niedomogą nerek. W takich przypadkach tylko objawy zajęcia tętniczek innych narządów mogą naprowadzić na właściwe rozpoznanie. Najczęściej jednak zostaje ono ustalone dopiero badaniem pośmiertnym.