A A A

SINICA POCHODZENIA OBWODOWEGO

Przyczyną sinicy może być zmniejszenie przepływu krwi przez naczynia obwo­dowe. Zwiększona zawartość odtlenowanej hemoglobiny we włośniczkach skóry spowodowana jest wówczas wzmożonym wykorzystywaniem tlenu dostarcza­nego z krwią dopływającą. Ryc. 55 tłumaczy zależność pomiędzy wielkością przepływu obwodowego i stopniem odtlenowania krwi przepływającej. Przyjmijmy, iż powierzchnia prostokątów na tej rycinie odzwierciedla obję­tość krwi przepływającej w ciągu minuty, a kółka zawarte w tych prostokątach oznaczają hemoglobinę utlenowaną (z symbolem 02), względnie pozbawioną tlenu. Zakładamy, iż stężenie hemoglobiny we krwi dopływającej jest stałe, a jej wysycenie tlenem wynosi 100%. Przy normalnym przepływie (górna część rysunku) pokrycie zapotrzebowania tlenowego spowoduje odtlenowanie 1lt prze­pływającej hemoglobiny. Przy przepływie o połowę mniejszym (dolna część rysunku) dostarczenie tkankom tej samej objętości tlenu spowoduje odtlenowa­nie połowy przepływającej hemoglobiny. Sinica pochodzenia obwodowego występuje w chorobach powodujących znaczne zmniejszenie rzutu minutowego serca. Sinicę tego pochodzenia spoty­kamy często u pacjentów z ciasnym zwężeniem lewego ujścia ż y 1 n e g o. Dyskretna sinica warg i policzków nadaje charakterystyczny wy­gląd twarzy tych chorych (tzw. facies mitralis). Sinica podobnego pochodzenia może występować w zwężeniu tętnicy płucnej. Brak pałeczkowa-tego zniekształcenia palców, wtórnej poliglobulii oraz prawidłowe wysycenie tlenem krwi tętniczej pomagają w różnicowaniu z sinicą centralną, zależną od współistniejącego przecieku z prawej do lewej połowy serca. Podajemy przypadek ilustrujący. 47-letni pracownik fizyczny zgłosił się z powodu zadyszki wysiłkowej i bólów w oko­licy sercowej, zwykle związanych z wysiłkiem i ustępujących w spoczynku. Do 44 roku życia czuł się praktycznie zdrów. Przed 3 laty nagle zasłabł podczas większego wysiłku fizycznego (próba dźwignięcia ciężaru). W ciągu ostatniego roku zaczął skarżyć się na łatwe męczenie się podczas wysiłku i zauważył lekką sinicę dłoni i stóp. Nieprawidłowy obraz radiologiczny serca, stwierdzony podczas ambulatoryjnej kontroli zadecydował o skie­rowaniu pacjenta do kliniki. Badaniem przedmiotowym stwierdzono mierną sinicę dłoni i stóp, nasilającą się pod­czas chodzenia, bez paleczkowatego zniekształcenia palców, objawy przerostu prawej ko­mory oraz głośny szmer skurczowy, bez wyczuwalnego drżenia, najwyraźniejszy w II lewym międzyżebrzu przy mostku. II ton w tej okolicy był słyszalny. Ponadto nad tętnicą płucną słyszalny był dodatkowy ton wczesno-skurczowy, zjawiający się tuż po I tonie. Czynność serca była miarowa o częstości 76/min. Ciśnienie tętnicze wynosiło 115/75 mm Hg. W pozostałych narządach nie stwierdzono odchyleń od normy. Skład morf. krwi, O. B., badanie moczu były prawidłowe. Elektrokardiogram (ryc. 56) wykazał cechy przeciążenia skurczowego prawej komory. Badanie radiologiczne klatki piersiowej (tabl. XV). Powiększenie prawej komory serca. Rozszerzenie pnia tętnicy płucnej, natomiast rozgałęzienia tętnicy płucnej we wnękach mają szerokość prawidłową. W obwodowych częściach płuc rysunek naczyniowy jest ubogi. Kontrola próbki krwi z tętnicy udowej wykazała jej prawidłowe wysycenie tle­nem (95°/o)• Cewnikowaniem serca stwierdzono gradient ciśnienia skurczo­wego pomiędzy tętnicą płucną (ciśnienie 21/7 mm Hg) i prawą komorą (ciśnienie 44/6 mm Hg), wskazujący na umiarkowane zwężenie tętnicy płucnej. Wysycenie tlenem próbek krwi pobranych z tętnicy płucnej i jam prawej połowy serca było wszędzie jedna­kowe i wynosiło 72°/o. Angiokardiografia po wstrzyknięciu kontrastu do prawej komoiy potwierdziła obecność zwężenia tętnicy płucnej i brak przecieku do lewej połowy serca. Wydatne zmniejszenie rzutu minutowego ze skłonnością do sinicy typu obwo­dowego występuje także w anomalii Ebsteina. Wada ta polega na nieprawidłowej budowie zastawki trójdzielnej. Jeden z płatków tej zastawki przyczepiony jest nie do pierścienia ścięgnistego, lecz niżej, do ściany prawej komory (ryc. 57). Nieprawidłowo zbudowana zastawka dzieli wnętrze prawej komory na dwie części. Rolę właściwej komory spełnia tylko część położona poniżej zastawki, podczas gdy część nadzastawkowa staje się czynnościowo częścią prawego przedsionka. Zmniejszona pojemność prawej komory ogranicza przepływ płucny i — wtórnie — także rzut minutowy lewej komory. Wysokie ciśnienie panujące w prawym przedsionku sprawia, iż w razie współistnienia ubytku przegrody międzyprzedsionkowej lub niezarośniętego otworu owalnego może dołączać się także sinica centralna, spowodowana przeciekiem z prawa na lewo na poziomie przedsionkowym. Anomalia Ebsteina posiada wiele charakterystycznych cech umożliwiających rozpoznanie tej wady już w oparciu o jej obraz kliniczny. Chorych cechuje skłonność do nawracających napadów częstoskurczu oraz wydatne powiększenie serca, żywo kontrastujące z ubogim rysunkiem naczyniowym płuc. Powiększenie dotyczy wybiórczo prawego przedsionka i nadzastawkowej części prawej ko­mory. Amplituda tętnień serca jest mała, co może sugerować mylne rozpozna­nie wysiękowego zapalenia osierdzia. W różnicowaniu pomaga elektrokardio­gram, wykazujący często blok prawej odnogi pęczka Hisa, utajony blok przed­sionkowo-komorowy oraz cechy przeciążenia prawego przedsionka. Objawy osłuchowe nie są wystarczająco charakterystyczne, aby opierać na nich roz­poznanie. Podajemy niżej przypadek tej dość rzadkiej anomalii z umiarkowaną sinicą typu obwodowego, wyraźnie nasilającą się podczas napadów częstoskurczu. 31-letnia kobieta zgłosiła się w grudniu 1959 r. z powodu zadyszki wysiłkowej oraz powtarzających się napadów szybkiego kołatania serca. Pierwszy taki napad wystąpił w 14. roku życia. W ciągu ostatniego roku miała kilka podobnych napadów, trwających od kilku do kilkudziesięciu godzin. Zauważyła podczas napadów wyraźne zasinienie warg, nosa i palców. Badaniem przedmiotowym stwierdzono ledwie zauważalną sinicę warg, policzków i paz­nokci, nasilającą się podczas wysiłku, uwypuklenie okolicy sercowej oraz bardzo znaczne powiększenie stłumienia sercowego. Czynność serca była miarowa o częstości 84/min., nad całym sercem słyszalny był szmer skurczowy, bez wyczuwalnego drżenia, najwyraźniejszy przy przyczepie mostkowym III i IV lewego żebra. W miejscu przyczepu III lewego żebra słyszalny był ponadto krótki i cichy szmerek rozkurczowy. Tętno w tętnicach obwodowych było niskie, ciśnienie tętnicze wynosiło 100/75 mm Hg. Żyły szyjne były wypełnione pra­widłowo, nie tętniły. Nie stwierdzono objawów niewydolności krążenia. Badanie radiologiczne (tabl. XVI) wykazało znaczne powiększenie serca. Prawy dolny łuk, odpowiadający prawemu przedsionkowi był wydłużony i przesunięty ku stronie prawej. Naczynia tętnicze obu wnęk były wąskie, rysunek naczyniowy płuc ubogi. Lewy przedsionek nie był powiększony. Elektrokardiogram (ryc. 58) wykazał blok prawej odnogi pęczka Hisa, wy­dłużenie odstępu PQ do 0,2 sek. i cechy przeciążenia prawego przedsionka. Cewnikowanie serca wykazało prawidłowe ciśnienie w kapilarach płucnych i tętnicy płucnej, brak gradientu skurczowego pomiędzy tętnicą płucną i prawą komorą oraz podwyższone ciśnienie w prawym przedsionku. Wyniki pomiarów uzyskanych podczas cewnikowania zestawiono w tabeli 6. Wysycenie tlenem próbki krwi z tętnicy udowej wynosiło 93<>/o- A n g i o k a r-d i o g r a f i a nie wykazała obecności przecieku z prawej do lewej połowy serca. Sinica typu obwodowego występuje w ciężkich uszkodzeniach mięśnia serco­wego, zmniejszających rzut minutowy serca, w zespole tamponady serca z po­wodu obecności płynu w osierdziu, w zaciskającym zapaleniu osierdzia. Obwo­dowa sinica pojawia się także w ciężkim wstrząsie, zwłaszcza w przypadkach, gdzie przyczyną wstrząsu nie była utrata krwi, niedokrwistość pokrwotoczna może bowiem maskować sinicę. Zwolnienie obwodowego przepływu krwi, zwykle związane z niewydolnością krążenia, może ujawniać utajoną sinicę pochodzenia centralnego. Przyczyną sinicy kończyn są często miejscowe zaburzenia ich ukrwienia. Skurcz tętniczek skóry pod wpływem chłodu powoduje zwolnienie przepływu krwi we włośniczkach i lekkie zasinienie skóry kończyn u wielu osób zdrowych. Nadmierną skłonność do wystąpienia lekkiej sinicy palców tego typu spotykamy czasem u chorych z nerwicą — zmiany występują u nich w temperaturze pokojowej i utrzymują się dość długo. Dłonie tych chorych są chłodne i często nadmiernie się pocą. U chorych nerwicowych ten niewinny objaw budzi często lęk o stan ich układu krążenia, zwłaszcza jeżeli zasinienie rąk zbiega się w cza­sie z objawami napadu nerwicowego. Napadowe bledniecie lub zasinienie pal­ców rąk, połączone niekiedy z bólem, a zazwyczaj z uczuciem cierpnięcia pal­ców i dotyczące symetrycznie obu rąk, stanowi podstawowy objaw zespołu Raynaud a. Przyczyną sinicy jest napadowy skurcz tętniczek z następowym wybitnym zwolnieniem przepływu krwi w kapilarach. Czynnikiem wywołującym napad bywa zwykle zimno, często także emocja. Choroba dotyczy przeważnie kobiet. Początkowo napady mijają bez pozostawienia trwałych śladów. W póź­nym okresie choroby dołączać się mogą zmiany zanikowe skóry, przypominające sklerodermię. Napadowe zaburzenia ukrwienia palców rąk mogą występować jako samodzielna jednostka chorobowa o niejasnej etiologii lub jako objaw w przebiegu innej choroby podstawowej. Miejscowa sinica chorej kończyny występuje jako objaw stosunkowo późny w zarostowej miażdżycy tętnic i chorobie Burgera. Niesymetryczne zajęcie jednej kończyny, bóle o typie chromania przestanko­wego, zwykle znacznie wyprzedzające zjawienie się sinicy, brak wyczuwalnego tętna poniżej przeszkody w dopływie krwi tętniczej — pozwalają zwykle bez trudu odróżnić sinicę tego pochodzenia od uogólnionej sinicy w niewydolności krążenia. U osób w podeszłym wieku, cierpiących równocześnie na imażdżycowe uszko­dzenie serca, można niekiedy przeoczyć miejscowe zaburzenie krążenia w koń­czynach dolnych, zwłaszcza jeżeli sprawa dotyczy pacjentów leżących. Przy po­wierzchownym badaniu gorsze ucieplenie skóry kończyn dolnych oraz jej lekkie zasinienie przyjmowane bywa za objaw niewydolności krążenia, bez zwrócenia uwagi na miejscowe przyczyny zaburzeń w krążeniu. Zasinienie z równoczesnym zblednięciem kończyny widujemy w przebiegu zatorów tętniczych. Nagłe wystąpienie zmian, ich niesymetryczność, ból towarzyszący zatorowi, obniżenie ciepłoty kończyny, brak tętna w tętni­cach poniżej miejsca zatoru pozwalają zwykle bez trudu ustalić rozpoznanie.