A A A

SINICA W NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ

Przyczyną sinicy w niewydolności oddechowej jest nieprawidłowe wysycenie krwi tlenem podczas jej przepływu przez płuca. Przyczyną uniemożliwiającą prawidłowe utlenowanie krwi mogą być zaburzenia wentylacji płuc, powodu­jące nieprawidłowy skład powietrza pęcherzykowego lub zaburzenia dyfuzji tlenu przez ściany pęcherzyków do krwi. Zaburzenia te przedstawia schematycz­nie ryc. 48. W warunkach prawidłowych (ryc. 48 a) w powietrzu pęcherzy­kowym jest wysokie stężenie tlenu i niskie stężenie dwutlenku węgla. Dyfuzja obu gazów przez ściany włośniczek płucnych odbywa się prawidłowo. Krew odpływająca z płuc jest prawidłowo wysycona tlenem i wolna od nadmiaru dwutlenku węgla. Zaburzenia wentylacji płuc (ryc. 48 b) zmie­niają niekorzystnie skład powietrza pęcherzykowego, podnosząc w nim stężenie dwutlenku węgla i obniżając stężenie tlenu. Krew odpływająca z płuc zawiera w wyniku tego niedostateczną ilość tlenu i nadmiar dwutlenku węgla. Zaburzenia dyfuzji tlenu (ryc. 48 c) uniemożliwiają wysyce­nie krwi tlenem mimo prawidłowego stężenia tego gazu w powietrzu pęcherzy­kowym. Uwalnianie krwi od dwutlenku węgla odbywa się prawidłowo. Krew odpływająca z płuc zawiera niedostateczną ilość tlenu przy prawidłowej zawar­tości dwutlenku węgla. Sinica spowodowana zaburzeniami dyfuzji tlenu wystę­puje w bloku pęcherzykowo-włośniczkowym. Przyczyny, patofizjologię oraz podstawy rozpoznawania tego zespołu omówiono na str. 96. Znacznie częstszą przyczyną niewydolności oddechowej są zaburzenia wentylacji płuc. W praktyce internistycznej najczęstszą przyczyną sinicy tego pochodze­nia jest rozedma płuc, rzadziej zniekształcenia klatki piersiowej lub bardzo znaczna otyłość (tzw. zespół Pickwicka, porównaj str. 96). Obecność prze­wlekłej hiperkapnii wyciska charakterystyczne piętno na obrazie klinicznym, pozwalając zwykle bez trudu odróżnić sinicę, spowodowaną przewlekłymi zabu­rzeniami wentylacji od wszystkich innych rodzajów sinicy. U pacjentów tych zwraca uwagę senność, a w cięższych przypadkach zaburzenia orientacji o róż­nym nasileniu, aż do zupełnego zamroczenia. W badaniach pomocniczych zwraca uwagę zwiększona liczba krwinek czerwonych i hemoglobiny, podwyż­szony hematokryt, wyrównawczy wzrost stężenia dwuwęglanów w osoczu. Zwykle współistnieją objawy przerostu względnie niewydolności prawej komory, pośrednio wskazujące na nadciśnienie płucne. W przypadkach wątpliwych decydujące znaczenie ma stwierdzenie obniżonej zawartości tlenu i zwiększonej zawartości dwutlenku węgla w próbce krwi tętniczej. Podajemy niżej opis przy­padku z sinicą spowodowaną przewlekłymi zaburzeniami wentylacji płuc. 63-letni mężczyzna, pracujący przeszło 30 lat jako nocny wartownik, zgłosił się w zimie 1955 r. z powodu duszności wysiłkowej, kaszlu oraz intensywnej sinicy. Od wielu lat cierpiał na przewlekły, zaostrzający się nieżyt oskrzeli. W latach 1951, 52 i 53 w okresie zimowym zapadał jakoby trzykrotnie na* zapalenie płuc. Przed trzema laty zauważył duszność wysiłkową, powoli nasilającą się. W ostatnim roku duszność ta bardzo znacznie ograniczyła sprawność fizyczną chorego, uniemożliwiając mu pracę zarob­kową. W ciągu ostatnich kilku miesięcy zaczęła mu dokuczać nawet w spoczynku. Równo­cześnie zwrócił uwagę na stopniowo nasilającą się sinicę. Poza wspomnianymi nawrotami zapalenia płuc dotychczas poważniej nie chorował. Palił dużo przez całe życie. Alkoholu nie nadużywał. Przedmiotowo: przytomny, lecz senny, apatyczny. Skóra i błony śluzowe zasinione dość intensywnie. Palce rąk i nóg pałeczkowate, paznokcie w kształcie szkiełka zegarkowego. W zakresie płuc odgłos opukowy nadmiernie jawny, dolne granice płuc ustawione nisko, słabo ruchome. Osłuchowo — szmer pęcherzykowy z wydłużonym wydechem oraz liczne, rozsiane furczenia i świsty na całej przestrzeni przylegania płuc do klatki piersiowej. Opukiwaniem nie stwierdza się wyraźniejszego powiększenia serca. Czynność serca miarowa o częstości 80/min. II ton na tętnicy płucnej wyraźnie wzmocniony. Nad mostkiem w oko­licy przyczepu II żebra słyszalny miękki nie promieniujący szmer skurczowy, bez mruku. Ciśnienie tętnicze 140/90 mm Hg. Wątroba wystaje na trzy palce spod prawego łuku że­browego. Pozostałe narządy wewnętrzne bez uchwytnych zmian. Skład morfolo­giczny krwi: hemoglobiny 110°/o, krwinek czerwonych 5 490 000 w mm3, wskaźnik barwny 1,0. Krwinek białych 3300 w mm3. Zasób zasad osocza 34 mEq/l. Rtg klatki piersiowej (tabl. X). Serce o powiększonej komorze prawej. Tęt­nica płucna rozszerzona, łuk jej silnie uwypuklony, widoczne rozszerzone rozgałęzienia tętnicy płucnej we wnękach i ich otoczeniu. Tętnica główna o szerokości prawidłowej. Przepona ustawiona dość nisko, słabo ruchoma. W dolnych częściach płuc i w częściach obwodowych wzmożony siateczkowaty rysunek z zagęszczeniami w tkance podścieliskowej wzdłuż naczyń i oskrzeli. Pojemność życiowa płuc 650 ml. Ekg: Rytm zato­kowy, miarowy 87/min. Cechy przeciążenia prawego przedsionka. Zmiany zespołu komoro­wego charakterystyczne dla przewlekłego serca płucnego (niski woltaż w odprowadzeniach kończynowych, znaczne odchylenie osi QRS w prawo, we wszystkich odprowadzeniach przedsercowych niskie R i głębokie S. Załamek T ujemny w II, III oraz Vi—V3 (ryc. 49). W pierwszym tygodniu pobytu chorego w klinice podczas napadu kaszlu nastąpiła krótkotrwała utrata przytomności z wyraźnym nasileniem sinicy i drgawkami o charak­terze toniczno-klonicznym. Napadowi nie towarzyszyło zatrzymanie czynności serca. Minął on samoistnie po upływie kilkunastu sekund. W przypadku tym obecność hiperglobulii i palców pałeczkowatych wskazuje na centralne pochodzenie sinicy. Charakterystyczny wywiad (częste nawroty nieżytu oskrzeli), senność, wynik badania przedmiotowego płuc, wyrównawczy wzrost zasobu zasad osocza — pozwalają bez trudu ustalić, że przyczyną nie­dostatecznego wysycenia tlenem krwi tętniczej są zaburzenia wentylacji płuc. Wzmocnienie II tonu na tętnicy płucnej, rozszerzenie jej pnia i dużych gałęzi we wnękach, zmiany elektrokardiograficzne sugerują współistniejące nadciśnie­nie płucne (por. rozdział VII). Na osobną uwagę zasługuje w tym przypadku nagła utrata przytomności z drgawkami podczas napadu kaszlu. Zjawisko to spotykane u chorych z du­żym nadciśnieniem w tętnicy płucnej zależy prawdopodobnie od przejściowego wzrostu tego ciśnienia podczas kaszlu i chwilowego zablokowania odpływu z prawej komory. Do zagadnienia tego powrócimy na str. 292. U pacjentów z przewlekłymi zaburzeniami wentylacji czynnikiem gwałtownie pogarszającym wydolność oddechową i nasilającym sinicę i kwasicę oddechową jest zaostrzenie nieżytu oskrzeli. Innym czynnikiem nasilającym zaburzenia od­dechowe u tych chorych bywa nieostrożne podanie im leków narkotycznych, obniżających pobudliwość ośrodka oddechowego. Dramatyczne nasilenie sinicy i kwasicy oddechowej widuje się czasem u chorych z ciężką dychawicą oskrze­lową, u których próbowano opanować duszność podaniem morfiny. 28-Ietnia kobieta, cierpiąca od kilku lat na ciężkie napady dychawicy oskrzelowej, przywieziona została z powodu duszności oraz bardzo wyraźnej sinicy i lekkiego zamro­czenia. Przed trzema dniami rozpoczął się u niej ciężki napad dychawicy. Wstrzyknięcie podskórne adrenaliny oraz czopki z eufiliną, których chora zwykle używała podczas napa­dów, przynosiły tylko przejściową ulgę — po kilku godzinach duszność powracała. We­zwany lekarz, nie mogąc opanować duszności, wstrzyknął chorej podskórnie 1 ampułkę morfiny. Spowodowało to przejściową ulgę w duszności, równocześnie jednak wystąpiła wybitna sinica. W chwili przyjęcia do kliniki chora lekko zamroczona, odpowiada jednak na pytania. Wyraźna sinica skóry i błon śluzowych. Wybitnie utrudniony i wydłużony wydech, nad całą klatką piersiową rozsiane furczenia i świsty. Układ krążenia bez uchwytnych zmian. Rozpoznawano stan dychawiczy z ostrą niewydolnością oddechową, pogłębioną podaniem morfiny. Rozpoczęto podawanie ACTH, stosując jednocześnie tlen przez cewnik nosowy. Duszność typu obturacyjnego, a wraz z nią i sinica ustąpiły w ciągu kilkunastu godzin. Zaburzenia wentylacji, prowadzące do niewydolności oddechowej i sinicy mogą rozwijać się ostro w następstwie ciężkich urazów klatki piersiowej, odmy samorodnej, dużych wysięków opłucnej, ostrej niedrożności dróg oddechowych. Przyczyną ostrej niewydolności oddechowej z sinicą może być także porażenie mięśni oddechowych. U chorych nieprzytomnych, ze zniesionym odruchem kaszlowym przyczyną zaburzeń wentylacji bywa zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych. Ocena pochodzenia sinicy zwykle nie nasuwa w tych przypad­kach większych trudności.