A A A

ŚPIĄCZKA

Śpiączka jest stanem nieświadomości, z którego pacjenta nie można obudzić. Pacjent z głęboką śpiączką nie połyka płynów wprowadzonych do jego jamy ustnej; występuje brak odruchu spojówkowego, a źrenice nie reagują na światło. Śpiączka występuje w wielu chorobach jako zjawisko końcowe; o charakterze choroby świadczyły uprzednio już inne objawy, jak np. w ost­rych chorobach gorączkowych, a mianowicie w durze plamistym i brzusznym, cholerze, czerwonce, płonicy, chorobie gośćcowej, błonicy, ospie, zapaleniu płuc, zimnicy, posocznicy, ropnicy, żółtej febrze; ostre uszkodzenia ośrod­kowego układu nerwowego, jak ropne zapalenie opon mózgowych, gruźlicze zapalenie opon mózgowych, zapalenie opon mózgowych i mózgu, zapalenie opon mózgowych na podstawie mózgu, zakaźne zapalenie opon mózgowo-rdze­niowych, ropień mózgu, trypanosomiasis; niektóre mniej ostre uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, jak guz mózgu, porażenie postępujące, stwardnienie rozsiane, kiła mózgu, niedokrwienie mózgu (niewydolność krą­żenia pochodzenia sercowego, ostra niedokrwistość, białaczka); pewne za­trucia zewnątrz- lub wewnątrzpochodne, takie jak: mocznica, cukrzyca, cholemia, choroba Addisona, przedawkowanie i nadwrażliwość albo zatrucie arse­nem, złotem, ołowiem, fosforem itp. Choroby podane poniżej są tymi, w któ­rych śpiączka bywa wczesną lub dominującą cechą, ą której rozpoznanie róż­nicowe jest bardzo ważne. W znieczuleniu ogólnym występuje śpiączka, ale tutaj rozpoznanie nie przedstawia trudności. Tendencje histeryczne mogą nie­kiedy pozorować śpiączkę, z której pacjenta można obudzić bólem, np. przez ucisk na nerw nadoczodołowy. Nagła śpiączka może także występować po długotrwałym wysiłku fizycznym, np. po biegu maratońskim. We wszystkich przypadkach śpiączki niejasnego pochodzenia należy wykonać nakłucie lę­dźwiowe. Uszkodzenie naczyń mózgu (udar mózgu; zator mózgu; zakrzep mózgu; krwo­tok podpajęczynówkowy). Cechy. W krwotoku utrata świadomości jest zwy­kle nagła i głęboka, z podniesionym z reguły ciśnieniem krwi i zwolnieniem czynności serca, z całkowitym rozluźnieniem mięśni; czasami stan rozwija się bardziej stopniowo i utrata świadomości nie pojawia się w ciągu kilku minut od chwili upadku pacjenta lub od wystąpienia porażenia kończyn. W zakrze­pie początek śpiączki, jeśli ona pojawi się, jest znacznie częściej powolny, chociaż czasami występuje ona nagle. W zatorze rozpoznanie przyczyny śpiączki zależy od stwierdzenia nagłego uszkodzenia naczyń mózgowych obok współistniejącej zmiany, która może być przyczyną wystąpienia zatoru. Krwo­tok podpajęczynówkowy powoduje powstanie śpiączki u względnie młodych osobników wskutek pęknięcia wrodzonego tętniaka, a u starszych osób w wy­niku pęknięcia naczyń zmienionych miażdżycowo i charakteryzuje się nagłym początkiem, sztywnością karku oraz obecnością krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym. Główne objawy. Zaczerwieniona, sina lub popielata twarz; chrapliwy od­dech; zwolnione tętno; źrenice zwykle rozszerzone, czasami nierówne i nieru­chome (zwężone w krwotoku do mostu i komór); policzki zwiotczałe, objaw fajki; z ust wydobywa się piana; porażenie twarzy oraz kończyny górnej -i dolnej po jednej stronie (hemiplegia);' niekiedy skojarzone zbaczanie gałek ocznych i głowy; objaw Babińskiego po stronie porażonej; brak odruchu rogówkowego i brzusznego po stronie porażonej; czasem podniesienie cie­płoty ciała (odnośnie rozpoznania różnicowego. Uraemia. Cechy. Utrata świadomości nieodmiennie towarzyszy uogólnionym drgawkom, jeśli te pojawiają się w mocznicy, a śpiączka może rozwijać się bez jakichkolwiek napadów drgawkowych. Śpiączkę często poprzedza ból gło­wy, apatia, wymioty, drgawki i drobne skurcze. W przewlekłej postaci utrata świadomości może trwać całymi tygodniami. W wywiadzie — choroba nerek; bywają obrzęki na twarzy i nogach; niekiedy oddech Cheyne-Stokesa; język obłożony; powietrze wydy­chane o woni odrażającej lub moczu; w próbce moczu pobranej cewnikiem białko, wałeczki i krew; nadciśnienie; przerost serca,- zwykle brak jednostron­nego porażenia; nerkopochodne zapalenie siatkówki (oftalmoskopia); analiza chemiczna krwi (retencja azotu); próba fenolosulfoftaleinowa, test oczyszcza­nia z mocznika itp. Diabetes mellitus. Cechy. Śpiączka powstaje stopniowo, a często poprzedza ją ból głowy, rozdrażnienie i nie dająca się opanować senność, przechodząca w głęboką śpiączkę ze szczególnie głębokim hałaśliwym oddychaniem. W wywiadzie — cukrzyca; śpiączka spowodowana dusz­nością (głód tlenowy; duszność bez sinicy; oddech Kussmaula); oddech o za­pachu owoców; wysoki ciężar właściwy moczu i cukromocz; przecukrzenie krwi; ketonemia i ketonuria. Alkoholismus acutus. W tym stanie utrata świadomości nie jest śpiączką, ale mniej lub więcej głębokim osłupieniem. Uraz głowy (contusio cerebri; commotio cerebri; haemorrhagia e arteria meningea media; haematoma subdurale). Cechy. Śpiączka może występować od początku i rozwijać się powoli, a w łagodniejszych przypadkach bywa tylko lekkie zamroczenie, które szybko ustępuje. Kiedy śpiączka jest przejścio­wa, używa się pojęcia wstrząśnienie mózgu. W ciężkich urazach zwykle wy­stępuje długotrwała śpiączka, trwająca godziny lub dnie. W źle rokujących przypadkach śpiączka jest głęboka, źrenice rozszerzone, nie reagują na świa­tło, oddech chrapliwy, kończyny zwiotczałe, a odruchy ścięgniste zniesione. W krwotoku nadoponowym z tętnicy oponowej środkowej po początkowym okresie śpiączki pojawia się okres oprzytomnienia, a następnie nawrót osłu­pienia ze stopniowym narastaniem śpiączki i równoczesnym rozszerzeniem źrenicy po stronie krwiaka oraz porażeniem połowiczym po przeciwnej stro­nie. W krwotoku do mózgu objawy rozwijają się wkrótce po urazie lub do­piero po kilku dniach lub tygodniach; objawy często są podobne do obserwo­wanych w krwiaku nadoponowym. Objawy w przypadku krwotoku pod oponę twardą są zasadniczo takie same jak w przypadku krwotoku nadoponowego. W wywiadzie — bezpośredni gwałtowny uraz czaszki; cza­sem miejscowe porażenie lub drgawki; znaczne podwyższenie ciśnienia krwi; obrzęk siatkówki; bywa trzeszczenie; obrzmienie, krwiak; niekiedy wycieka­nie płynu mózgowo-rdzeniowego; nakłucie lędźwiowe (czasem krwawy płyn); badanie radiologiczne. Eclampsia. Cechy. Po drgawkach zawsze występuje utrata świadomości. Insolatio (porażenie słoneczne). Cechy. Śpiączka może pojawiać się nagle, ale w bardziej pospolitej postaci nieprzytomność dołącza się do innych obja­wów i przechodzi w głęboką śpiączkę. W wywiadzie — narażenie na bezpośrednie działanie pro­mieni słonecznych; ból głowy; zawroty głowy i niepokój; nudności; zaburze­nia widzenia; biegunka; częste oddawanie moczu; zaczerwienienie twarzy; tętno przyspieszone, dobrze wypełnione; temperatura 42° do 43°C; bywają drgawki; w płynie rdzeniowym leukocyty wielojądrzaste, później limfocyty. Intoxicatio opio. Cechy. Przy dużych dawkach osłupienie przechodzi w śpiączkę, która może powstawać bardzo szybko. W wywiadzie — przyjmowanie makowca lub morfiny; źre­nice zwężone do wielkości końca szpilki (jak w wylewie do mostu Varola, z wyjątkiem braku gorączki i objawu Babińskiego); zimna i wilgotna skóra; ciepłota poniżej normy; tętno zwolnione, słabe; nadmiernie zwolnione oddy­chanie; czasem w powietrzu wydychanym zapach makowca; badanie chemicz­ne zawartości żołądka wykazuje dodatni wynik próby na obecność morfiny. Syndroma Adams-Stokesi. Cechy. Głęboka śpiączka może towarzyszyć napa­dom omdlenia, połączonym z chrapliwym oddychaniem, sinicą, a nawet drgaw­kami. Zatrucie tlenkiem węgla. Cechy. Stan ten zwykle dzieli się na trzy okresy. Pierwszy okres zaznacza się zawrotami głowy, bólem głowy, wrażeniem pul­sowania i osłabieniem mięśniowym; okres drugi — utratą przytomności z sini­cą, czerwonowiśniowym zabarwieniem skóry i podniesieniem ciepłoty ciała; trzeci — śpiączką z bezdechem. Śpiączka jednak może trwać całymi dniami, a mimo to pacjent może ozdrowieć. W wywiadzie — wdychanie gazu świetlnego, gazu wod­nego, gazu węglowego itp.; zapach gazu w otaczającej atmosferze; badanie spektroskopowe krwi (stwierdzenie obecności hemoglobiny tlenkowęglowej). Epilepsia. Cechy. Głęboki stan nieprzytomności następuje po drugim okre­sie (klonicznym) napadu padaczki i trwa przez godzinę lub mniej, po czym następuje zwykle długotrwały sen. W stanie padaczkowym (status epilepticus) pacjent nie odzyskuje świadomości między napadami drgawek. Wkrótce dochodzi do utraty przytomności, chociaż na początku świadomość bywa nieupośledzona. Wywiad; utrudnienie oddychania; zasinienie,- nabrzmiałe żyły; osłabienie tętna; krwawienie z nosa, odbytnicy lub innych błon śluzo­wych; bywa mimowolne moczenie. Hypoglycaemia (przedawkowanie insuliny lub odczyn na wstrzyknięcie in­suliny; hipoglikemia samoistna; hiperinsulinizrn). Cechy. W wielu ostrych napadach dochodzi do stanu śpiączkowego bez wyraźnego okresu zapowiada­jącego. Śpiączka bywa łagodna lub głęboka. Pozostają żywe odruchy ścięgniste. Dożylne wstrzyknięcie roztworu glikozy w dramatyczny sposób ożywia pacjenta. Nawracające napady omdlenia z drgawkami lub bez, albo łagodniejsze napady bólu głowy, głodu, pocenia się, drżenia, senności i dez­orientacji; niski poziom cukru we krwi; w prawdziwym hiperinsulinizmie w wyniku gruczolaka lub raka wysp trzustki po 30-godzinnym głodzeniu wy­stępuje śpiączka i glikemia poniżej 60 mg°/o. Mniej częste przyczyny. Abscessus cerebri; tumor cerebri; krwotok do mostu VaTola (źrenice wielkości łebka szpilki, nadmierna gorączka, obustronnie odruch Babińskiego i zwiotczenie mięśni); haemorrhagia ventriculi cerebri; thrombosis sinus lateralis (w wywiadzie — zakażenie zatoki czołowej lub ucha środkowego); hydrocephalus internus (przedłużająca się śpiączka); thrombosis sinus longitudinalis superioris; intoxicatio (środki nasenne, uspo­kajające, antabus, benzyna, benzol, czterochlorek węgla, gaz świetlny, alkohol metylowy, grzyby, tymol, kwas karbolowy, sulfonal, dial, aspiryna itp.); para­lysis progressiva; saturnismus; coma carcinomatosum; erysipelas acuta; mala­ria perniciosa; morbus Weili; aneurysma dissecans; encephalomyelitis; ence-phalopathia hypertonica (glomerulonephritis, hypertensio essentialis, saturnis­mus, eclampsia itp.); trichinosis (obrzęki i dezorientacja); parotitis epidemica; meningoencephalitis; encephalitis lethargica; mononucleosis infectiosa; ostre krwotoki (haemoptysis, haematemesis, melaena); botulismus; schizophrenia,-osłupienie w histerii (nie ma sinicy, czynność serca regularna, pacjent zacho­wuje otwarte oczy); narażenie na działanie nadmiernego zimna; poszcze-pienne zapalenie mózgu; przełom tarczycowy; głęboki wstrząs; choroba keso­nowa.