Reklama
Torakotomia
A A A

STŁUMIENIE ODGŁOSU OPUKOWEGO

Przy opukiwaniu normalnej klatki piersiowej stwierdza się odgłos, który znacznie zmienia się zależnie od tego, jaką okolicę badamy. W prawym polu podobojczykowym odgłos opukowy jest nieco mniej jawny niż w lewym; w nieco mniejszym stopniu zaznacza się różnica odgłosu opukowego w pra­wym i lewym polu nadobojczykowym, przy czym w prawym jest on nieco mniej jawny. Po stronie prawej od przodu występuje stłumienie uwarunko­wane obecnością wątroby; stłumienie to stwierdza się w prawej linii środkowo-obojczykowej poniżej czwartego żebra, a w przedniej linii pachowej prawej poniżej szóstego żebra. Po stronie lewej poniżej czwartego żebra w li­nii środkowo-obojczykowej lewej stłumienie serca modyfikuje odgłos opu­kowy; natomiast poniżej piątego żebra między linią środkowo-obojczykową lewą a okolicą pachową pojawia się odgłos opukowy bębenkowy uwarun­kowany obecnością żołądka w tej okolicy. Po obu stronach w okolicy mięśnia piersiowego większego oraz gruczołu piersiowego odgłos opukowy jest przytłu­miony. W dolnych częściach okolic pachowych obserwuje się przemiany od­głosu opukowego zależne od obecności stłumienia wątrobowego po stronie prawej oraz zależne od obecności odgłosu bębenkowego żołądka po stronie lewej (a być może i od stłumienia śledziony). Od tyłu odgłos opukowy nigdzie nie jest tak jawny jak od przodu, a zwłaszcza powyżej i nad łopatkami oraz nad kręgosłupem. Dolna granica płuc wykazuje przy spokojnym oddychaniu normalną ruchomość, obniżając się do 10 żebra w linii łopatkowej, podczas gdy przy głębokim oddychaniu pole odgłosu opukowego obniża się jeszcze o 2 do 3 cm. We wczesnym dzieciństwie dolne granice płuc znajdują się wy­żej, a w podeszłym wieku niżej niż w średnim. Ogólnie odgłos opukowy jest słabszy u osób otyłych i dobrze umięśnionych oraz u osób o sztywnej klatce piersiowej. W ułożeniu na boku stwierdza się po odpowiedniej stronie względne stłumienie odgłosu opukowego. Słabe opukiwanie daje lepsze wyniki niż silne. Tuberculosis pulmonum chronica (phthisis). Cechy. We wczesnych zmianach gruźliczych spotyka się przytłumienie odgłosu opukowego nad jednym szczy­tem, w okolicy obojczykowej, nadgrzebieniowej oraz międzyłopatkowej. Ten objaw umiarkowanego nacieczenia stopniowo wzmaga się, w miatę jak wzrasta natężenie i obszar nacieczenia; wreszcie odgłos opukowy staje się wyraźnie stłumiony. Przytłumienie odgłosu opukowego nad szczytem drugiego płuca pojawia się zwykle wtedy, gdy drugie płuco ulega zajęciu. W miarę szerze­nia się procesu gruźliczego w płucach odpowiednio narasta stłumienie, naby­wając nad polami znacznego zwłóknienia oraz zgrubienia opłucnej charakte­rystycznych cech stłumienia deskowatego, które znacznie różni się od stłu­mienia nad bezpowietrznym płucem. Pneumonía crouposa (płatowe zapalenie płuc). Cechy. W okresie zwątrobie-nia płuca odgłos opukowy jest przytłumiony, zmieniając się od przytłumienia z odcieniem bębenkowym odgłosu opukowego do zupełnego stłumienia. Nie spotyka się jednak stłumienia deskowatego, charakterystycznego dla wysięku. Pole stłumienia odgłosu opukowego odpowiada płatowi lub płatom, które uległy nacieczeniu. Pleuritis exsudativa. Cechy. W niewielkich wysiękach stłumienie bywa cza­sem tylko na wąskiej przestrzeni nad podstawą płuca od tyłu; w miarę na­rastania wysięku najwcześniejszym jego następstwem jest zastąpienie stłumie­nia wątroby przez stłumienie uwarunkowane wysiękiem, jeśli sprawa toczy się po stronie prawej, oraz normalnego odgłosu opukowego bębenkowego, jeśli zaatakowana jest strona lewa. W umiarkowanym wysięku, sięgającym do czwartego żebra od przodu, górna granica stłumienia przebiega wzdłuż linii falistej, która osiąga najwyższy poziom w linii łopatkowej lub w linii pachowej obniżając się ku kręgosłupowi oraz ku przodowi (linia esowata Elli-sa). Odgłos opukowy zmienia się od przytłumienia do stłumienia, a wreszcie do stłumienia deskowatego o wysokim tonie wraz z narastaniem wysięku; pojawia się także wyczuwalny palcem deskowaty opór. Od tyłu w umiarko­wanych lub dużych wysiękach stwierdza się przykręgosłupowo stłumienie w obrębie trójkąta Grocco; pole to znajduje się po stronie przeciwnej do wy­sięku i, praktycznie biorąc, wskazuje na obecność nieotorbionego płynu w ja­mie opłucnej. Trójkąt Grocco mieści się między 9 i 12' żebrem, ma podstawę szerokości 2 — 5 cm' i wierzchołek skierowany ku górze. Empyema pleurae (pleuritis purulenta). Cechy. Objawy fizyczne są podobne do objawów w wysiękowym zapaleniu opłucnej (p. wyżej). W ropniaku otor-bionym pole stłumienia jest ograniczone. W ropniaku między płat owym spo­tyka się ograniczone pole stłumienia, na którego brzegach stwierdza się odgłos opukowy Skody, zlokalizowany w linii międzypłatowej (zwykle między pra­wym górnym i środkowym płatem) w pobliżu poziomu 4 i 5 żebra od przodu lub od tyłu. Hydrothorax. Cechy. Objawy fizyczne są zasadniczo takie same jak w wy­siękowym zapaleniu opłucnej, jednak bez wstępnego szmeru tarcia opłucnej. Puchlina opłucnej czasem ogranicza się do prawej części klatki piersiowej (zwłaszcza jeśli jest pochodzenia sercowego), często jest obustronna (jeśli pochodzenia nerkowego), ale zawsze jest większa po stronie prawej. Hyperaemia pulmonum passiva chronica (przekrwienie płuc przewlekłe bierne). Cechy. Opukiwaniem stwierdza się niewielkie stłumienie nad pod­stawą płuca; poza tym nad całą powierzchnią przylegania płuc może wystę­pować odgłos opukowy nadmiernie jawny. Oedema pulmonum (obrzęk płuc). Cechy. Nad podstawami płuc od tyłu wy­krywa się stłumienie odgłosu opukowego, które szerzy się stopniowo ku górze wraz z rozwojem choroby (jednak w przypadkach obrzęku o bardzo szybkim przebiegu może występować uogólniony odgłos opukowy nadmiernie jawny). Infarctus pulmoriis (zawał płuca; zator płucny; zakrzep tętnicy płucnej). Cechy. Jeśli zmiany są rozległe, niekiedy spotyka się osłabienie odgłosu opu­kowego lub stłumienie nad ostro odgraniczonymi polami, usytuowanymi zwy­kle od tyłu w okolicy dolnego płata. Bronchopneumonia (odoskrzelowe zapalenie płuc). Cechy. W miarę wzrostu naćieczenia i szerzenia się procesu ku powierzchni płuc mogą powstawać roz­proszone i ograniczone pola zmian odgłosu opukowego, niekiedy aż do rzeczy­wistego stłumienia włącznie; jednak wskutek nawarstwiania się na ten obraz zmian zależnych od współistniejących pól rozedmy można czasem stwierdzić przytłumiony odgłos opukowy nadmiernie głośny. Atelectasis (collapsus pulmonis; niedodma i zapad płuca). Cechy. W zwę­żeniu lub zatkaniu głównego oskrzela odgłos opukowy jest przytłumiony nad okolicą zaopatrywaną przez te oskrzele lub nad całym płucem. Jednak w przy­padkach mniej znacznego zwężenia światła oskrzela odgłos opukowy może mieć charakter nadmiernie jawny wskutek wyrównawczego wpływu pól roze­dmy, przylegających do obszaru niedodmy. Głęboko usytuowane pola nie-dodmy nie wywołują stłumienia odgłosu opukowego. Tuberculosis fibrosa pulmonum (włóknista gruźlica płuc). Cechy. Opukowo wykrywa się nad szczytem płuca po chorej stronie przytłumienie odgłosu opukowego wskutek częściowego zapadnięcia się szczytu płuca. W przypad­kach z rozległym zgrubieniem opłucnej występuje przytłumienie odgłosu opu­kowego oraz wyraźne wrażenie oporu przy badaniu pleksymetrycznym. Fibrosis pulmonum (zwłóknienie płuc; pneumonia interstitialis chronica). Cechy. Z zasady opukiwaniem klatki piersiowej nad polem zapadniętego płuca stwierdza się odgłos opukowy stłumiony. Górna granica płuca znajduje się niżej po stronie chorej wskutek częściowego zapadnięcia szczytu płuca. Po­dobnie w razie zajęcia prawego płuca dolna jego granica jest przemieszczona ku górze, a wątroba unosi przeponę ku górze; w chorobach atakujących lewe płuco odgłos opukowy bębenkowy nad przestrzenią półksiężycowatą Traubego sięga ku górze nienormalnie wysoko. Pleuritis adhaesiva chronica (przewlekłe zrostowe zapalenie opłucnej). Cechy. Odgłos opukowy ulega wybitnemu stłumieniu a ooór przy badaniu pleksymetrycznym (jest wyraźny w przypadkach z zarośnięciem znacznej prze­strzeni jarny opłucnej. Carcinoma pulmonis et pleurae (rak płuca i opłucnej). Cechy. Stłumienie jest następstwem rozległego procesu nowotworowego, zlokalizowanego po­wierzchownie, a stłumienie deskowate powstaje w wyniku zaatakowania znacznej części opłucnej. Hypertrophia seu dilatatio cordis (przerost lub rozszerzenie serca). Cechy. Pole płuc ulega zmniejszeniu wskutek poszerzenia stłumienia serca i zależnie od tego, która część serca uległa zmianom. Obserwuje się również zmniejsze­nie przestrzeni półksiężycowatej Traubego (po stronie lewej) oraz zniknięcie trójkąta sercowo-wątrobowego Ebsteina (po stronie prawej). Aneurysma arcus aortae (tętniak łuku tętnicy głównej). Cechy. Tętniak wstępującej części aorty jest przyczyną stłumienia na prawo od rękojeści mostka; tętniak części poprzecznej łuku — w linii środkowej ciała przedniej, tętniak części zstępującej — w lewej okolicy międzyłopatkowej i łopatkowej w pobliżu kręgosłupa. Czasem na długo przed pojawieniem się innych obja­wów fizycznych występuje nienormalnie szeroki obszar stłumienia w polu nad-obojczykowym oraz wzmożony opór przy palpacji tejże okolicy. Aortitis (zapalenie tętnicy głównej). Cechy. Jeśli aorta ulega zwiotczeniu w stoprnu doprowadzającym do poszerzenia, pojawia się stłumienie poniżej rękojeści mostka. Pericarditis exsudativa (wysiękowe zapalenie osierdzia). Cechy. W choro­bie tej pojawia się narastające stłumienie odgłosu opukowego w okolicv przedsercowej na przestrzeni o nieregularnym kształcie gruszkowatym, zwró­conej podstawą ku dołowi, a szczytem do góry w kierunku rękojeści mostka, Szerokość stłumienia w drugiej przestrzeni międzyżebrowej zwiększa się przy ułożeniu chorego na wznak w porównaniu z pozycją siedzącą. Kąt sercowo--wątrobowy ulega czasem zaokrągleniu, a przestrzeń Traubego — zwężeniu od góry. Struma retrosternale (wole zamostkowe). Cechy. Opukiwaniem stwierdza się stłumienie w okolicy górnej części mostka; obszar stłumienia może szerzyć się na boki, do góry i ku obojczykom. Uczucie dławienia przy wysiłku lub przy ułożeniu pozio­mym, głos ochrypły lub metaliczny, duszność przy wysiłku, rozszerzenie żył szyjnych, sinica twarzy, obecność wola, znikającego za mostkiem, badanie radiologiczne. Tumor mediastini (guz śródpiersia). Cechy. Niekiedy stwierdza się pole stłu­mienia, w którym często nic się nie wysłuchuje, pole to odpowiada siedzibie guza, w sąsiedztwie z zasady stwierdza się odgłos opukowy nadmiernie jawny. Jeśli dołączą się zmiany ze strony płuc lub opłucnej, można znaleźć również nad innymi częściami klatki piersiowej nienormalne zmiany odgłosu opuko­wego. Zwykle jednak guz, usadowiony w głębi śródpiersia, ze względu na odległość od ścian klatki piersiowej jest niedostępny dla badania opukiwa­niem. Niekiedy występuje ograniczone nieregularne pole przytłumienia lub stłumienie w okolicy międzyłopatkowej. Czasem pojawia się stłumienie nad podstawami płuc w związku z gromadzeniem się płynu w opłucnych. Lymphadenitis tuberculosa (tracheobronchialis¡ gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych tchawiczo-oskrzelowych). Cechy. Niekiedy spotyka się stłumienie w okolicy nad górną częścią mostka. Istotne jest poszerzenie normalnego stłu­mienia nad czterema górnymi żebrami do 5 — 6 żebra, niekiedy przy delikat­nym opukiwaniu stwierdza się stłumienie przykręgosłupowo. Hypertrophia thymi (powiększenie grasicy). Cechy. Przy opukiwaniu środko­wej okolicy mostka łatwo można określić trójkątne pole stłumienia. Stłumie­nie rozciąga się za brzegi mostka i niemal zawsze jest wyraźniejsze po. stronie lewej niż po prawej. Po stronie lewej stłumienie można wykryć w pierwszej i w drugiej przestrzeni międzyżebrowej, a niekiedy w trzeciej, może ono zle­wać się ze stłumieniem serca, które znajduje się niżej; po stronie prawej stłu­mienie występuje w pierwszej przestrzeni międzyżebrowej, a mniej często w drugiej. Stłumienie jest wyraźniejsze w pozycji pochylonej ku przodowi. Badanie radiologiczne, próbna torakotomia i biopsja. Splenomegalia (powiększenie śledziony). Cechy. W pozycji pionowej często występuje stłumienie w lewej okolicy pachowej z jednoczesnym, uchwytnym przy obmacywaniu, powiększeniem śledziony poniżej lewego łuku żebrowego. Bardziej właściwym sposobem określania umiarkowanego powiększenia śle­dziony jest jednak badanie obmacywaniem, ponieważ narząd ten ulega prze­mieszczeniu ku dołowi w czasie wdechu. Hepatomegalia (powiększenie wątroby). Cechy. Stłumienie nad t polem wątroby często ulega powiększeniu przy równoczesnym uchwytnym pałpa-cyjnie powiększeniu wątroby poniżej prawego łuku żebrowego. Mniej częste przyczyny. Tuberculosis pulmonum miliaris acuta (rozsiane ograniczone pola nad podstawami płuc u dzieci); pneumonia caseosa et bron­chopneumonia caseosa (w postaci rzekomopłatowej stłumienie nad zajętym płatem w okresie pełnego rozwoju, poprzedzane przez odgłos opukowy nad­miernie jawny; w zapaleniu płuc serowatym ograniczone pola stłumienia); aneurysma partis descendentis aortae thoracalis (lewa okolica podłopatkowa); abscessus mediastini (międzyłopatkowo); aneurysma dissecans aortae thora­calis; mediastinitis chronica (w okolicy mostka lub przymostkowo); lues pul­monum (w ograniczonych polach lub z objawami nacieczenia płuca); abscessus pulmonis (jeśli duży i powierzchownie usadowiony); pulmo cystodeus (jeśli zmiany są rozległe, a torbiele powierzchowne i wypełnione płynem); abscessus subphrenicus (w linii sutkowej lub środkowo-pachowej względnie nad prawą podstawą); mycosis pulmonum (actinomycosis, streptothrichosis, blasto­mycosis, coccidioidomycosis, cryptococcosis, histoplasmosis, sporotrichosis, aspergillosis, moniliasis); pneumonia Friedlanderi; psittacosis; pneumonia in decursu tularemiae; distomatosis pulmonum; hydropneumothorax (przesuwanie się płynu wraz ze zmianą pozycji); pneumoconiosis (zwłaszcza w okolicy mię-dzyłopatkowej); tumores renis (ponad dolnymi żebrami i górnymi partiami okolicy lędźwiowej); intoxicatio veronalo (ograniczone pola); bronchitis fibrinosa (z zatkaniem oskrzela); emphysema involutivum; haemothorax; chylo-thorax; morbus Hodgkini (z zajęciem śródpiersia); lymphadenosis leucaemica; pericarditis constrictiva (z dołączającym się zapaleniem opłucnej); sarcoidosis (jeśli znacznemu powiększeniu uległy węzły chłonne okołooskrzelowe oraz w śródpiersiu górnym — mostek i przestrzeń międzyłopatkowa); pneumonia eosinophilica (niewielkie przytłumienie); virus-pneumonia (w późnym okresie choroby pojawia się niewielkie stłumienie); pneumonia lipoidea; ciała obce w drogach oddechowych (jeśli występuje niedodma).