Reklama
profil okienny
A A A

STOSUNKI TOPOGRAFICZNE

Stosunek pęcherza do otrzewnej. Otrzewna pokrywająca pęcherz jest z nim złączona luźną tkanką łączną i z łatwością może być od niego odpreparowana. Dlatego też w wypełniającym się pęcherzu odbywać się musi bardzo silne przesuwanie otrzewnej w celu umożliwienia pokrycia większych powierzchni. Nie cały pęcherz pokryty jest otrzewną. W pęcherzu opróżnionym tylko powierzchnia górna powleczona jest otrzewną, w pęcherzu wypełniającym się powierzchnia przednia jak również dno nie są powleczone; otrzewna wyścieła tylko szczyt i ścianę tylną. Powierzchnia przednia skierowana do spojenia graniczy z kością, połączona z nią luźną tkanką łączną. Na ścianie tylnej otrzewna sięga ku dołowi mniej więcej do linii łączącej miejsca wej­ścia moczowodów. U mężczyzny nie jest więc pokryta otrzewną ta część, w granicach której przylegają do narządu uwypuklone odcinki końcowe nasieniowodów, tzw. bańki oraz pęcherzyki nasienne z wyjątkiem ich wierzchołków . Również niewielkie pole trójkątne położone między tymi narządami, ściślej między bańkami nasienio- wodów przeważnie nie jest pokryte otrzewną; czasem tylko mały zachyłek otrzewnej może sięgać aż do gruczołu krokowego; u dziecka otrzewna stale doń dochodzi. Bocznie otrzewna nie sięga poniżej zanikłych tętnic pępkowych, więzadeł pępkowych przyśrodkowych l, biegnących następnie ku górze do pępka wraz z więzadłem pępkowym pośrodkowym. Otrzewna pęcherza przedłuża się ku górze w otrzewną przedniej ściany brzucha, bocznie w otrzewną ściany bocznej miednicy, przy czym na przedniej ścianie brzucha powyżej i bocznie od pęcherza wytwarzają się symetryczne doły otrzewnowe poprzedzielane fałdami. Z tyłu na wysokości ujść moczowodów, a więc w przejściu ściany tylnej w dno pęcherza, otrzewna przerzuca się na sąsiedni ku tyłowi położony na­rząd — na odbytnicę u mężczyzny, na macicę u kobiety. To przejście otrzewnej wytwarza dno kieszonki otrzewnowej położonej między tymi narządami, zagłę­bienie odbytniczo-pęcherzowe (excavatio rectovesicalis) u mężczyzny i zagłębie­nie pęcherzowo-maciczne (excavatio vesico-uterina) u kobiety. Zagłębienie pęcherzowo-maciczne stanowi wąską szcze­linę i zazwyczaj nie zawiera pętli jelitowych, tak jak zagłębienie odbytniczo-pęcherzowe. Jeżeli pęcherz jest pusty, otrzewna wytwarza na jego górnej powierzchni poprzecznie biegnący fałd. Fałd ten zanika w skrajnym powiększaniu się pęcherza; jest to więc fałd zapasowy dla rozciągającego się narządu. Przestrzeń załonowa . Jeżeli pęcherz wypełnia się moczem i szczyt pęcherza wznosi się powyżej górnego brzegu spojenia łonowego, wtedy pociąga on również ku górze pokrycie otrzewnej. Ściana przednia pęcherza nie pokryta otrzewną przylega wtedy do przedniej ściany brzucha; odległość między otrzewną i spojeniem jest tym większa im silniej pęcherz jest wypełniony; otrzewna przedniej ściany brzucha albo przechodzi na szczyt pęcherza i dalej na jego powierzchnię tylną, albo też opuszcza się wpierw nieco między przednią ścianę pęcherza a przednią ścianę brzucha wytwarzając zachyłek pęcherzowo-brzuszny. Prze­strzeń nie zajęta przez otrzewną między ścianą brzucha oraz spojeniem i powierzchnią tylną kości łonowych a przednią powierzchnią pęcherza stanowi przestrzeń zało­nowa. Wytwarzanie się jej umożliwia cięcie nadłonowe (sectio altaj, stwarza więc dostęp operacyjny do pęcherza powyżej spojenia bez otwierania jamy otrzewnej. Jest to klasyczna droga znana już w średniowieczu, którą stosowano dla usuwania kamieni pęcherzowych. W chorobowym zamknięciu cewki moczowej tutaj też dokonuje się nakłucia w celu odprowadzenia moczu. Choć przestrzeń ta wzrasta wraz z wypełnianiem się pęcherza, istnieje jednak nawet w pęcherzu pustym, między nim a spojeniem i powierzchnią tylną kości łonowych. Ku dołowi przestrzeń ta ograniczona jest łącznotkankowym pasmem łonowo-pęcherzowym utworzonym przez więzadła tejże nazwy. Przestrzeń załonowa wypełniona jest luźną tkanką łączną i tłuszczową; w związku z tym ściana pęcherza bez większego tarcia z łatwością się przesuwa wzdłuż ściany brzucha, co oczywiście ma znaczenie przy rozciąganiu się pęcherza. Stosunek pęcherza do szkieletu. O ile przednia część pęcherza prawie przylega do ściany miednicy, o tyle ściany boczne nawet w silniejszym wypełnieniu dość znacznie oddalone są od kresy granicznej (około 1—2 szerokości palców); w obrazie rentge­nowskim tylko w maksymalnym wypełnieniu pęcherza prawie cała jama miednicy wydaje się wypełniona cieniem pęcherza; zaokrąglony szczyt wystaje wtedy znacznie nad spojeniem i powyżej wysokości wzgórka może leżeć do 5 cm i więcej nad sprzężną anatomiczną. Jedynie dno pęcherza a zwłaszcza ujście wewnętrzne cewki moczowej mniej lub więcej zachowuje swój stosunek do szkieletu nawet w silnym wypełnieniu; tylko kiedy pęcherz jako całość zostaje przesunięty przez otoczenie, np. przez wypełnioną odbytnicę zmienia się również położenie dna pęcherza w stosunku do szkieletu. Pozioma przeprowadzona przez ujście wewnętrzne cewki w średnim wypełnieniu pęcherza zazwyczaj przechodzi z tyłu przez 2 lub 3 kręg guziczny, z przodu przez spojenie w po­łowie jego wysokości. U kobiety ujście to leży niżej niż u mężczyzny, u noworodka zaś, odpowiednio do położenia pęcherza, znacznie wyżej niż później u dorosłego, prawie na poziomie górnego brzegu spojenia. Przestrzeń przedpęcherzowa (spatium praeuesicale). U dorosłego dno pęcherza (tym samym ujście wewnętrzne cewki) w silnym wy­pełnieniu odbytnicy unosi się prawie do wysokości górnego brzegu spojenia, zaś w maksy­malnym wypełnieniu pęcherza podobnie jak przy oddawaniu moczu przesunięte jest nieco ku dołowi w kierunku płaszczyzny wyjścia miednicy. Stosunek pęcherza do sąsiednich narządów. Pęcherz moczowy w granicach całej swej powierzchni przedniej, jak również swego dna jest łączno tkankowo połączony z otoczeniem. Tylko powierzchnia tylna od szczytu aż do poziomu linii łączącej ujścia moczowodów (linea interureterica) jest wolna, to znaczy powleczona otrzewną, o czym mowa była poprzednio. Stosunek wolnej, otrzewnowej, tylnej ściany pęcherza u mężczyzny i kobiety jest oczywiście różny. U mężczyzny styka się ona z pętlami jelita cienkiego, wypełniającymi zagłębienie odbytniczo-pęcherzowe; w silnym wypełnieniu pęcherza również z jelitem ślepym oraz z wyrostkiem robaczkowym po stronie prawej a z częścią okrężnicy esowatej po stronie lewej. U kobiety pęcherz styka się tylko u swego szczytu z pętlami jelita cienkiego poza tym przylega do przedniej powierzchni macicy, oddzielony od niej jedynie szczelinowatym zagłębieniem pęcherzowo-macicznym; tylko wtedy, kiedy macica jest zgięta i po­chylona ku tyłowi, a więc kiedy nie styka się z pęcherzem, zachodzi możliwość, że powiększone zagłębienie pęcherzowo-maciczne zawiera pętle jelitowe, stykające się ze ścianą pęcherza. Stosunki te tłumaczą, że czasem wymienione narządy (pętle jelita cienkiego, odbytnica u mężczyzny, macica u kobiety) zrastają się z tylną ścianą pę­cherza i że części jelit zstępujące do miednicy (jelito ślepe, okrężnica esowata) czasem łączą się ze ścianą pęcherza i zawartość ich może się do niego przebijać (przetoki). Ściana boczna, prawa i lewa , jeżeli pęcherz jest pusty, jest wąska i występuje w postaci zaokrąglonego brzegu; przylega ona do dźwigacza od­bytu ; w wypełniającym się pęcherzu ściana boczna powiększa się i wstępuje ku górze wzdłuż tego mięśnia i powyżej pośrednio przylega do zasłaniacza wewnętrznego. Ścianę boczną krzyżuje więzadło pępkowe przyśrodkowe oraz u mężczyzny nasieniowód, u kobiety więzadło obłe macicy. Od mięśni oddziela ją luźna tkanka łączna, powiezie (p. dalej) i żylny splot pęcherzowy. Stosunek dna pęcherza do otoczenia u mężczyzny i u kobiety jest różny. Dno pęcherza jest ograniczone bocznie i z tyłu ujściem moczowodów, w zwężającej się zaś części przedniej, w szyjce pęcherza (collum vesicae) — ujściem wewnętrznym cewki moczowej. Do dna zaliczamy również u mężczyzny pole położone z tyłu między bańkami nasieniowodów, stanowiące przejście w ścianę tylną. Dokoła dna pęcherza leży żylny splot pęcherzowy. Przednia część dna, szyjka pęcherza, z której wychodzi cewka moczowa u kobiety graniczy z przeponą moczowo-płciową, u mężczyzny z podstawą gruczołu krokowego, z którym połączona jest nie tylko cewką moczową wstępującą w gruczoł, lecz również pasmami mięśniowymi pęcherza oraz tkanką łączną. Najniższy punkt dna odpowiada zwykle ujściu wewnętrznemu cewki moczowej. Tylny odcinek dna styka się u mężczyzny z pęcherzykami nasiennymi i bańkami nasieniowodów, jak również poniżej zagłębienia odbytniczo-pęcherzowego z odbytnicą w obrębie pola międzybankowego. Ten stosunek pęcherza do przedniej ściany odbytnicy daje lekarzowi możność wymacywania pęcherza przez odbytnicę i badania go np. na obecność kamieni. U kobiety część tylna dna spoczywa na przedniej ścianie pochwy; z nią i z szyjką macicy jest ona złą­czona luźną tkanką łączną, która umożliwia oddzielenie pęcherza od przedniej ściany pochwy. Dostęp do pęcherza. Najczęściej stosowana droga dostępu do pęcherza prowadzi od góry i od przodu bezpośrednio nad spojeniem (zewnątrzotrzewnowo); inna droga prowadzi od strony krocza. Droga pierwsza unikając otrzewnej wiedzie na ścianę przednią wypełnionego pęcherza i po otwarciu pęcherza dochodzi aż do dna. Droga kroczowa stwarza większe trudności od poprzedniej, ponieważ należy przeciąć masywne krocze oraz narządy położone między dnem pęcherza a przeponą moczowo-płciową; dlatego drogę tę wybiera się zwykle w tych przypadkach, kiedy się szuka dostępu do tych narządów, nie zaś do pęcherza. Jeżeli u mężczyzny po przecięciu otrzewnej zagłębienia odbytniczo-pęcherzowego (ryc. 199) wnikniemy od góry do łącznotkankowej przestrzeni odbytniczo-pęcherzowej (p. dalej), to z przestrzeni tej ku tyłowi od gruczołu krokowego możemy dotrzeć do okolicy krocza. Również i od dołu po przecięciu krocza u mężczyzny możemy wniknąć do tej samej przestrzeni, podczas kiedy u kobiety, ponieważ między pęcherz a odbytnicę wsuwa się macica i pochwa, nie dostajemy się do przestrzeni odbytniczo-pęcherzowej, lecz ku tyłowi od pochwy do przestrzeni odbytniczo-pochwowej; u kobiety od strony krocza nie mamy więc dostępu do dna pęcherza; droga do pęcherza od dołu możliwa jest u niej poprzez pochwę, po przecięciu jej przedniej ściany. O ile u mężczyzny można wymacać pęcherz przez odbytnicę, to u kobiety przez pochwę. Umocowanie i ruchomość pęcherza. Jak wiemy pęcherz może się bardzo silnie rozciągać w wyniku zbierającego się w nim moczu. Kierunek, w którym roz­ciąganie to się odbywa określa zarówno położenie narządu w stosunku do trzew i do ściany miednicy, jak również umocowanie dna pęcherza. Dno miednicy narządy położone pod pęcherzem dźwigają go przyczyniając się do jego umocowania; jest to gruczoł krokowy u mężczyzny i pochwa u kobiety, z którymi dno pęcherza łączy się prawie nieprzesuwalnie. Tym się tłumaczy, że dno pęcherza nawet w maksymalnym wypełnieniu nie ma możliwości silniejszego rozciągania się ani zmiany położenia niezależnego od dna miednicy. Poza tym sprężystym umoco­waniem pęcherza ważną rolę odgrywa warstwa tkanki łącznej stanowiąca część tkanki łącznej miednicy, która z zewnątrz pokrywa ścianę pęcherza oraz pasma włóknisto-mięśniowe dochodzące do pęcherza i z przodu, i z tyłu. U mężczyzny z tylnej ściany spojenia łonowego do pęcherza i gruczołu krokowego biegną obustronnie więzadła łonowo-sterczowe, u kobiety do pęcherza i cewki mo­czowej — więzadła łonowo-pęcherzowe. Więzadła te są wzmocnione pasmami mięśniówki gładkiej — mięśniem łonowo-sterczowym lub łonowo-pęcherzowym. Ku tyłowi od pęcherza biegną pasma, które również wzmacniają położenie pęcherza. U mężczyzny na dnie zagłębienia odbytniczo-pęcherzowego biegnie nie zawsze bardzo silne łącznotkankowe pasmo parzyste tzw. więzadło odbytniczo-pęcherzowe, również wzmocnione pasmami mięśniówki gładkiej — mięśniem odbytniczo-pęcherzowym. Więzadło to odchodzi z dna pęcherza, obustronnie łukowato obejmuje odbytnicę i dochodzi do kości krzyżowej. Razem z więzadłami łonowo-sterczowymi zaliczyć je należy do aparatu umocowującego dno pęcherza. U kobiety ku tyłowi od pęcherza biegnie więzadło pęcherzowo-maciczne; kieruje się ono z dna pęcherza obustronnie do szyjki macicy i jak poprze­dnie wzmocnione jest pasmami mięśniówki gładkiej, mięśniem pęcherzowo-macicznym. W umocowaniu pęcherza mniejsze znaczenie mają czy to pokrycie otrzewnej i jej fałdy, czy więzadło pępkowe pośrodkowe łączące szczyt pęcherza z pępkiem, czy wreszcie liczne naczynia łączące pęcherz ze ścianą miednicy. Podczas ciąży położenie pęcherza nie zmienia się aż do trzeciego miesiąca, przy czym powiększona macica uciskając na pęcherz może wywoływać stałe uczucie par­cia na mocz. Pod koniec ciąży tylko szyjka macicy przylega do powierzchni ty­lnej pęcherza i nawet średnio wypełniony pęcherz wystaje z miednicy małej. U cię­żarnych leżących pęcherz ustawia się wyżej niż w pozycji stojącej. Podczas porodu pęcherz przechyla się bocznie, przeważnie w stronę prawą. Wzajemne położenie poszczególnych części pęcherza. W pionowej postawie ciała i prawidłowym położeniu miednicy ujście wewnętrzne cewki moczowej stanowi zwykle najniższe miejsce dna; w tym położeniu więc bez skurczu mięśniówki pęcherza —-jeżeli cewka jest otwarta — mocz może swobodnie odpływać z pęcherza. Wtedy tylko kiedy część tylna dna uchyłkowato jest wypuklona w swym odcinku pośrodkowym, mocz może u starszych osób tutaj się zatrzymywać. Ponieważ dno pęcherza jest mało roz­ciągliwe, odległość od ujścia wewnętrznego cewki do ujść moczowodów jest stosunkowo stała; wynosi ona w wymiarze wewnętrznym na błonie śluzowej obustronnie około 2,5 do 3 cm, a w maksymalnym rozciągnięciu najwyżej 4 cm. Ujścia moczo­wodów leżą bardzo nieznacznie (mniej więcej o 3 mm) wyżej od ujścia wewnętrznego cewki, bardziej bocznie i ku tyłowi, w odległości 3 cm od siebie. Płaszczyzna, którą przeprowadzimy przez te trzy punkty, płaszczyzna prawie równobocznego tzw. trójkąta pęcherzowego leży więc nieco pochyło opadając od tyłu i góry ku dołowi i do przodu; ustawia się ona tym bardziej pochyło, im silniej jest pęcherz rozciągnięty. W silnym wypełnieniu ujścia moczowodów rozcho­dzą się, oddalając się od siebie aż do 6 cm.