A A A

SYMETRYCZNA MARTWICA KORY NERKOWEJ

Z innych, rzadziej spotykanych zespołów powstających na tle zaburzeń w krążeniu wewnątrznerkowym można wymienić obustronną martwicę kory nerkowej i jeszcze rzadszą martwicę istoty rdzeniowej. Dokładniejszy opis dwustronnej martwicy kory (bilateral cortical necro­sis renum) podaje w swojej monografii Allen. Do roku 1941 ogłoszono zaledwie kilkadziesiąt przypadków tej sprawy chorobowej, ale w ostatnich latach wzrosło zainteresowanie nią w związku z pracami Truety i jego szkoły, które pozwoliły doświadczalnie wywołać podobne zmiany u zwierząt. Przeważająca większość ogłoszonych przy­padków dotyczyła kobiet w ostatnich miesiącach ciąży. Dlatego też nie­którzy autorzy uważali nawet, że dwustronna martwica kory nerkowej stanowi jedną z postaci późnego zatrucia ciążowego (Smith). Obecnie nie ulega jednak wątpliwości, że zespół ten może dotyczyć również mężczyzn i że spowodować go mogą niektóre zatrucia (dioksan, jad żmii), zakażenia (błonica, płonica, cholera, czerwonka), wstrząsy, np. po oparzeniu, ogni­skowe niedokrwienie nerki, np. w przebiegu guzkowatego zapalenia tętnic i liszaja rumieniowatego, lub zatory, np. w ciężkiej posocznicy gronkow-cowej po poronieniu. Jednostronną martwicę kory nerkowej stwierdzano po zaczopowaniu tętnicy drugiej nerki. Mechanizmy patogenetyczne tej sprawy nie są jasne. Duff i More wg Allena tłumaczą jej powstawanie stanami uczulenia naczyń nerkowych. Dunn i Montgomery sądzą, że może wchodzić tu w grę jeden z następu­jących mechanizmów: 1) ostre martwicze zapalenie kłębków nerkowych, 2) niedokrwienie, 3) zastój żylny wskutek zakrzepu żyły nerkowej. Trueta i współpr. otrzymywali doświadczalnie u królików analogiczne stany niedokrwienia prowadzące nawet do dwustronnej martwicy kory na tle zaburzeń w krążeniu nerkowym, wywoływanych mechanizmem „krót­kiego spięcia" po zgnieceniu mięśni kończyn dolnych, po drażnieniu nerwu kulszowego lub wstrzyknięciu pituitryny. Ten hemodynamiczny mechanizm wydaje się prawdopodobny przynaj­mniej w niektórych przypadkach martwicy kory nerkowej u ludzi, np. po wstrząsie, chociaż nie można bez zastrzeżeń przenosić wyników doświad­czeń na królikach do patologii ludzkiej. Zresztą u królików nie spotyka się w tych przypadkach przekrwienia zewnętrznej warstwy kory, jak to ma miejsce u ludzi, co różni tę sprawę od doświadczalnej martwicy kory nerkowej Truety. Badaniem anatomopatologicznym w takich przypadkach stwierdza się powiększone nerki o spoistości raczej zmniejszonej; torebka daje się łatwo zdjąć, a powierzchnia nerki jest purpurowa lub czerwonawożółtawa, pla­mista. Na przekroju tuż pod torebką widoczny jest brunatny pasek gru­bości 1—2 mm, a reszta kory jest ostro odgraniczona jako żółtawa mart­wicza warstwa. Czasami widoczne są w korze liczne szarawe ogniska martwicy odgraniczone przekrwionym rąbkiem. Czasami wewnętrzna część kory jest nie zmieniona, w niektórych jednak przypadkach mar­twica szerzy się aż do istoty rdzeniowej wzdłuż słupów Bertiniego (Smith). Według Allena w przypadkach martwicy kory powstającej w związku ze wstrząsem może nawet wystąpić zawał przedniego płata przysadki oraz guza szarego (tuber cinereum). W świetle tętniczek międzyzrazikowych, doprowadzających, a nawet łukowatych stwierdza się świeże zakrzepy, a ścianki naczyń wykazują cechy martwicy włóknikowatej. Włośniczki kłębków są znacznie roz­szerzone. Podtorebkowy pas przekrwienia zależny jest od krążenia obocznego; kłębki są tu przekrwione. Poza tym w pozostałym obszarze kory zmiany martwicze dotyczą kłębków, kanalików, tkanki śródmiąższowej i naczyń. Zazwyczaj widuje się w obrazie mikroskopowym krwawienia w tkance śródmiąższowej oraz ogniska naciekowe z leukocytów wielojądrzastych. Mogą też występować zmiany zależne od współistniejących innych stanów chorobowych, np. zapalenie kłębków z uszkodzeniem błon podstawo­wych — w zatruciu ciążowym lub zwyrodnienie komórek kanalików ner­kowych, w zatruciach środkami chemicznymi. Kliniczne objawy obustronnej martwicy kory sprowadzają się do silnego bólu w nadbrzuszu z promieniowaniem do lędźwi i wzdłuż moczowodów, ze znacznym skąpomoczem lub bezmoczem. W moczu występują wałeczki szkliste i ziarniste, leukocyty, krwinki czerwone. Często pojawiają się obrzęki i śmierć następuje w ciągu kilku — kilkunastu dni z powodu mocznicy. Ciśnienie nie wykazuje wyraźniejszego wzniesienia. Jak już wspomniano, większość (2/s) ogłoszonych przypadków dotyczy ciężarnych wieloródek w ostatnim okresie ciąży. Często towarzyszy tej sprawie rzucawka lub stan przedrzucawkowy. Rokowanie jest bezwzględnie złe, przynajmniej nie spotkano jeszcze na sekcji obrazu wygojonej sprawy, a w przypadkach, w których osoby te przeżyły, nie można było dowieść, że chodziło właśnie o martwicę kory nerkowej, a nie o inny o podobnej symptomatologii zespół chorobowy.