A A A

SZMERY NAD TĘTNICĄ PŁUCNĄ

Nad tętnicą płucną występują szmery skurczowe i rozkurczowe. Najczęst­szym wśród szmerów serca jest szmer skurczowy nad tętnicą płucną, którą osłuchuje się w drugiej lewej przestrzeni międzyżebrowej. Szmer ten uważa się za fizjologiczny, chyba że wykazuje on znaczne nasilenie w pozycji sto­jącej. Szmer fizjologiczny nieznanego pochodzenia ma charakter chuchający i jest ściśle zlokalizowany. Szmer ten pokrywa większą część skurczu, nie maskuje pierwszego tonu i często kojarzy się ze wzmożeniem lub rozdwoje­niem drugiego tonu nad tętnicą płucną. W przypadku szmeru rozkurczowego odróżnienie pochodzenia szmeru znad tętnicy głównej względnie znad tętnicy płucnej ma wartość mniej lub więcej akademicką; jeśli bowiem oba te szmery rozkurczowe nad podstawą mają nasilenie niewielkie lub umiarkowane, wy­kazują one często największą głośność w tym samym miejscu i mają te same cechy, a odróżnienie tych szmerów opiera się na innych zasadach niż. loka­lizacja. Jednak bardzo wyraźne szmery rozkurczowe, powstające w tętnicy płucnej, najlepiej wysłuchuje się nad tą tętnicą. Anaemia (niedokrwistość w ogólności). Cechy. W drugim lewym między­żebrzu można wysłuchać szmer skurczowy miękki lub chuchający, nie ulega­jący przewodzeniu i pojawiający się przejściowo (szmer z niedokrwistości). Szmer ten często kojarzy się z pomrukiem, stwierdzanym przy osłuchiwaniu żył szyjnych, i ze wzmocnieniem drugiego tonu nad tętnicą płucną. Bladość; duszność wysiłkowa; osłabienie; badaniem krwi ustala się typ niedokrwistości; inne badania dodatkowe celem wykrycia przy­czyny niedokrwistości. Fibrosis pulmonum chronica (przewlekłe procesy zwłókniające płuc). Cechy. Wskutek patologicznego rozszerzenia tętnicy płucnej w wyniku wzrostu ciś­nienia w obrębie tej tętnicy w związku z rozległym zwłóknieniem płuc poja­wia się nad tętnicą płucną szmer skurczowy chuchający, o różnym nasileniu, często skojarzony ze wzmocnieniem lub rozdwojeniem drugiego tonu nad tętnicą płucną. W rzadkich przypadkach wysłuchuje się również chuchający szmer rozkurczowy związany z niedomykalnością zastawek tętnicy płucnej. Tuberculosis pulmonum chronica (przewlekła gruźlica płuc ; phthisis). Cechy. We wszystkich okresach choroby (zwłaszcza w końcowym) występuje nad tęt­nicą płucną czynnościowy szmer skurczowy. Thyreotoxicosis (nadczynność tarczycy; hyperthyreoidismus). Cechy. Często spotyka się nad tętnicą płucną szmery skurczowe wskutek wzmożonego prze­pływu krwi w tętnicy płucnej z następowym rozszerzeniem tej tętnicy. Stenosis ostii venosi sinistri (zwężenie lewego ujścia żylnego). Cechy. Wskutek patologicznego rozszerzenia tętnicy płucnej w następstwie wzrostu ciśnienia w tejże tętnicy wtórnie w stosunku do zjawisk, związanych ze zwę­żeniem lewego ujścia żylnego, występuje nad tętnicą płucną chuchający szmer skurczowy ze wzmożeniem lub rozdwojeniem drugiego tonu nad tętnicą płucną. Rzadziej wysłuchuje się szmer wskutek względnej niedomykalności zastawek tętnicy płucnej w związku z rozciągnięciem pierścienia włóknistego tętnicy płucnej (szmer Grahama Steela). Jest to przelotny szmer rozkurczowy, który występuje w trzeciej lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka oraz nad tętnicą płucną; szmer jest krótki, o wysokim tonie i łat­wiej pojawia się przy dłuższym wstrzymaniu oddychania. Tetralogia Falloti (zespół Fallota). Cechy. Nad całą okolicą przedsercową wysłuchuje się głośny szmer skurczowy, najlepiej nad tętnicą płucną; szmer przeważnie łączy się z mrukiem skurczowym w tejże okolicy. Wada wrodzona; utrzymująca się sinica; pałce pałeczko-wate; objawy powiększenia prawej komory (badanie fizyczne, elektrokardio-gram, badanie radiologiczne); czerwienica. Stenosis arteriae pulmonalis (valvularis et infundibularis; wrodzone zwęże­nie typu zastawkowego i stożka tętnicy płucnej). Cechy. Występuje tu głośny, szorstki szmer skurczowy nad tętnicą płucną, maskujący zwykle pierwszy ton serca; szmerowi temu towarzyszy często wyczuwalny przy obmacywaniu mruk. W zwężeniu podzastawkowym w okolicy stożka tętnicy płucnej szmer wyka­zuje niekiedy największe nasilenie w okolicy o jedno międzyżebrze niżej. Z zasady szmer ten wysłuchuje się dobrze nad podstawami płuc. Czasem współistnieją szmery wskutek innych wad wrodzonych. Wada istniejąca od urodzenia; duszność; sinica (niewielka w razie zamknięcia otworu owalnego lub nasilona, jeśli otwór owalny pozo­staje nie zamknięty); objawy powiększenia prawej komory (badanie fizyczne, elektrokardiografia, badanie radiologiczne); czerwienica. Ductus Botalli persistens (przetrwały przewód tętniczy Botalla). Cechy. Patognomoniczny jest zawsze szorstki, skrobiący, stały szmer „maszynowy" i mruk uchwytny najlepiej przy obmacywaniu i osłuchiwaniu nad tętnicą płucną. Cechą szmeru jest wzmocnienie przy skurczu; tę zmianę niemal zawsze wysłuchuje się nad całą okolicą przedsercową. Głośność i wyrazistość szmeru i mruku nasila się w pozycji leżącej. Wczesne pojawianie się; duszność i kołatanie serca (jeśli powiększenie serca jest duże); zahamowanie wzrostu (niekiedy, jeśli ma miej­sce duży przeciek); wysokie ciśnienie skurczowe; czasem w obrazie radiolo­gicznym rozszerzenie wypuklenia tętnicy płucnej; niekiedy ,,taniec wnęk" (rentgenoskopia); niewielkie lub umiarkowane rozszerzenie serca (obie ko­mory); elektrokardiogram zwykle normalny. Insufficientia valvularum semilunarium arteriae pulmonalis (niedomykalność zastawek półksiężycowatych tętnicy płucnej). Cechy. Miękki szmer rozkur­czowy w polu osłuchiwania tętnicy płucnej charakteryzuje tę rzadką chorobę; szmer promieniuje wzdłuż lewego brzegu mostka ku koniuszkowi. Występowanie głównie w gonokokowym zapaleniu wsie,-dzia; osłabienie drugiego tonu nad tętnicą płucną bez zmian w zakresie dru­giego tonu nad tętnicą główną; przerost prawej komory; tętno małe, przyspie­szone; brak objawów naczyniowych charakterystycznych dla niedomykalności zastawek tętnicy głównej. Defectus septi ventriculorum (ubytek w przegrodzie międzykomorowei). Cechy. W całkowicie wyrównanych przypadkach często spotyka się wyraźny, szorstki, skrobiący szmer skurczowy i mruk na lewo od mostka w drugiej i trzeciej przestrzeni międzyżebrowej. Drugi ton nad tętnicą płucną jest głośny i kłapiący. Często w przypadkach ubytku w przegrodzie międzykomorowej szmer nie występuje. Słaba budowa ciała; zniekształcenie lewej części klatki piersiowej; we wczesnym okresie życia często powtarzające się nawroty „nie­żytu oskrzeli"; badanie radiologiczne (znaczne powiększenie prawej połowy serca, rozszerzenie wypuklenia tętnicy płucnej, małe wypuklenie tętnicy głów­nej; powiększenie cienia wnęk); elektrokardiogram; cewnikowanie serca. Mniej częste przyczyny. Nadciśnienie w krążeniu małym niezależnie od przyczyny (niewydolność lewej komory, endarteriitis pulmonalis itp.; p. rów­nież wyżej); tętniak łuku tętnicy głównej lub jej części zstępującej (szmer skurczowy); zwężenie cieśni tętnicy głównej (szmer skurczowy); tętniak tęt­nicy płucnej- (szmer skurczowy); choroba Addisona; zespół Eisenmengera (szmer skurczowy oraz mruk; czasem także szmer rozkurczowy); zespół Lutem-bachera; inne wrodzone wady serca.