Szmery te najsilniej ujawniają się w polu osłuchiwania zastawki dwudziel­nej, które mieści się wokół koniuszka serca, zajmując przestrzeń o średnicy około 2 cm. Szmery są albo skurczowe, lub rozkurczowe, przy czym skur­czowe wskazują zwykle na niedomykalność zastawki dwudzielnej, a rozkur­czowe — na zwężenie lewego ujścia żylnego. Szmery skurczowe nad koniuszkiem serca mają zwykle charakter chucha­jący i umiarkowanie wysoki ton. Szmery te rozpoczynają się wraz z pierw­szym tonem serca lub tuż po nim, wykazując różnie długie trwanie i nasilenie. Pole słyszalności szmeru jest proporcjonalne do głośności szmeru. Głośny szmer skurczowy wskutek niedomykalności zastawki dwudzielnej może być przewodzony do lewej okolicy pachowej, ku podstawie serca lub do podstawy płuca od tylu. Niedomykalność zastawki dwudzielnej najczęściej wiąże się z różnymi stanami (niezależnie od ich lokalizacji w ustroju), które powodują okresowe lub stałe rozszerzenie serca bez rzeczywistego organicznego uszko­dzenia serca; w ten sposób omawiany szmer może być zjawiskiem fizjologicz­nym (np. po wysiłku fizycznym u szybko rosnącego dziecka) lub patologicz­nym (np. w ciężkiej niedokrwistości). Rzadziej niedomykalność zastawki dwu­dzielnej powstaje wskutek organicznej choroby serca z rozszerzeniem serca; w takim przypadku ma miejsce rozciągnięcie pierścienia włóknistego lewego ujścia żylnego lub niezdolność zastawek do zamykania ujścia w związku z przemieszczeniem mięśni brodawkowatych; względne znaczenie każdego z tych czynników jest trudne do oceny. Wreszcie niedomykalność zastawki dwudzielnej może być następstwem zniekształcenia samej zastawki dwu­dzielnej. Rzadziej szmer skurczowy nad koniuszkiem bywa szmerem przewodzonym od podstawy serca względnie spod dolnej części mostka, jak to ma miejsce czasem w zwężeniu ujścia tętnicy głównej czy płucnej lub w razie ubytku w przegrodzie międzykomorowej. W takich przypadkach maksymalne nasilenie szmeru stwierdza się zwykle nie nad koniuszkiem serca. Wreszcie w nielicznych przypadkach szmer skurczowy nad koniuszkiem bywa pochodzenia oddechowego. Szmer rozkurczowy nad koniuszkiem powstaje głównie albo wskutek zwę­żenia lewego ujścia żylnego (organicznego względnie czynnościowego), lub w wyniku niedomykalności zastawek tętnicy głównej. Rzadko spotyka się nad koniuszkiem szmer rozkurczowy oddechowy względnie szmer rozkurczowy przewodzony w niedomykalności zastawek tętnicy płucnej. Stenosis ostii venosi sinistri (zwężenie lewego ujścia żylnego). Cechy. W okresie dostatecznego wyrównania krążenia wysłuchuje się szorstki, dud­niący, mezodiastoliczny szmer z akcentem przed skurczowym lub bez, koń­czący się nagle krótkim, kłapiącym pierwszym tonem; drugi ton wyraźny z zaznaczonym rozdwojeniem. Szmer nie ulega przewodzeniu; czasem zmienia się jego nasilenie i czas trwania. W miarę pojawiania się niewydolności pra­weyo przedsionka szmer wydłuża się i może zajmować cały rozkurcz; głośność pierwszego tonu wzmaga się, drugi ton znika. W okresie niewyrównania krą­żenia lub migotania przedsionków nie występuje przedskurczowe wzmocnie­nie szmeru; w takiej sytuacji niekiedy w ogóle nie wysłuchuje się szmeru. W wywiadzie — zapalenie migdałków podniebiennych; cho­roba gośćcowa, pląsawica; przedskurczowy mruk nad koniuszkiem; wzmoc­nienie drugiego tonu nad tętnicą płucną; krótki kłapiący pierwszy ton; prze­rost lewego przedsionka i prawej komory. Insufficientia valvulae mitralis rheumatica (niedomykalność zastawki dwu­dzielnej na tle gośćcowym). Cechy. Pierwszy ton nad koniuszkiem serca ulega całkowitemu lub częściowemu zastąpieniu przez szmer skurczowy, zwykle o umiarkowanie wysokim tonie, chuchający; szmer jest przewodzony w lewo, zwykle w okolicę pachową, a niekiedy ku podstawie serca względnie do pod­stawy lewego płuca od tyłu. W wywiadzie — zakażenie (zwykle gośćcowe); szmer jak wyżej; wzmocnienie drugiego tonu nad tętnicą płucną; rozszerzenie obu ko­mór; czasem rozdwojenie drugiego tonu nad podstawą serca. Insufficientia circulatoria chronica cardiaca (przewlekła niewydolność krą­żenia pochodzenia sercowego). Cechy. W rozszerzeniu lewej komory wysłu­chuje się często nad koniuszkiem miękki chuchający szmer skurczowy wsku­tek względnej niedomykalności zastawki dwudzielnej; niekiedy nad tętnicą główną pojawia się dodatkowo szmer skurczowy (rzadziej rozkurczowy) w na­stępstwie rozciągnięcia pierścienia włóknistego ujścia tętnicy głównej. Z zasady uderzenie w okolicy przedsercowej słabe, fa­lujące; uderzenie koniuszkowe przemieszczone, trudne do oceny; tętno małe, przyspieszone lub niemiarowe; pierwszy ton słaby, ale ostry, dTugi ton osła­biony; inne objawy przewlekłej niewydolności krążenia. Choroby serca na tle nadciśnienia tętniczego. Cechy. Nierzadko wysłuchuje się nad koniuszkiem szmer skurczowy wskutek względnej niedomykalności zastawki dwudzielnej w następstwie rozciągnięcia pierścienia włóknistego lewego ujścia żylnego. Główne objawy. Istnienie nadciśnienia tętniczego (rzadko po wystąpieniu niewydolności krążenia normalizacja ciśnienia tętniczego); rozszerzenie serca; objawy biernego przekrwienia różnych narządów (o różnym stopniu nasilenia); miażdżyca siatkówki. Carditis rheumatica acuta (ostre gośćcowe zapalenie serca). Cechy. Przy pierwszym rzucie często pojawia się tylko szmer skurczowy nad zastawką dwudzielną; jednak w ciężkich stanach oraz przy nawrotach przeważnie wy­słuchuje się kilka szmerów skurczowych i rozkurczowych, nad tętnicą główną lub nad zastawką dwudzielną, względnie nad obu tymi ujściami. Endocarditis séptica subacuta (podostre posocznicowe zapalenie wsierdzia). Cechy. Jest to jedna z. najłatwiejszych do rozpoznania postaci; rozwija się ona zwykle u chorego z przewlekłym zapaleniem wsierdzia. Jeśli w przebiegu utajonego zakażenia szmer, związany z przewlekłym zapaleniem wsierdzia zastawkowego, zmienia się lub jeśli w przebiegu choroby poza szmerem nad zastawką dwudzielną pojawia się szmer rozkurczowy nad tętnicą główną, wskazuje to jasno na posocznicowe zapalenie wsierdzia. Bardzo przekonywa­jące jest również nagłe występowanie szmeru muzycznego. Jedną z charak­terystycznych cech szmeru, spotykanego w złośliwym zapaleniu wsierdzia, jest jego zmienny charakter; szmer ten może z dnia na dzień zmieniać się zarówno odnośnie jakości, jak i nasilenia. Insufficientia valvularum semilunarium aortae (niedomykalność zastawek pół-księżycowatych tętnicy głównej). Cechy. W uszkodzeniu tym wysłuchuje się niekiedy szmer wskutek czynnościowego zwężenia lewego ujścia żylnego, tzw. szmer Austina Flinta. Stosunki w czasie, charakter, umiejscowienie oraz inne cechy tego szmeru są w czynnościowym zwężeniu lewego ujścia żyl­nego identyczne jak w zwężeniu organicznym, poza tym iż z zasady szmer ten jest mniej nasilony i zwykle nie towarzyszy mu wyczuwalny przy palpacji mruk. Obok tego szmeru zawsze wysłuchuje się szmer rozkurczowy wskutek niedomykalności zastawek tętnicy głównej. W przypadkach zmian na tle gośćca czasem dołączają się szmery skurczowe łub rozkurczowe, związane z uszkodzeniem zastawki dwudzielnej; w kile występuje szmer skurczowy nad zastawką dwudzielną, jeśli ujawniła się przewlekła niewydolność krążenia pochodzenia sercowego. Należy pamiętać, iż szmer rozkurczowy, związany z niedomykalnością zastawek tętnicy głównej, może być przewodzony do okolicy osłuchiwania zastawki dwudzielnej. Pulsowanie tętnic; „hałaśliwe" uderzenie koniuszkowe; tęt­no chybkie; widoczne tętnienie włośniczek; przerost lewej komory; szmer rozkurczowy nad tętnicą główną; duża amplituda ciśnienia tętniczego. Thyreotoxicosis (nadczynność tarczycy; hyperthyreoidismus). Cechy. Zwykle nad sercem wysłuchuje się głośny szmer skurczowy nad koniuszkiem oraz głośne szmery nad podstawą serca i nad rękojeścią mostka. Asthenia neurocirculatoria (zespół wysiłkowy; serce żołnierskie). Cechy. Bardzo często spotyka się szmery skurczowe. Pierwszy ton może być szorstki; często występuje pozorny szmer przedskurczowy. Deíectus septi ventriculorum (otwór w przegrodzie międzykomorowej). Cechy. W uszkodzeniu tym wysłuchuje się głośny szorstki szmer skurczowy o największym nasileniu w czwartej lewej przestrzeni międzyżebrowej między linią przymostkową lewą a linią środkowo-obojczykową lewą; szmer ten zaj­muje cały cykl pracy serca. Jeśli obok ubytku w przegrodzie międzykomoro­wej istnieje zwężenie ujścia tętnicy płucnej, szmer zależny od tej ostatniej zmiany przysłania szmer związany z ubytkiem w przegrodzie między­komorowej. Wczesne pojawianie się; brak w wywiadzie gośćca; mruk skurczowy; duszność wysiłkowa; czasem przejściowe napady sinicy przy wy­siłku; przerost prawej komory; badanie radiologiczne. Mniej częste przyczyny. Infarctus myocardii acutus; pericarditis chronica constrictiva; defectus septi atriorum; przełożenie wielkich naczyń; myxoma atrii sinistri; kulista skrzeplina na zastawce w lewym przedsionku; valvulo-tomia; ruptura septi ventriculorum (wskutek zawału); lupus erythematodes disseminatus; drepanocytosis; myocarditis diphtherica; ductus Botalli persis-tens; syndroma Lutembacheri; febris, tachycardia, inanitio, anaemia (szmer skurczowy wskutek przyspieszenia przepływu krwi oraz rozszerzenia serca); ruptura musculi papillaris (wtórnie w zawale serca; szmer skurczowy).