TKANKA ŁĄCZNA MIEDNICY MAŁEJ -

Reklama
A A A

TKANKA ŁĄCZNA MIEDNICY MAŁEJ

Narządy położone w miednicy małej, pęcherz moczowy, odbytnica i u kobiety macica podlegają szczególnie silnym zmianom kształtu i wielkości. Obfita tkanka łączna umożliwia te zmiany położenia; dzięki niej np. nie zachodzi obawa, żeby naczynia i nerwy, które ze sztywnej ściany miednicy dochodzą do tych narządów, ulegały roz­ciąganiu czy uciskowi. Tkanka łączna wytwarza specjalny aparat, który twory te prze­wodzi; mówimy o łącznotkankowej płycie naczyniowo-nerwowej. Poza tym tkanka łączna służy do umocowania narządów lub do ich sprężystego zawieszenia w prawidło­wym położeniu, jak np. macicy. Tkanka łączna i łącznotkankowe powiezie dzielą miednicę małą na poszczególne części. Tym łącznotkankowym komorom czy też ich przegrodom przypada znaczenie praktyczne w przewodzeniu spraw zapalnych. Te liczne i różnorodne zadania tkanka łączna spełnia w różnych postaciach: czy to w formie wiotkiej, wypełniając poszczególne komory, zewnątrzotrzewnowe przestrzenie miednicy małej; czy w postaci bardziej zagęszczonej wytwarzając ukształtowany aparat łączno-tkankowy — wyżej wspomnianą łącznotkankowa płytę naczyniowo-nerwową; czy też w postaci więzadeł, pasm lub powrózków łącznotkankowych często zawierających wiązki mięśniówki gładkiej; co prawda granice między tymi różnymi postaciami tkanki łącznej nie zawsze są wyraźne i ostro zaznaczone. Więzadła miednicy małej. Omówiliśmy je poprzednio przy opisie poszczególnych narządów; ograniczymy się więc do krótkiego powtórzenia. Macicę, a zwłaszcza jej szyjkę, umocowuje kilka par więzadeł oraz pasm łączno- tkankowych; utrzymują one macicę w położeniu sprężystego zawieszenia i układają się w kształcie zbliżonym do podwójnego krzyża. Te wzmocnione pasma łączno- tkankowe, które towarzyszą naczyniom macicznym i które biegną głównie u podstawy więzadła szerokiego macicy ze ściany bocznej jamy miednicy przeważnie do szyjki macicy — tworzą więzadło podstawowe. Pod otrzewną zagłębienia pęcherzowo-macicznego kieruje się do przodu z szyjki macicy do dna pęcherza parzyste niezbyt silne pasmo, więzadło pęcherzowo-maciczne (ligamentum uesko-uterinum); ku tyłowi zaś znacznie silniejsze więzadło odbytniczo- maciczne (ligamentum recto-uterinum). Obejmując z obu stron odbytnicę biegnie ono z powierzchni tylnej szyjki macicy do kości krzyżowej. Tak jak poprzednie zawiera ono wiązki mięśniówki gładkiej, m. odbytniczo-maciczny i uwypukla otrzewnowy fałd odbytniczo-maciczny. Dalszą parę więzadeł aparatu wieszadłowego macicy tworzy więzadło obłe macicy, które obustronnie z brzegu bocznego trzonu macicy kieruje się do przedniej ściany brzucha, przebiega przez kanał pachwinowy i kończy się w wargach sromowych większych i we wzgórku łonowym. Pęcherz moczowy a zwłaszcza jego dno również pasmami łącznotkankowymi jest sprężyście umocowany. Od przodu są to u kobiety więzadła łonowo-pęcherzowe (ligamenta pubovesicalia), u mężczyzny łonowo-sterczowe. Od tyłu do dna pęcherza dochodzą u mężczyzny więzadła odbyt-nieżo-pęcherzowe , u kobiety słabsze więzadła pęche-rzowo-maciczne (ligamenta vesico-uterina), o których wspominaliśmy wyżej. I te więzadła zawierają wiązki mięśniówki gładkiej. Jajnik zawieszony jest na ścianie bocznej miednicy małej więzadłem wie-szadłowym jajnika (ligamentum suspensorium ovarii), które dochodzi do końca jajowo­dowego jajnika; drugie, więzadło właściwe jajnika (ligamentum ovarii proprium) z brzegu macicy dochodzi do końca macicznego jajnika. Chociaż wyżej wspomniane pasma więzadłowe rozwojowo są zupełnie różnego pochodzenia, zadanie ich jednak u dorosłego jest to samo, spełniają one bowiem głównie, choć nie wyłącznie, rolę mechaniczną jako więzadła umocowujące narządy w ich sprężystym zawieszeniu (macica, jajnik). W znacznie mniejszym stopniu dotyczy to więzadła szerokiego macicy (ligamentum latum uteri), które z obu brzegów macicy biegnie do ściany bocznej miednicy małej w postaci podwójnej blaszki otrzewnej. Więzadło to przewodzi naczynia i nerwy: do macicy drogą przez krezkę macicy (mesometrium), do jajnika przez krezkę jajnika, do jajowodu przez krezkę jajowodu (mesosalpiwc). Krezki te są to, jak wiemy, części więzadła szerokiego macicy. Łącznotkankową płyta naczyniowo-nerwowa. Tylko w jednej zupełnie ogra­niczonej części miednicy małej wiotka tkanka łączna zdobywa mocniejszą postać, głównie dlatego, że zawiera liczne składniki klejodajne, częściowo również wiązki mięśniówki gładkiej, przede wszystkim zaś ponieważ przenikają ją liczne naczynia i nerwy. Tworzy więc ona ukształtowany aparat Jącznotkankowy, główna część którego występuje w postaci płyty naczyniowo-nerwowej; ta płyta ma również znaczenie mechaniczne, ponieważ bez wątpienia przyczynia się do umocowania narządów. Łącznotkankową płyta naczyniowo-nerwowa, jak nazwa wskazuje, jest tworem, który zabezpiecza połączenie między ścianą jamy miednicy a jej trzewami; ona też wyłącznie doprowadza do nich wszystkie naczynia i nerwy. W warunkach prawidłowych płyta ta w swej głównej części ustawiona jest skośnie do ściany bocznej miednicy. Tylko w miednicy kobiecej, zwłaszcza w części przyśrodkowej dochodzącej do macicy, ma ona ustawienie czołowe i pokryta otrzewną na swej przedniej i tylnej powierzchni stanowi łącznotkankowe podłoże czołowego fałdu otrzewnej, więzadła szerokiego macicy. Przyczep początkowy płyty do bocznej ściany jamy miednicy, jej nasada leży w miejscu, gdzie wielkie naczynia miednicy, naczynia biodrowe wewnętrzne zstępują po ścianie miednicy i gdzie ich gałęzie trzewne wstępują do płyty. Nasada ta jest jednolita i niepodzielna. Dopiero dalej przyśrodkowo, w kierunku przyczepu końcowego do trzew płyta dzieli się na poszczególne części czyli wypustki: na wypustkę przednią, pęcherzową, która dochodzi do pęcherza jako tkanka łączna przypęcherzowa, oraz na wypustkę tylną, odbytniczą, która dochodzi do odbytnicy, jako tkanka łączna przyodbytnicza . U kobiety do tych dwóch części dochodzi środkowa część trzecia, wypustka maciczno-pochwowa. Wypustka ta, jak już wspomniano, ustawiona czołowo stanowi podłoże więzadła szerokiego macicy i dochodzi do macicy jako tkanka łączna przymaciczna (parametrium) oraz do pochwy, jako tkanka łączna przypochwowa (parakolpium). Ten trzeci odcinek zwłaszcza u podstawy więzadła szerokiego macicy wzmocniony jest licznymi naczyniami i neiwami dochodzącymi do macicy, jak również włóknami, klejodajnymi i gładkimi pasmami mięśniowymi. Ta właśnie część płyty naczyniowo-nerwowej stanowi to, co gine­kolodzy nazywają więzadłem podstawowym (ligamentum cardinale), o czym była już mowa. Część ta daje się bez trudu oddzielić od obu pozostałych, co ma znaczenie praktyczne kiedy zachodzi konieczność podwiązywania naczyń w przypadkach usu­wania macicy. Łącznotkankowa płyta naczyniowo-nerwowa oraz jej wypustki na obu swych po­wierzchniach, przedniej i tylnej, powleczone są cienkimi łącznotkankowymi blaszkami granicznymi. O ile blaszka graniczna tylna ku tyłowi stopniowo zanika, o tyle blaszka graniczna przednia u swej podstawy uzyskuje silne wzmocnienie. Główna masa naczyń, które przechodzą przez płytę naczyniowo-nerwową pochodzi z naczyń biodrowych wewnętrznych. Liczne nerwy, które przenikają płytę w postaci delikatnych autonomicznych splotów, towarzyszą tętnicom. Wszystkie te obwodowe sploty pochodzą z jednego potężnego splotu głównego położonego w obrębie płyty, ze splotu podbrzusznego dolnego. Nerwy te i naczynia krwionośne wraz z towarzyszącymi naczyniami chłonnymi po przejściu płyty dochodzą do trzew, które zaopatrują. Oprócz tego do płyty naczyniowo-nerwowej zstępuje jeszcze od góry z przestrzeni zaotrzewnowej kilka tworów, które biegnąc zaotrzewnowo przekraczają kresę graniczną, a więc górny brzeg jamy miednicy, i w różnym kierunku przenikają przez płytę naczyniowo-nerwową; dotyczy to moczowodu, nasieniowodu, jak również naczyń jajnika; poza tym przez podstawę więzadła szerokiego przebiega więzadło obłe macicy. Przestrzenie łącznotkankowe. Jeżeli uprzytomnimy sobie, że łącznotkankowa płyta naczyniowo-nerwowa, ta ukształtowana tkanka łączna zajmuje większą część jamy miednicy, bocznie przylegając do jej ściany a przyśrodkowo do trzew miednicy małej, to wynika z tego, że tkanka łączna wiotka jamy miednicy (która oczywiście również przenika płytę między naczyniami oraz nerwami i między ukształtowanymi pasmami tkanki łącznej) wciska się przeważnie między ścianę miednicy blaszki graniczne płyty. Jeżeli usuniemy wiotką tkankę łączną, to otworzymy szereg bocznych przestrzeni łącznotkankowych położonych wzdłuż ściany miednicy i odgraniczonych płytą naczyniowo-nerwową. Przestrzenie boczne oddzielone są również od drugiej grupy, od przestrzeni łącznotkankowych pośrodkowych położonych między trzewami. Najważniejsze łącznotkankowe przestrzenie miednicy małej są następujące: Przestrzeń przypęcherzowa leży w miednicy małej z przodu i bocznie między ścianą miednicy (powięzią miedniczną ścienną) a pęcherzem (powięzią miedniczną trzewną pęcherza). Pośrodkowo między przednią ścianą pęcherza a ścianą miednicy, za pośrednictwem przestrzeni załonowej dawniej zwanej przestrzenią przedpęcherzową , przestrzeń przypęcherzowa jednej strony łączy się z jednoimienną przestrzenią strony przeciw­ległej. U dołu dno przestrzeni przypęcherzowej i przedpęcherzowej (załonowej) tworzą więzadła łonowo-pęcherzowe; ku górze przestrzeń ta przedłuża się w łącznotkankowa przestrzeń przedotrzewnową przedniej ściany brzucha. Ku tyłowi przestrzeń przy­pęcherzowa sięga do nasady płyty naczyniowo-nerwowej. Przestrzeń przyodbytnicza (spatium pararectale) leży z tyłu i bocznie w miednicy małej między ścianą miednicy (powięzią miedniczną ścienną) a odbytnicą (powięzią miedniczną trzewną odbytnicy); również i ta przestrzeń łączy się z jedno­imienną przestrzenią strony przeciwległej za pośrednictwem pośrodkowo położonej przestrzeni zaodbytniczej. Ku górze przestrzeń przyodbytnicza podobnie jak przypęcherzowa przedłuża się w łącznotkankową przestrzeń zaotrzewnową tylnej ściany brzucha; ku dołowi sięga do dna miednicy. Do przodu przestrzeń przyodbyt­nicza oddzielona jest od przestrzeni przy pęcherzowej nasadą płyty naczyniowo-nerwowej. Przestrzeń odbytniczo-pęcherzowa oraz odbytniczo-pochwowa i pęcherzowo-maciczna (spatium rectovaginale et nesico-uterinum). Przestrzenie te położone są pośrodkowo między trzewami, między przewodem moczowo-płciowym a przewodem jelitowym, są one więc nieparzyste i od poprzednio opisanych oddzielone wypustkami płyty naczyniowo-nerwowej, jej wypustką pęcherzową oraz odbytniczą. Te pośrodkowe przestrzenie powstanie swoje zawdzięczają przegro­dzie moczowo-odbytniczej, oddzieleniu się więc zatoki moczowo-płciowej od odbytnicy; ich tkanka łączna pochodzi z mezenchymy przegrody steku. U mężczyzny mamy przestrzeń odbytniczo-pęcherzowa oraz jej prze­dłużenie, przestrzeń odbytniczo-sterczową. Przestrzeń ta leży między odbytnicą a pęcherzem oraz sterczem; od góry dostęp do niej prowadzi przez zagłębienie odbytniczo-pęcherzowe. U kobiety w związku z powstaniem przewodu płciowego występują dwie przestrzenie. Tylna, obszerna odpowiadająca przestrzeni odbytniczo-pęcherzowej mężczyzny położona jest między pochwą i odbytnicą, jest to więc przestrzeń odbytniczo-pochwowa, do której dostęp od góry prowadzi przez zagłębienie odbytniczo-maciczne. Przednia, wąska, dostępna z zagłębienia pęche­rzowo-macicznego, wnika między macicę (i pochwę) a pęcherz (i cewkę moczową) jako przestrzeń pęcherzowo-maciczna względnie cewkowo-pochwowa (spatium urethrovaginale). Po przecięciu otrzewnej wnikamy od góry do odpowiedniej przestrzeni; u kobiety możemy więc oddzielić pochwę od odbytnicy, u mężczyzny stercz od odbytnicy, dochodząc do samego dna miednicy. Również od dołu, od strony krocza po przecięciu środka ścięgnistego krocza możemy wniknąć do tych samych przestrzeni. Powyższe dane mają oczywiście znaczenie praktyczne. Sprawy zapalne w miednicy, które wychodzą czy to z macicy, czy z pochwy, z pęcherza, sterczu, czy odbytnicy prze­noszą się wpierw na tę część płyty naczyniowo-nerwowej, która dochodzi do odpo­wiednich narządów; szerzą się więc one w tkance łącznej przypęcherzowej , przypochwowej (parakolpium), przymacicznej czy przyodbytniczej (para-proctium) i od nich też otrzymują swe nazwy; mówimy o zapaleniu tkanki łącznej przy­pęcherzowej , czy zapaleniu przymacicza (parametritis) itd. Sprawy te przenikają stąd dalej do płyty naczyniowo-nerwowej, u kobiet do więzadła podsta­wowego, gdzie mogą wytwarzać się ropnie i ewentualnie przebijać się do jamy otrzewnej. Zachodzi również możliwość dalszego szerzenia się ich do przestrzeni zewnątrzotrzewno-wej jamy brzusznej, przedotrzewnowej i zaotrzewnowej. Sprawy zapalne mogą się też szerzyć i w odwrotnym kierunku, z przestrzeni zewnątrzotrzewnowej ściany brzucha do tkanki łącznej jamy miednicy. Również z dołu biodrowego (z okolicy kiszki ślepej czy okrężnicy esowatej) ropnie mogą zstępować w tkankę łączną miednicy. Zachodzi też możliwość przenikania w kierunku krocza, jak i odwrotnie — z krocza do tkanki łącz­nej jamy miednicy.