Reklama
magnez i potas
A A A

WODOBRZUSZE

Wodobrzusze jest nagromadzeniem surowiczego płynu w jamie otrzewnej. Trzeba go odróżnić od pewnych innych jednostek chorobowych, które powo­dują ogólne powiększenie brzucha, a wśród których najważniejszymi są: bębnica ; duża torbiel jajnika; ciąża ; zatrzymanie moczu; otyłość ; guz rzekomy ; duża torbiel brzuszna oraz rozstrzeń żo­łądka. Objawy fizyczne wskutek wodobrzusza można łącznie scharakteryzować jak następuje: Oglądanie. Zmiany wyglądu brzucha wskutek wodobrzusza zależą od obję­tości zawartego w jamie otrzewnej płynu i od ciśnienia wywieranego przez ten płyn. Jeśli ilość płynu jest umiarkowana, nie stwierdza się nic więcej poza niewielkim wypukleniem bocznych części brzucha i spłaszczeniem środ­kowej części w pozycji leżącej, niewłaściwe wystawanie najniższej części brzucha przy ułożeniu chorego na boku oraz wypełnienie dolnej części jamy brzusznej w pozycji stojącej. Jeśli ilość płynu jest dostatecznie duża, aby wytworzyć znaczne powiększenie, brzuch jest gładki, napięty, przedstawiając jednolite kuliste wypuklenie, które zagina się ku dołowi od nadbrzusza, wy­pełnia boczne części brzucha, powoduje zwisanie podbrzusza oraz wygładze­nie pępka lub jego wystawanie. Kształt brzucha — jeśli jest on tak rozciąg­nięty — podlega niewielkim zmianom zależnie od postawy (jeśli te zmiany w ogóle występują). Skóra brzucha jest błyszcząca, powierzchowne żyły mogą być rozszerzone, a krew przepływa w kierunku do góry, jeśli żyła głów­na dolna jest narażona na odpowiedni ucisk przez obecność samego wodobrzu-sza, albo wskutek zmian warunkujących je. Ruchy oddechowe ściany jamy brzusznej są zmniejszone lub nie występują, a uderzenie koniuszkowe — jeśli jest widoczne — jest przemieszczone ku górze i na zewnątrz. Obwisły brzuch, wypełniony wolnym płynem, wystaje ku przodowi, zwłaszcza w oko­licy linii środkowej, powodując nieproporcjonalnie wydłużone wypuklenie o szerokiej opadającej podstawie, której kształt zmienia się w sposób widocz­ny, jeśli chory zmienia pozycję ze stojącej na leżącą. Palpacja. Przy dużej ilości płynu występuje różnego stopnia napięcie po­włok brzusznych, a płyn daje wyraźną falę chełbotania, którą równie dobrze stwierdza się oglądaniem, jak palpacją. Balotowaniem w obecności dużych ilości wolnego płynu można wykryć powiększenie narządu łub obecność opo­rów nieuchwytnych na innej drodze. Opukiwanie. W umiarkowanej ilości płynu stwierdza się przytłumienie lub stłumienie odgłosu opukowego w najniżej położonych częściach brzucha, zmiany przesuwają się wraz ze zmianą postawy i przemieszczeniem płynu. W pozycji leżącej na grzbiecie stłumienie odgłosu opukowego dotyczy bocz­nych części brzucha, a na szczycie stwierdza się odgłos opukowy bębenkowy. W ułożeniu chorego na boku w okolicy bocznej, znajdującej się u góry, stwierdza się odgłos opukowy bębenkowy. W pozycji kolanowo-łokciowej nad obu częściami bocznymi brzucha stwierdza się odgłos opukowy bębenkowy, podczas gdy stłumienie dotyczy śródbrzusza. Jeśli płyn w wodobrzuszu jest zawarty w komorach (otorbiony), zmiany opukowe, zależne od zmian posta­wy, mogą nie występować. W przypadku wielkiego nagromadzenia płynu lub w wodobrzuszu z nieruchomością jelit wskutek skrócenia krezki nad całą jamą brzuszną można stwierdzić odgłos opukowy stłumiony. Cirrhosis hepatis (cirrhosis periportalis seu alcohólica; marskość wątroby wrotna, czyli alkoholowa). Cechy. Wodobrzusze rozwija się stopniowo, a brzuch ulega rozciągnięciu w miarę zbierania się płynu, dopóki nie osiągnie znacznych rozmiarów, zawierając niekiedy powyżej 15 lub 20 litrów płynu. Duży brzuch kontrastuje wyraźnie z ogólnym wychudnieniem. Występowanie w średnim wieku; niekiedy w wywiadzie alkoholizm; wątroba mała lub powiększona z powierzchnią guzowatą lub gład­ką; niestrawność; czasem wymioty krwawe; facies hepática; żółtaczka nie występuje lub jest niewielka; śledziona wyczuwalna (w 50% przypadków); widoczne żyły powierzchowne brzucha oraz obecność naczyniaków pajączko-watych; niekiedy niewielka gorączka; u mężczyzn bywa zespół Silvestrini-Oorda'y; późne objawy toksyczne; opracowanie laboratoryjne (zmniejszenie zawartości albumin i zwiększenie globulin w surowicy, dodatnie wyniki testu z bromosulfaleiną i kwasem hipurowym, wydłużony czas protrombiny) ¡ w wątpliwych przypadkach biopsja wątroby. Insufficientia circulatoria cardiaca chronica (przewlekła niewydolność krą­żenia pochodzenia sercowego). Cechy. Wodobrzusze nieomal zawsze jest po­przedzane obrzmieniem oraz obrzękami kończyn dolnych. Jest ono częścią uogólnionego tworzenia się obrzęku, a zwykle towarzyszy mu obrzęk ściany brzucha. Obserwuje się je zwłaszcza w okresie niewyrównania w zwężeniu lewego ujścia żylnego. Niekiedy bladość lub sinica; duszność wysiłkowa lub stała; tętno zwykle przyspieszone, słabo napięte lub niemiarowe; kaszel; małomocz; serce zwykle powiększone; tony serca przyciszone; mogą występować różne szmery i niemiarowości; czasem powiększenie wątroby lub tętnienie; badanie radiologiczne; badanie elektrokardiograficzne; wysokie ciśnienie żylne; wy­dłużony czas krążenia. Glomerulonephritis chronica (przewlekłe zapalenie kłębków nerkowych; morbus Brighti chronica). Cechy. Wodobrzusze może występować jako część uogólnionej puchliny wskutek połączenia przyczyn pochodzenia sercowego i nerkowego, lub wskutek wtórnego wciągnięcia w sprawę otrzewnej. Ból głowy, mdłości i wymioty; wzrost ciśnienia tętniczego z zaakcentowaniem" drugiego tonu nad tętnicą główną; zmniejszenie ilości oddawanego moczu; albuminuria, cylindruria, hematuria; retinitis albumi­nurica (oftalmoskopia); niedokrwistość; upośledzenie czynności nerek (test fenolosulfoftaleinowy); podwyższenie zawartości mocznika we krwi (badanie chemiczne krwi). Syndroma nephroticum [zespół nerczycowy; w glomerulonephritis chronica, p. wyżej; nephrosis łipoidea; amyloidosis renum; nephritis syphilitica; throm­bosis venae renalis; lupus erythematosus disseminatus; glomerulosclerosis intercapillaris (syndroma Kimmelstiel-Wilsoni); myeloma multiplex; nephritis e radiatione]. Cechy. Wodobrzusze niekiedy wyraźne występuje jako część uogólnionej puchliny. Niekiedy nagłe wystąpienie uogólnionych obrzęków, często poprzedzane przez zakażenie górnych dróg oddechowych, zwłaszcza u dzieci, lub podstępny początek ze stopniowo rozwijającym się obrzękiem; bladość, brak łaknienia i inne zaburzenia żołądkowo-jelitowe; małomocz o wysokim ciężarze właściwym i wyraźny białkomocz, liczne wałeczki szkliste, niekiedy ziarniste i czasem krwinki czerwone; bywa niewielka niedokrwistość, hipo-albuminemia ze wzrostem globulin całkowitych, ale z. niską zawartością gamma-globulin; wzrost zawartości wolnego i zestryfikowanego cholesterolu i fosfolipidów; samoistne remisje i zaostrzenia z ewentualnym powrotem do zdrowia (50°/o u dzieci) względnie z rozwojem przewlekłej niewydolności neiek. Peritonitis tuberculosa (gruźlicze zapalenie otrzewnej). Cechy. Wodobrzusze jest częste, ale płyn rzadko zbiera się w dużej ilości; niekiedy płyn jest krwo­toczny i często otorbiony między pętlami jelit i dlatego nie jest swobodnie ruchomy. Stąd powstaje częste połączenie odgłosu opukowego bębenkowego z umiejscowionym stłumieniem. Choroba ta jest najczęstszą przyczyną wodobrzusza u dzieci, u których wystąpienie wodobrzusza bez obrzęków kończyn dolnych winno natychmiast sugerować to schorzenie. Występowanie szczególnie u dzieci- zwykle podstępny po­czątek (niekiedy ostry); przewlekłość; osłabieni0; bladość; ból w jamie brzusz­nej; utrata wagi; gorączka zmienna, często niowielka; niezajęcie jelita gru­bego,- przesuwanie się stłumienia odgłosu opukowego na boki z bardzo roz­ciągniętym brzuchem; brzuch wzdęty lub ciasto waty z umiarkowanym roz­ciągnięciem, lub wuczywalne przy palpacji masy guzowate; bywa względna limfocytoza; szczepienie świnki morskiej aspirowanym płynem; czasem gruź­lica innych narządów. Peritonitis diffusa acuta (ostre rozlane zapalenie otrzewnej). Cechy. Wodo-brzusze zwykle występuje — z wyjątkiem niektórych ostrych przypadków z szybkim zejściem śmiertelnym. Choroba rozpoczyna się stopniowo. Przy opukiwaniu stwierdza się stłumienie odgłosu po bokach, a stłumienie może przesuwać się, jeżeli nie ma licznych zrostów. Chorobę trudno wykryć ze względu na rozciągnięcie brzucha, napięcie oraz ból. Niekiedy gromadzi się znaczna ilość płynu bez przesuwającego się stłumienia oraz bez chełbotania. Zwykle w wywiadzie lub w chwili badania objawy jakichś pierwotnych uszkodzeń zakaźnych (przedziurawienie wrzodu, wyrostka, pę­cherzyka żółciowego; zgorzel jelita, zakażenie w obrębie miednicy); nagłe wystąpienie wymiotów i wstrząsu, ból w jamie brzusznej; przyspieszone tętno, początkowo drutowate, później nitkowate; gorączka; wzdęcie brzucha; zapar­cie, rzadziej biegunka; chory w ułożeniu na plecach z podciągniętymi kola­nami; płytkie oddychanie o torze piersiowym; zapaść; małomocz; wyraźna leukocytoza; facies hippocratica. Peritonitis chronica (przewlekłe zapalenie otrzewnej). Cechy. Wodobrzusze jest zmienne i może być niewielkie lub znaczne, częściowo zależne od ilości zrostów. Może być otorbione i wtedy nie wykazuje ruchomości. Nad całą jamą brzuszną niekiedy stwierdza się stłumienie odgłosu opukowego, tak że tę postać wodobrzusza szczególnie łatwo pomylić z torbielą lub guzem jajnika. Niekiedy otrzewna zawiera płyn mleczowy. Uprzednio obecność zapalenia otrzewnej na tle gruźlicy lub ciała obcego bądź w wywiadzie: ponawiane nakłucia jamy brzusznej lub uraz ściany brzucha, rana kłuta, postrzał lub uraz operacyjny; przewlekłość; zwykle występowanie w średnim wieku; zmienny i okresowy ból w jamie brzusznej; niestrawność; zaparcie; niekiedy biegunka i wymioty; osłabienie i postępujące wychudnienie; zmienna gorączka i tętno; nieregularne i zmien­ne rozdęcie brzucha; zwiększony, ciastowaty opór brzucha z różnymi tworami i guzami. Peritonitis carcinomatosa (neoplasmatica; rakowate zapalenie otrzewnej). Cechy. Przewlekłe wodobrzusze może być pierwotnym i jedynym objawem nowotworu. Może ono być tak duże, że nie można wyczuć guzów, chyba że po nakłuciu. Płyn jest albo surowiczy, krwisty, albo mleczowy i może zawie­rać komórki śródbłonkowe. Występowanie po 40 roku życia; w wywiadzie lub obecnie objawy miejscowego nowotworu (w zakresie żołądka, jajników, trzustki, okrężnicy, prostnicy itd.); postępujące wychudnienie i wyniszczenie; powiększenie pachwinowych lub pępkowych węzłów chłonnych; powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych (szczególnie węzła Virchowa); nacieczenie oko­licy prostnicy. Obstructio venae portae (zamknięcie żyły wrotnej przez powiększone węzły chłonne). Cechy. Wodobrzusze występuje zwykle w wyniku zamknięcia głów­nego pnia żyły wrotnej przez przerzuty niektórych guzów jamy brzusznej do węzłów chłonnych wnęki wątroby, rzadziej przez węzły chłonne powiększone w związku z białaczką limfatyczną, gruźlicą lub chorobą Hodgkina. Obecność guza w jamie brzusznej; często narastająca żół­taczka; objawy przedmiotowe i podmiotowe odnoszące się do pierwotnie za­jętego narządu (wątroba, trzustka, żołądek, nerka, okrężnica, nadnercza); wy­niszczenie. Carcinoma hepatis (rak wątroby). Cechy. Wodobrzusze powodowane bez­pośrednio zarówno przez rzadką postać pierwotną, jak i częstą wtórną wy­stępuje rzadko. Jeśli pojawia się, jest prawdopodobnie następstwem współ­istniejącego uszkodzenia węzłów chłonnych wnęki wątroby lub nowotworo­wego zapalenia otrzewnej. Tumor seu cystis ovarii (guz lub torbiel jajnika). Cechy. Wodobrzusze jest częste. Szybki rozrost guza oraz wodobrzusze zawsze świadczy o złośli­wości. Pęknięcie dużej torbieli powoduje nagłe powstanie wodobrzusza lub nagłe powiększenie wodobrzusza. Po skręceniu szypuły torbieli również po­jawia się wodobrzusze. Obecność guza lub torbieli (gładka i o zachowanym kształ­cie jajnika); objawy uciskowe; zaburzenia miesiączkowania; badaniem dwu­ręcznym stwierdza się guz, wychodzący z miednicy, oraz wydłużenie pochwy. Anaemia splenica (niedokrwistość pochodzenia śledzionowego; splenomega-lia congestiva chronica; syndroma Banti). Cechy. Wodobrzusze może być obecne w późnym okresie w wyniku marskości wątroby lub zmian w zakresie żyły wrotnej (głównie zakrzepu). Podstępny początek; postępujący przebieg; powiększenie śledziony; obraz krwi (niedokrwistość normocytowa; może być mikrocytowa niedobarwliwa — jeśli pokrwotoczna — lub makrocytowa w ostrej chorobie wątroby, leukopenia, często trombocytopenia, normalny szpik kostny lub nie­wielka hiperplazja szpikowa); bladość; nawracające wymioty krwawe; póź­niej bywa powiększenie wątroby lub w końcu zanik wątroby i wodobrzusze. Lues hepatis (kiła wątroby). Cechy. We wrodzonej kile wątroby wodobrzu­sze jest zwykle skojarzone ze zmianami skóry, śluzówek i kości na tle kiły. Wodobrzusze u źle odżywionych i źle rozwiniętych osób w wieku 10—20 lat, skojarzone z powiększeniem wątroby i śledziony, jest niemal patognomonicz-ne dla kiły wątroby we wrodzonym luesie (późna wrodzona kiła wątroby). Wodobrzusze może również rozwijać się w nabytej kile w wyniku przewlek­łego zapalenia otrzewnej, powstającego wtórnie w stosunku do miejscowego zapalenia otrzewnej nad kilakiem. Wrodzona kiła wątroby; zmiany skóry, śluzówek i kości; niedokrwistość; z zasady hepatomegalia; splenomegalia (w 50°/o przypadków); często żółtaczka, która może być okresowa; bywa wrodzona żółtaczka hemo-lityczna; dodatnie odczyny serologiczne u matki i dziecka. Późna wrodzona kiła wątroby; zęby Hutchinsona; głuchota; keratitis interstitialis; infanti-lismus; hepato- et splenomegalia; często żółtaczka; często skrobiawica; do­datnie odczyny serologiczne. Nabyta kiła wątroby; w wywiadzie — zakaże­nie; niekiedy żółtaczka; objawy przedmiotowe kiły w zakresie innych narzą­dów; obecność wyczuwalnych oporów i tkliwość w okolicy wątroby; dodatnie odczyny serologiczne. Thrombosis venas porlae (zakrzep żyły wrotnej; pylephlebitis adhaesiva). Cechy. Wodobrzusze rozwija się nagle. Nagły początek; wymioty krwawe; stolce smołowate; obrzmienie śledziony. Myelosis leucaemica chronica (przewlekła białaczka szpikowa). Cechy. Wo­dobrzusze może być wybitnym objawem, przypuszczalnie wskutek obecności powiększonej śledziony lub wskutek zapalenia otrzewnej na tle białaczki. Pericarditis constrictiva chronica (przewlekłe zaciskające zapalenie osier­dzia; compressio cordis chronica; pseudocirrhosis hepatis pericardiaca; syn­droma Picki; niestosownie nazywane pericarditis adhaesiva). Cechy. Wodo­brzusze jest częstym, ale nie zawsze jednym z wybitniejszych objawów. Może ono być stałe lub od czasu do czasu wykazywać wahania co do ilości. Czasem w wywiadzie — zapalenie osierdzia; duszność wysiłkowa; zwykle „małe spokojne serce"; hepatomegalia; niekiedy płyn w opłucnej; wysokie ciśnienie żylne; badanie radiologiczne (niekiedy zwap­nienia wsierdzia, czasem nienormalny kształt serca, zmniejszone pulsacje, zmniejszenie ruchomości serca); badanie elektrokardiograficzne (bywa niski woltaż, niekiedy brak zmiany osi elektrycznej serca wraz ze zmianą pozycji ciała). Polyserositis (zapalenie wielu błon surowiczych; morbus Concato). Cechy. Wodobrzusze występuje jako objaw uogólnionego nagromadzenia płynu su­rowiczego w różnych przestrzeniach surowiczych. Obok wodobrzusza może pojawiać się płyn w worku osierdziowym, w opłucnej oraz w śródpiersiu. Występowanie u młodych osób; objawy podmiotowe i przedmiotowe zależą od nagromadzenia płynu. Mniej częste przyczyny. Nephritis acuta; aneurysma arteriae hepaticae; aneurysma partis ascendentis arcus aortae; sarcoma hepatis; lymphadenosis leucaemica chronica; morbus Hodgkini; anaemia perniciosa; anaemia aplás­tica; splenomegalia Aegyptiana; phtisis fibrosa; emphysema pulmonum; tumor mediastini; mediastinitis chronica; occlusio ductus thoracici; ruptura ductus thoracici; graviditas extrauterina rupta; typhus abdominalis; thrombosis venae cavae inferioris supra vena hepática; perihepatitis (cirrhosis capsularis); hemochromatosis; sarcoma retroperitoneale; Kala-azar; thrombosis venae he­paticae (syndroma Chiari); syndroma Meigsi (fibroma ovarii, ascites, hydro-thorax); amyloidosis; lower-nephron-nephrosis; peritonitis pneumococcica; peritonitis streptococcica; torbiel wodunkowa w jamie otrzewnej (zwykle wtórnie w stosunku do choroby bąblowcowej wątroby, przeważnie pierwot­nej); abscessus hepatis (z wciągnięciem w sprawę torebki wątroby, co pro­wadzi do ostrego ograniczonego zapalenia otrzewnej z następowym wysiękiem surowiczym w nieobecności zrostów); epicarditis constrictiva (syndroma Por­ten); cirrhosis hepatis biliaris; ostre niedożywienie z awitaminozą; filariaris; peritonitis periodica; hepatitis toxica (ac. phenylochinolinocarbonicum); atrophia hepatis acuta flava; hepatitis arsenicalis; hepatitis subacuta (necrosis subacuta hepatis); morbus Whipplei (lipodystrophia intestinalis).