A A A

WOJENNE ZAPALENIE NEREK

Mówiąc o różnych postaciach ostrego zapalenia kłębuszków nerkowych nie podobna pominąć tzw. wojennego zapalenia nerek, które niektórzy autorzy uważają za postać odrębną pod względem klinicznym i patogene-tycznym. Fishberg stwierdza, że etiologia wojennych czy „okopowych" zapaleń nerek (,,war nephritis", „trench nephritis") nie jest dostatecznie wy­jaśniona. Wiadomo, że zdarzają się one najczęściej wśród żołnierzy przebywających w okopach i że oziębienie, wilgoć oraz wyczerpanie odgrywają wybitną, choć może nie wyłączną rolę w ich powstawa­niu. Bardzo wiele danych przemawia za infekcyjną etiologią, chociaż nie wykazano dotychczas żadnego swoistego zarazka. Nie ma również bezpo­średnich dowodów na to, że powodem tej postaci zapalenia nerek jest jakiś wirus (jak sądzi Maclean), awitaminoza lub zatrucie gazami spalino­wymi, gromadzącymi się w okopach w związku z używaniem broni palnej. W każdym razie pod względem anatomicznym wojenne zapalenie nerek nie różni się od zwykłych rozlanych zapaleń kłębków nerkowych spotyka­nych w czasach pokojowych, jak stwierdziły badania Dunna, Mac Neego, Keitha i Thomsona, Herxheimera i in. (wg Fishberga). Yolhard również podkreśla duże znaczenie zimna i wilgoci w etiologii wojennego zapalenia nerek (Frontnephritis). Sądzi on jednak, że jest to ostre zapalenie kłębków nerkowych, które łatwo daje się wyleczyć, i że zakażenie paciorkowcami, najczęściej z migdałków, jest najważniejszym czynnikiem w powstawaniu tej choroby. Wynika to z wielu statystyk, które wykazują, że częstość zapalenia migdałków i poprzedzających zaka­żeń górnych dróg oddechowych dochodzi w tych przypadkach do 89,3%. Volhard przytacza następującą wypowiedź Goldscheidera z czasu pier­wszej wojny światowej na temat wojennych zapaleń nerek: „Chodzi tu zapewne o zakażenia, które łatwiej występują w wyniku działania zimna, wilgoci i niesprzyjających warunków życiowych. Nie zostało wyjaśnione natomiast, czy przyczyną jest tu odrębny zarazek, czy też paciorkowce żyjące w migdałkach i stamtąd dostające się do krwi. W każdym razie u wszystkich prawie tych chorych stwierdza się zmienione zapalnie mi-gdałki". Autorzy radzieccy Wowsi, Gukasjan, Tariejew i in. twierdzą, że „wo­jenne" lub „okopowe" zapalenie nerek nie stanowi choroby sui generis, ale jest ostrym zapaleniem nerek, które w warunkach wojny nabiera pew­nych cech odrębnych, zależnych od zmienionej odczynowości ustroju, a często także od późnego rozpoznania i leczenia. Wbrew opinii Volharda uważa Wowsi przebieg tego zapalenia nerek za szczególnie ciężki, długo­trwały, chorobę za trudną do leczenia, ze stosunkowo częstą skłonnością do przewlekania się (cyt. za Frankfurtem). Ostatnio Pilgerstorfer w obszernej monografii, opartej na doświadczeniu z II wojny światowej poddaje dokładnej analizie całe zagadnienie stosun­ku wojennego zapalenia nerek do ostrego rozlanego zapalenia kłębków nerkowych, spotykanego w czasie pokoju, a to z punktu widzenia etiopa-togenezy zmian patologicznych oraz przebiegu klinicznego. Otóż pod względem obrazu histologicznego nie stwierdza się tu różnic. Kliniczne różnice są jednak wyraźne, a wielu autorów, jak Lichwitz, Munk, Maclean, przyjmuje istnienie w tym schorzeniu odrębnego zarazka. Na ogół uderza w obrazie Frontnephritis — w porównaniu z zapaleniem kłębków spoty­kanym w czasach pokojowych — częsty brak w wywiadzie ostrego zapa­lenia migdałków, anginy, bardzo znaczne i wcześnie występujące obrzęki oraz względnie łagodny przebieg. Zmiany histologiczne w kłębkach ner­kowych sprowadzają się zwykle do typu wewnątrz- lub zewnątrztorebko-wych (intra- lub extrakapillare Form) obok wyraźnych objawów zwyrod­nienia komórek kanalikowych. Randerath opisał przypadek Frontne­phritis, w którym nie było żadnych zmian w moczu, a były rozległe obrzę­ki i nastąpiło zejście śmiertelne wśród objawów mocznicy drgawkowej. Pilgerstorfer, a także Arnold uważają za Volhardem tę postać za uogól­nione schorzenie układu naczyniowego, pokrewne surowiczemu zapaleniu Eppingera, w którym dominuje objaw wzmożonej przepuszczalności na­czyń krwionośnych. Kylin, Siebeck, Nonnenbruch, Munk sądzą również, że objawy nerkowe stanowią tu tylko miejscowy wyraz ogólnoustrojo­wych zmian naczyniowych. Nie wolno zapominać, że w czasie wojny wy­stępują również przypadki zwykłych poinfekcyjnych zapaleń kłębków nerkowych. Tak na przykład wśród 1355 przypadków opracowanych do­kładnie przez Pilgerstorjera 587 można było zaliczyć do Frontnephritis, 123 — do zwykłych ostrych rozlanych zapaleń kłębków nerkowych, a 235 przypadków było spornych. Wszyscy autorzy zgodnie podkreślają dużą rolę zimna w powstawaniu wojennego zapalenia nerek. Niejednokrotnie stwierdzano, że po jednora­zowym znaczniejszym oziębieniu już następnego dnia, a czasami po kilku nawet godzinach występowały objawy chorobowe — obrzęk i białkomocz. Jednak sam tylko uraz termiczny nie wystarcza zdaniem Pilgerstorfera do wytłumaczenia etiologii wojennego zapalenia nerek. Jeżeli bowiem istotnie nie jest ono poprzedzone ostrą infekcją, jak to bywa przeważnie w zwykłym zapaleniu kłębków (zapalenie migdałków, szkarlatyna), to jednak u tych chorych stwierdza się kilkakrotnie większą częstość wystę­powania ognisk zakaźnych w migdałkach, zębach, zatokach obocznych nosa itd. niż w grupie kontrolnej osób zdrowych lub w zwykłym zapaleniu kłębków nerek. W tych dwu ostatnich grupach odsetek ognisk zakażenia okazał się mniej więcej taki sam. Poza tym w ogniskach tych z reguły stwierdzano obecność paciorkowców hemolizujących. Ostatecznie nasuwa się wniosek, że w powstawaniu wojennego zapalenia nerek musi współdziałać wiele czynników, z których najważniejsze to pa­ciorkowcowe zakażenia ogniskowe, dalej wpływ ciężkich warunków życia na froncie, awitaminoza B i C, przebyte zakażenia wirusowe. Wszystkie te czynniki zmniejszają odporność ustroju w stosunku do zjadliwych za­razków w ogniskach zakażenia bakteriami z grupy paciorkowców. Pod wpływem dodatkowego urazu termicznego, jakim jest oziębienie, powstają warunki umożliwiające przedostawanie się zarazków do krwiobiegu i wy­woływanie ogólnoustrojowego odczynu, którego głównym wyrazem jest wzmożona przepuszczalność naczyń krwionośnych. W każdym razie muszą tu wchodzić w grę mechanizmy etiopatogenetyczne odmienne od proce­sów natury alergicznej, jakimi tłumaczymy powstawanie ostrego rozla­nego zapalenia kłębków. Wynika to choćby z tego, że w omawianym wojennym zapaleniu nerek nie spostrzega się na ogół kilku do kilkunasto-dniowego okresu, jaki zwykle dzieli tę postać zapalenia od poprzedzają­cego ostrego zakażenia. Zresztą, jak to już było powiedziane, w wojennym zapaleniu nerek nie stwierdza się często w ogóle poprzedzającego zaka­żenia. Jest jednak prawdopodobne, że w ustroju uczulonym na pacior­kowce dodatkowy uraz termiczny (oziębienie) powoduje rozwój choroby, tak jak w zwykłym zapaleniu kłębków nerkowych zakażenie górnych dróg oddechowych wywołuje bezpośrednio zaostrzenia sprawy nerkowej (Pil-gerstorfer). Małkowa (wg Frankfurta) podaje dwa typy klinicznego przebiegu wo­jennego zapalenia nerek. W pierwszym choroba rozpoczyna się ostro, burzliwie ze znacznymi, szybko powstającymi obrzękami, przesiękami do jam surowiczych, wysokim ciśnieniem krwi, obfitym białkomoczem i krwiomoczem przy prawidłowym lub wysokim ciężarze gatunkowym moczu. Często występuje ostra niedomoga krążenia już w początkowych okresach choroby. Drugi typ charakteryzuje powolne narastanie objawów, zmienne zacho­wanie się obrzęków i duża skłonność do przechodzenia w stan przewlekły. Pilgerstorfer odróżnia właściwe wojenne zapalenie nerek, występujące bądź w postaci pełnoobjawowej (znaczne obrzęki, nadciśnienie i białko­mocz), bądź z niektórymi tylko objawami (z przewagą nadciśnienia i biał­komoczu lub z przewagą obrzęków), od „choroby obrzękowej", w której mogą być obrzęki i nadciśnienie bez równoczesnych zmian w moczu (cyt. wyżej przypadek Randenratha). Ten ostatni zespół chorobowy można by łatwd uważać za obrzęk głodowy, gdyby nie decydująca rola oziębienia w jej powstawaniu (Kdltehydrops Arnolda). W obrazie klinicznym wojennego zapalenia nerek na pierwszy plan wy­suwają się zwykle znaczne obrzęki twarzy, tułowia i kończyn dolnych, skąpomocz, nieraz mocz mętny, o zabarwieniu czerwonawym, bóle w oko­licy lędźwiowej, osłabienie, często podniesiona ciepłota ciała. Choroba rozpoczyna się dość nagle, czasami po jednorazowym przeziębieniu i prze­moczeniu, zazwyczaj bez poprzedzającego zakażenia ogólnego (błonica, dur) lub miejscowego (angina, zapalenia ucha). Obrzęki mogą dotyczyć nie tylko tkanki podskórnej, ale i jam surowiczych (hydrothorax, hydro-pericardium); tętno jest często zwolnione (50—60), poszerzenie stłumienia serca, wątroba powiększona. Przyspieszenie tętna może świadczyć o roz­poczynającej się niedomodze krążenia. Tony serca są przygłuszone, cza­sami zjawia się skurczowy szmer na koniuszku, II ton nad tętnicą głów­ną bywa wzmożony. Bardzo często można stwierdzić ropne migdałki, przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego lub zatok, ogniska przy-wierzchołkowe zębów itd. Obrzęki mogą być ograniczone, np. tylko na twarzy i powiekach, lub uogólnione. Mogą one ustąpić w ciągu krótkiego czasu po położeniu cho­rego do łóżka i trzymaniu go na diecie bezsolnej, niekiedy zaś utrzymują się w ciągu wielu miesięcy, szczególnie jeżeli choroba przejdzie w stan podostry ew. przewlekły. Bardzo częstym objawem jest nadciśnienie (wg niektórych autorów w 90 do 100% przyp.). Często również stwierdza się zmiany elektrokar­diograficzne — zwłaszcza obniżenie zespołów QRS i załamka T; zmiany te ustępują zresztą po wyzdrowieniu. Na początku choroby w moczu zja­wia się zwykle duży białkomocz oraz wyraźny krwiomocz, chociaż zda­rzają się przypadki z nieznacznymi tylko zmianami w moczu. Zmiany we krwi sprowadzają się do mniej lub więcej zaznaczonej niedokrwistości i niewielkiej, nie przekraczającej zwykle 9 000 leukocytozy z względną limfocytozą. Opadanie krwinek czerwonych jest zwykle przyspieszone. W przebiegu wojennego zapalenia nerek, podobnie zresztą jak i w zwy­kłym ostrym zapaleniu kłębków mogą wystąpić objawy „mocznicy drgaw­kowej" (Pseudouraemie, nephrogene Eklampsie Bechera), niedomogi serca i nerek. Drgawkowa mocznica powstaje wskutek wzmożonego ciśnienia we-wnątrzczaszkowego, obrzęku tkanki mózgowej i zwiększonej ilości płynu mózgowo-rdzeniowego. Występują silne bóle głowy, wzmożenie odruchów ścięgnistych — czasami odruch Babińskiego, rozszerzenie źrenic, stan odu­rzenia, albo nawet całkowita utrata przytomności, zwolnienie tętna, wzrost ciśnienia krwi, czasem przemijająca utrata wzroku, wreszcie na­pady kloniczno-tonicznych drgawek w całym ciele z następową amnezją. Natomiast nie stwierdza się zapachu mocznika z ust ani wybitniejszej azocicy. Niedomoga serca może wystąpić wskutek nagłego zwiększenia ilości krwi krążącej w razie zatrzymywania wody w naczyniach krwionośnych z rozwodnieniem krwi, ale bez większych obrzęków („hydraemische Ple-tora" Volharda), lub w okresie szybkiego uruchamiania obrzęków. Towa­rzyszy temu zawsze wzrost ciśnienia tętniczego i wybitne zwiększenie pracy serca, zwłaszcza lewej komory. Wówczas tętno przyspiesza się, występuje duszność i rzężenia zastoinowe w płucach, a nawet może roz­winąć się obrzęk płuc. Znaczny obrzęk nerek, a zwłaszcza tkanki śród­miąższowej, towarzyszący zwykle wczesnym okresom ostrych zapaleń nerek — zarówno wojennych, jak i zwykłych, kłębkowych, np. popłoni-czych — może prowadzić do bezmoczu (wskutek ucisku obrzękłej tkanki na naczynia kłębków) i ustania przesączania kłębkowego. Prowadzi to do zatrzymania we krwi ciał azotowych i elektrolitów, zwłaszcza potasu, i do ostrej mocznicy „prawdziwej" z zejściem śmiertelnym, jeżeli nie uda się przywrócić diurezy. Czasami występuje ostry obrzęk głośni, wymagający natychmiastowej tracheotomii. Reasumując można stwierdzić, że chociaż pod względem patogenezy i etiologii można by uważać wojenne zapalenie nerek za sprawę odmienną od zwykłego zapalenia kłębków nerkowych, to jednak zmiany anatomicz­ne, przebieg kliniczny i powikłania, a także dalszy rozwój tych dwu cho­rób nie wykazują właściwie żadnych istotnych różnic. Jedynie w zwykłym zapaleniu częściej stwierdzamy w wywiadzie poprzedzające ostre zakaże­nie, obrzęki na ogół mniej zaznaczone, przesięki do jam surowiczych rzadsze i na ogół mniejszy białkomocz; natomiast częściej występuje i dłu­żej trwa nadciśnienie. Również częściej spostrzega się przejście w prze­wlekłą naczyniową postać (wtórną marskość) aniżeli w wojennym zapa­leniu nerek. Z omówionej etiopatogenezy i objawów klinicznych w obu tych choro­bach wynika, że w zapobieganiu im zasadnicze znaczenie może mieć ochro­na ustroju przed oziębianiem, wilgocią i wszelkimi czynnikami zmniej­szającymi odporność, jak przeciążenie fizyczne, niedożywianie, niedobór witamin, zapobieganie ostrym zakażeniom górnych dróg oddechowych przez wczesne usuwanie ognisk bakteryjnych, zwłaszcza w migdałkach, w zębach i zatokach bocznych nosa, unikanie nadmiaru soli w pożywieniu.